Пневмония с плевритом мкб 10
Плеврит – воспаление листков плевры. Если заболевание сопровождается выпадением на поверхности плевры фибрина, оно называется сухой плеврит (код в МКБ № J94 – другие поражения плевры). Для экссудативного плеврита характерно образование плеврального выпота. Если плевральный выпот не классифицируется в других рубриках, плеврит имеет код по МКБ № J90. Диагностику плеврита в Юсуповской больнице проводят с помощью современной рентгенологической аппаратуры с высокими разрешающими способностями.
Для лечения плеврита пульмонологи назначают пациентам эффективные лекарственные препараты, зарегистрированные в РФ. Они не обладают выраженными побочными эффектами. Схему ведения пациентов с тяжёлыми плевритами вырабатывают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории.
Причины плеврита
Плеврит возникает под воздействием инфекционных и неинфекционных факторов. Инфекционные плевриты вызывают следующие микроорганизмы:
- Возбудители бактериальной инфекции (пневмококки, стрептококки, стафилококки);
- Грибки;
- Простейшие;
- Микобактерии туберкулёза;
- Паразиты.
Неинфекционные плевриты являются осложнением или проявлением злокачественных опухолей лёгких и плевры, системных болезней (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, васкулитов), развиваются после оперативных вмешательств на органах грудной полости, травм грудной клетки, инфаркта миокарда. Плеврит выявляют у пациентов, страдающих острым панкреатитом, хронической почечной недостаточностью.
Симптомы плеврита у взрослых
Ведущим признаком сухого плеврита является боль в поражённой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании. При осмотре пациента врачи выявляют отставание в дыхании одной половины грудной клетки. Во время аускультации выслушивается шум рения плевры. Он напоминает звук, который возникает при ходьбе по снегу в морозную погоду. Шум трения плевры может быть слышен на расстоянии. Рентгенологические признаки сухого плеврита специфичны:
- Высокое стояние купола диафрагмы со стороны поражение и его отставание при глубоком вдохе;
- Незначительное помутнение участка лёгкого, который прилегает к плевре;
- Ограничение подвижности нижнего легочного края.
Наиболее распространённый симптом экссудативного плеврита – одышка. Её тяжесть зависит от объёма плеврального выпота, скорости накопления жидкости и от того, возник ли он на фоне заболевания лёгких. Боль, вызванная плевритом, обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры.
При физикальном обследовании врачи обнаруживают следующие признаки экссудативного плеврита:
- Ограничение дыхательных движений грудной клетки;
- «Каменную» тупость при перкуссии (выстукивании);
- Приглушение дыхания при аускультации (выслушивании фонендоскопом);
- Зону бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.
Диагноз подтверждают при рентгенографии органов грудной клетки. Для того чтобы увидеть жидкость на обычном прямом рентгеновском снимке, её должно накопиться в плевральной полости не менее 300 мл жидкости, чтобы ее можно было обнаружить на обычном прямом снимке. При положении пациента «лёжа на спине» жидкость движется по плевральному пространству, понижает прозрачность легочного поля на стороне поражения.
Рентгенологи проводят дифференциальную диагностику небольших выпотов с утолщением плевры. С этой целью выполняют рентгенограмму в положении лёжа. Уточняют диагноз с помощью ультразвукового исследования или рентгеновской компьютерной томографии. Оба последних диагностических метода используют для того чтобы отличить плевральную жидкость от злокачественного новообразования, плевральных бляшек, которые обычно возникают при абсцессе лёгких. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, наметить оптимальное место для выполнения плевральной пункции и биопсии.
Плевральную пункцию с аспирацией жидкости и биопсию в Юсуповской больнице выполняют всем пациентам с экссудативным плевритом. Это позволяет получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры. Бактериологическое исследование плевральной жидкости проводят с помощью бактериоскопии мазка осадка экссудата, посева патологического материала на специальные среды, биологического метода.
Пульмонологи назначают и другие исследования, которые помогают в установлении диагноза:
- Повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления заболевания лёгких, лежащего в основе выпота;
- Компьютерную томографию лёгких;
- Изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии);
- Внутрикожные пробы с туберкулином;
- Серологические исследования на ревматоидные факторы.
Если с помощью этих методик не удаётся выявить причину экссудативного плеврита, проводят торакоскопию с помощью видеотехники. Она позволяет осмотреть плевру, выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию.
Парапневмонический плеврит
Причиной парапневмонического плеврита является бактериальное воспаление лёгких, бронхоэктазы, абсцесс лёгкого. В плевральном выпоте определяют золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, пневмококк. Парапневмонический плеврит начинается остро, с подъёма температуры до высоких цифр. Выражен интоксикационный синдром.
Пациентов беспокоит кашель с выделением мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, одышка. Правосторонний плеврит проявляется изменениями в правой половине грудной клетке, при левостороннем поражении плевры признаки заболевания локализуются слева. При рентгенологическом исследовании определяется наличие выпота в плевральной полости, чаще справа. В крови содержится большое количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов увеличена до 50 мм/ч. В экссудате содержатся полиморфноядерные лейкоциты.
Туберкулёзный плеврит
Туберкулёзный плеврит чаще диагностируют у молодых пациентов, которые контактировали с больным туберкулёзом. Заболевание начинается остро. Пациентов беспокоит непродуктивный кашель, плевральные боли, повышенная утомляемость. Температура при туберкулёзном плеврите повышается до субфебрильных цифр. У пациентов снижается масса тела. Развивается односторонний выпот небольшого или среднего объёма. У многих пациентов жидкость в плевральной полости самостоятельно рассасывается, но затем появляется вновь. В лёгких могут определяться туберкулёзные инфильтраты. Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически, имеет код в МКБ 10 № A15.6.
Для диагностики туберкулёза проводят кожную туберкулиновую пробу, выполняют исследование плевральной жидкости, полученной во время диагностической пункции. В экссудате содержится 5г/л белка, более половины лейкоцитов – лимфоциты. При бактериоскопии бактерию Коха выявляют не более, чем в 10% случаев. Диагноз подтверждают с помощью биопсии плевры.
Плеврит при злокачественных новообразованиях лёгких
Наиболее частой причиной возникновения злокачественного плеврального выпота у курильщиков является опухоль лёгкого. Причиной экссудативного плеврита может быть лимфома. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раке молочной железы, яичников, желудочно-кишечного тракта. В 7% случаев первичная опухоль, по причине которой развился плеврит, остаётся неизвестной.
Течение опухолевых плевритов может быть быстрым, прогрессирующим и замедленным. При прогрессирующем течении опухолевого плеврита пульмонологи уже при первой пункции выявляют геморрагический экссудат. Иногда плевральная жидкость вначале бывает серозной, впоследствии приобретает кровянистый оттенок. При торпидном течении ракового плеврита плевральная жидкость серозная, быстро накапливается после аспирации. При обследовании пациентов врачи выявляют зрелую форму рака, которая осложнена сегментарным или долевым ателектазом. Он обусловливает выпот жидкости из тканей в плевральную полость.
Различают следующие проявления опухолевого плеврита:
- Ателектаз;
- Буллезная эмфизема;
- Самопроизвольный пневмоторакс.
Клинически это проявляется дыхательной недостаточностью. В начале плевральной экссудации пациента может беспокоить боль в боку, появиться ограничение дыхательной подвижности поражённой стороны грудной клетки. Иногда возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы и кашель с незначительным количеством мокроты. Температура при опухолевом плеврите повышается периодически. У пациентов снижается аппетит, они худеют. В дальнейшем развивается асцит или периферические отёки.
По мере накопления выпота боль в боку исчезает, пациенты ощущают тяжесть в боку, нарастает одышка, появляется умеренный цианоз (синюшный цвет губ и ногтей). Возникает некоторое выбухание пораженной стороны, межрёберные промежутки сглаживаются. При перкуссии над экссудатом слышен тупой звук; голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание не проводится или значительно ослаблено. Выше тупости определяются следующие изменения:
- Тимпанический оттенок перкуторного звука;
- Бронхиальный оттенок дыхания;
- Мелкопузырчатые хрипы.
На рентгенограмме можно увидеть характерный контур верхней границы выпота. При большом выпоте происходит смещение средостения в здоровую сторону и значительные нарушения функции внешнего дыхания: уменьшение глубины, увеличение частоты дыхания. Снижается ударный и минутный объём сердца, развивается компенсаторная тахикардия увеличение частоты сердечных сокращений, снижается артериальное давление.
Лечение плеврита
Для снятия болевого синдрома при сухом плеврите пациентам назначают анальгетики, горчичники, банки. Кашель купируют с помощью противокашлевых препаратов (кодеина, дионина, декстрометорфана). Симптоматическое облегчение одышки при экссудативном плеврите достигается с помощью торакоцентеза и дренирования плевральной полости с выпотом. Дренаж неинфицированных выпотов поначалу ограничивают одним литром из-за риска возникновения реактивного отёка расправляющегося легкого.
Кардиологи назначают лечение сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, если они являются причиной экссудативного плеврита. После проведенной терапии количество жидкости в плевральной полости уменьшается. Экссудативный плеврит развивается у 40% больных с бактериальными пневмониями. В таких случаях проводят плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и назначают антибактериальную терапию.
Для антибактериальной терапии парапневмонических плевритов, вызванных стафилококком, пациентам назначают защищённые аминопенициллины, цефалоспорины первого и второго поколений. Если заболевание вызвано грамотрицательной флорой, назначают цефалоспорины четвёртого поколения аминогликозиды. Пациентам, у которых в плевральной жидкости выявлена синегнойная палочка, назначают цефалоспорин третьего поколения цефтазидим в сочетании с аминогликозидом тобрамицином и антипсевдомонадные пенициллины (карбенициллин). На большинство неклостридиальных анаэробов воздействуют полусинтетические пенициллины и метронидазол. У тяжёлых пациентов с невыясненной причиной воспалительного процесса терапию начинают с карбапенемов (тиенама). Антибиотики вводят внутривенно и в плевральную полость. Пациентам проводят плевральные пункции, эвакуируют максимальное количество транссудата.
Лечение туберкулёзного плеврита проводят в туберкулёзном диспансере. Пациенты в течение девяти месяцев получают 3 противотуберкулёзных препарата: изониазид, ПАСК, этамбутол или рифампицин. Для быстрого рассасывания плеврального выпота в комплексную терапию включают глюкокортикоиды. При массивных выпотах делают торакоцентез. Изоляции подлежат пациенты, у которых в мокроте выявлены микобактерии туберкулёза.
У большинства пациентов с опухолевыми плевритами радикальное лечение невозможно. Пульмонологи проводят паллиативную терапию разгрузочными плевральными пункциями. В плевральную полость вводят склерозирующие вещества (тальк). Выполняют плевродез – искусственно созданный с помощью химического воздействия плеврит, целью развития которого является облитерация плевральной полости для предотвращения рецидивов возникновения злокачественного плеврального выпота. С этой целью используют 5% раствор йода, тетрациклин, доксициклин. Онкологи проводят комбинированную противоопухолевую терапию.
Плеврит – тяжёлое заболевание. Успешное излечение возможно только при своевременной установке точного диагноза, определении причины воспаления листков плевры. При наличии признаков плеврита звоните по телефону Юсуповской больницы. Специалисты контакт центра запишут вас на консультацию к пульмонологу в удобное вам время.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Ревматология. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг..
- Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. – М.: Медицина, 2011. – 256 c.
- Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. – М.: Практическая медицина, 2015. – 304 c.
Наши специалисты
Заместитель генерального директора по медицинской части, терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н.
Врач-ревматолог, к.м.н.
Врач-ревматолог
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Плеврит – воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).
Плевральный синдром – симптомокомплекс, развивающийся при раздражении плевры различными патологическими процессами. Основной очаг может находиться в легком с переходом на плевру, в самой плевральной полости, в грудной стенке с переходом на плевру. Они могут протекать без сдавления легкого или с развитием синдрома компрессии лёгкого. При компрессии легкого дополнительно формируются гипоксический и дыхательной недостаточности синдромы.
Плевральный синдром может быть расценен как проявление какого-то патологического процесса или осложнение какого-то заболевания. Например, при гемопневмотораксе – как проявление повреждения легкого и как осложнение травмы груди; при пневмотораксе – как проявление нарушения герметизма легкого и как осложнение буллезной болезни легкого.
Плевра, будучи связанной с малым кругом кровообращения и лимфатической системой, имеет большое функциональное значение по регуляции кровотока в малом круге. Она богато иннервирована, поэтому дает болевой синдром с проекцией на грудную стенку (само легкое, даже при тяжелых воспалениях, не формирует болевой реакции). Висцеральный листок, покрывающий легкое, и париетальный лис-4: ток, покрывающий грудную стенку, формируют плевральную полость. Функциональное значение листков различное: висцеральный листок экссудирует плевральную жидкость, играющую роль промывных вод и смазки для легкого, а париетальный листок ее резорбирует. Между экссудацией и резорбцией в норме поддерживается баланс, при дисфункции одного из листков развивается дисбаланс, который приводит к накоплению жидкости.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Плевральный синдром и плеврит
Плеврит – воспаление плевральной полости – не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение другой патологии: легких, сердца, средостения; реже – грудной стенки и поддиафрагмального пространства, еще реже формируется при мезоэпителиоме плевры.
Как проявляется плеврит?
Клиническая картина складывается: из утяжеления течения основного заболевания и развития синдрома компрессии легкого, при нагноениях дополнительно формируется синдром интоксикации. При скоплении серозного или геморрагического экссудата до 200 мл клинических проявлений почти нет. При обычной рентгенографии грудной клетки стоя такой выпот не выявляется, но при использовании феномена Лейка (при рентгенологическом исследовании больного на трохоскопе переводят из положения стоя в лежачее: отмечается равномерное снижение прозрачности легочного поля). При скоплении; экссудата до 500 мл местные изменения выражены мало: чувство тяжести, умеренная боль при глубоком дыхании и кашле; перкуторно – притупление звука; аускультативно – ослабление дыхания. На рентгенограммах выявляется гомогенное, интенсивное затемнение соответственно скоплению жидкости (при рентгеноскопии рентгенолог может наметить оптимальную точку для пункции).
Только скопление больших объемов экссудата дает развитие, синдрома компрессии легкого: одышку, синюшность лица и верхней половины туловища, акроцианоз, тахикардию и другую явную симптоматику скопления экссудата. На рентгенограммах выявляется гомогенное интенсивное затемнение, если компрессия напряженная (воздухом или экссудатом), выявляется смещение средостения в сторону, противоположную затемнению. Формируется сердечная и дыхательная недостаточность.
По клинике выделяют 3 ведущих синдрома плевритов:
- Сухой плеврит, который морфологически характеризуется утолщением листков плевры и выпадением на стенки фибрина (затем на этом месте формируются соединительнотканные тяжи, пленки, бугорки или плевральные листки спаиваются между собой – плевродез).
Больной жалуется на острую боль в грудной клетке, чаще в базальных отделах, усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании. При осмотре положение вынужденное, на больном боку, щадят грудную клетку при движениях, стоя наклонены в сторону плеврита (симптом Шепелъмана). Дыхание поверхностное, учащенное до 24 в минуту, без одышки. Температура субфебрильная. Пальпация грудной клетки болезненная, отмечается крепитация.
Пальпаторно отмечается болезненность трапециевидных мышц (симптом Штернберга), межреберных мышщ (симптом Поттенджера). При апикальном расположении возможно развитие симптома Бернара-Горнера (энофтальм, псевдоптоз, миоз). Изменения перкуторного звука не отмечается. Аускультативно выявляется шум трения плевры, который может быть слышен на расстоянии (симптом Щукарева). Продолжительность процесса 2-3 недели, более раннее стихание болей свидетельствует о накоплении жидкости.
- Выпотной (экссудативный, реактивный) плеврит формируется преимущественно при легочной, гипертензии, которая может быть вызвана сердечной недостаточностью (кардиогенный выпот), патологией в легком или плевре (ушиб легкого, мезоэпителиома, воспалительный процесс в легком) – пневмонический выпот, патологическим процессом в грудной стенке, поддиафрагмальном пространстве, средостении. Развивается такой плеврит быстро и течет остро.
Клиника характерна. Боли в груди незначительные, беспокоит чувство тяжести, усиливающееся при кашле, глубоком дыхании. Частота дыханий 24-28, в минуту с одышкой набуханием вен шеи. Положение вынужденное, на больном боку, чтобы уменьшить давление на средостение. Цвет лица багровый, цианоз губ, языка, акроцианоз – усиливаются во время кашля. Поражённая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, увеличена в объеме, иногда отмечается смещение мечевидного отростка в сторону, противоположную выпоту (симптом Питреса). Кожа в нижней половине грудной клетки, в сравнении с противоположной стороной, отечна, кожная складка толще (симптом Винтриха). После нескольких глубоких дыханий появляется подергивание верхней части прямой мышцы живота (симптом Шмидта).
Во время кашля над выпотом выбухают межреберные промежутки и слышен шум плеска (симптом Гиппократа).
При надавливании в этих местах на межреберные промежутки появляется ощущение движения жидкости и боль (симптом Кулекампфа). Перкуторно над жидкостью тупой звук, но над зоной перкуторной тупости выявляется чрезмерно явный тимпанит (симптом Шкоды); при изменении положения меняется тональность тупого звука (симптом Бирмера). Голосовое дрожание и бронхофония усилены (симптом Бачелли). Аускультативно отмечается ослабление дыхания, может быть слышен шум плеска, особенно при покашливании. При больших скоплениях экссудата может проводиться трахеальное дыхание. Хрипы слышны только при патологии легких.
Подтверждают наличие выпота рентгенографией или рентгеноскопией – выявляется гомогенное, интенсивное затемнение. При свободном выпоте оно имеет горизонтальную границу (при гидротораксе и серозном экссудате может быть и по линии Демуазо) с локализацией в синусах чаще косто-диафрагмальном. При отграниченном выпоте положение и форма затемнения различные. В сомнительных случаях можно произвести ультразвуковое исследование для подтверждения наличия именно свободной жидкости. Для определения характера выпота и проведения цитологического исследования проводят пункцию плевральной полости (помните, что осумкованные экссудаты может пунктировать только торакальный хирург и то под рентгенконтролем).
- Выпотной гнойный плеврит. Причин его формирования много, чаще является следствием прорыва гноя из легкого, поддиафрагмального и медиастинального пространств, гнойников рудной стенки, несостоятельности культи бронха после операций на легком и др. Этот плеврит имеет такие же местные проявления, как и реактивный плеврит, но сопровождается развитием синдрома интоксикации с быстрым и тяжелым течением. При пункции плевральной полости получают явный гной или мутный экссудат с высоким нейтрофилезом, содержанием белка и удельным весом (транссудат).
Какие виды имеет плеврит?
- По этиологии плеврит разделяют на инфекционный и реактивный. Инфекционный плеврит, в зависимости от микрофлоры, делят на неспецифический плеврит, вызываемый гноеродной и гнилостной микрофлорой; и специфический плеврит, вызываемый туберкулезом, паразитарной, грибковой микрофлорой.
- Реактивный плеврит чаще развивается при легочной гипертензии, опухолях плевры и легких, поддиафрагмальных абсцессах и др. При них может присоединиться и инфекция.
- По характеру тканевых изменений различают сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный) плеврит.
- По клиническому течению плеврит может быть острый, подострый и хронический.
- Выпотной плеврит, по характеру выпота, подразделяют на: серозный, серозно-фибринрзный, серозно-геморрагический (гемоплеврит), геморрагический, гнойный, гнилостный плеврит.
- По распространенности выпотный плеврит бывает отграниченный (осумкованный), диффузный и разлитый.
- По локализации осумкованный плеврит подразделяют на апикальные, пристеночные, междолевые, костодиафрагмальные, медиастинальные.
- Гнойный плеврит по продолжительности течения определяют: первые 3 недели – как острый гнойный плеврит; от 3 недель до 3 месяцев – как острую эмпиему плевры; больше трех месяцев – как хроническую эмпиему плевры.
Какие анализы необходимы?
Источник