Пневмония с исходом в фиброз

Редактор

Неля Савчук

Врач высшей категории

В организме постоянно протекают процессы регенерации, которые в большинстве своем проходят за счет соединительной ткани. Иногда этот процесс может иметь обратное течение.

Одним из примеров такого неблагоприятного поворота является фиброз легких – процесс замещения собственной ткани легкого на соединительную (фиброзную).

Визуально после пневмонии он определяется на рентгеновских снимках в виде фиброзных тяжей и рубцов – полосы затемнения. Это приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких и развитию хронической дыхательной недостаточности.

Призываем вас не заниматься самолечением и обращаться к врачу своевременно! Пожалуйста, не используйте описанные схемы лечения без консультации с врачом – это опасно для здоровья!

Виды

Существует множество классификаций фиброзных изменений легких, вот некоторые из них:

1) По происхождению:

идиопатический – причина развития болезни не установлена;
интерстициальный – известен этиологический фактор.

2) По этиологии:

следствие профессионального заболевания;
результат приема лекарственных препаратов;
системные заболевания соединительной ткани;
постинфекционный фиброз.

3) По выраженности разрастания соединительной ткани:

фиброз – участки здорового легкого чередуются с участками замещенными соединительной тканью;
склероз – более грубое поражение легких чем фиброз, характеризуется уплотнением и снижением эластичности легких;
цирроз – терминальная стадия, которая проявляется нарушением гистоархитектоники легкого и полным замещением его тканей, альвеол, частично сосудов и бронхов на соединительную.

4) По распространенности процесса:

апикальный – поражена только верхушка легкого;
перекорниальный – фиброз развивается вокруг корней легкого;
корневой – с поражением самого корня;
очаговый – наличие небольшого участка (или несколько) фиброза в легком;
генерализованный – поражение всего легкого;
односторонний – поражено только одно легкое (правое или левое);
двухсторонний – поражены оба легких.

Выше представлены основные классификации, которыми пользуются в клинической практике, так как с их помощью можно отразить степень и тяжесть заболевания. Это имеет огромное значение в формулировании диагноза.

Фото 3

Фиброзные тяжи на рентгеновском снимке

Симптомы

Фиброз приводит к тяжелому поражению легких, что в свою очередь приводит к развитию хронической гипоксии всех органов и тканей. Симптомы болезни, если фиброз развился в следствии хронического процесса, начинают проявляться не сразу, а постепенно набирая силу. В случае острой и массовой гибели клеток легкого фиброз не заставит себя долго ждать.

Основные симптомы, характерные для фиброза легких:

Одышка – является ключевым симптомом данного заболевания. На начальных стадиях, когда процесс занимает небольшие объемы, она не ярко выражена, возникает при тяжелой или умеренной физической нагрузке. Но с течением болезни она становиться все сильнее и на стадии цирроза возникает даже в покое.
Кашель – может наблюдаться не очень интенсивный кашель с отделением скудного количества мокроты.
Дыхательная недостаточность (ДН) – возникает в связи с уменьшением дыхательной поверхности и растяжимости легких.
Сердечная недостаточность или “легочное сердце” – на фоне ДН, так как сердце, как никакой другой орган, нуждается в постоянной подаче кислорода. Возникает при значительном объеме поражения и затяжном течении болезни. Проявляется:
- значительной одышкой;
- болевыми ощущениями за грудиной;
- сердцебиением;
- пульсацией;
- набуханием вен шеи;
- отеками на нижних конечностях.
Изменения психического состояния и сознания – мозг очень чувствителен к гипоксии и очень остро реагирует на отсутствие кислорода. Могут наблюдаться:
- депрессии;
- апатия;
- головные боли;
- головокружения;
- потери сознания.
Изменение внешнего вида – очень яркими являются симптомы “барабанных палочек” (утолщение дистальных фаланг пальцев кисти) и “часовых стекол” (изменения ногтей, они становятся выпуклыми и напоминают часовые стекла). Кроме того, наблюдается:
- ломкость;
- выпадение волос;
- бледность;
- шелушение кожных покровов.
Полиорганная недостаточность – на терминальной стадии.

Фото 4

Синдром “барабанных палочек”

Появление прогрессирующей одышки является первым и самым важным симптомом, при котором необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

Так как на поздних стадиях от гипоксии страдают все органы и ткани, симптомы могут быть весьма разнообразными, но всегда присутствуют признаки ярко выраженной дыхательной недостаточности.

Диагностика

Диагностика начинается с выслушивания жалоб пациента, затем тщательный сбор анамнеза и проведение общего осмотра. В результате осмотра могут обнаружиться:

При перкуссии – притупление перкуторного звука над очагом фиброза;
При аускультации – ослабление дыхание, появление дыхательных шумов, бронхофония.

На основании полученных данных, врач назначает специальные методы обследования, как правило это инструментальные методики, так как лабораторные тесты малоинформативны. В общем анализе крови могут наблюдаться признаки анемии (полицитемия, ретикулоцитоз). В более поздних стадия могут наблюдаться признаки поражения многих органов и тканей в биохимическом анализе крови.

В диагностике используют:

рентгенологическое исследование легких (лучше компьютерную томографию, если есть возможность);
магнитно-резонансную томографию;
исследование функционального состояния легких (особенно важен показатель объема форсированного выдоха за 1 минуту – ОФВ1);
прицельную биопсию легкого под контролем КТ.

По результатом обследований наблюдаются фиброзные очаги (тяжи, рубцы) и значительное снижение функции легких.

Лечение и прогноз

Вылечить фиброзно-измененное легкое нельзя, можно лишь приостановить процесс разрастания соединительной ткани.

Внимание! Специфического лечения фиброза легких нет, так как данная патология необратима.

Используют следующие группы препаратов:

глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) – являются основой патогенетической терапии и способствуют остановке фиброза;
цитостатики (азатиоприн, циклофосфомид) – останавливают процессы деления клеток;
антифибринозные (колхоцин);
антибиотики;
бронхолитики;
муколитики и откашливающие;
симптоматическая терапия вторичных поражений других органов и систем (чаще всего сердечная – инотропная терапия гликозидами);
оксигенотерапия;
дыхательная гимнастика;
диета.

Цель терапии – не допустить прогрессирования процесса, предотвратить возможность присоединения вторичных инфекций и по максимуму постараться улучшить качество жизни человека, страдающего данным недугом.

При тотальном поражении легкого или его доли, возможно проведение хирургической операции по удалению патологически измененного органа или участка. В случаи двустороннего поражения выполняют трансплантацию легких.

Заключение

Фиброз легкого – тяжелое заболевание, которое приводит к серьезным нарушением во всем организме. Оно неуклонно прогрессирует и поэтому время в диагностике и лечении данного состояния играет огромную роль. Необходимо сразу же обращаться к врачу, при появлении малейших симптомов, особенно при наличии одышки. При правильном лечении процесс удается приостановить.

Источник

На данный момент хорошо известно, что наибольший удар при ковиде приходится на легкие. Страхи получить фиброз в исходе ковидной пневмонии обоснованы, но рискуют далеко не все.

Что такое фиброз легких? Это отдаленное последствие перенесенного воспалительного легочного процесса. В том числе, на фоне коронавриусной инфекции. В результате воспаления легочная ткань замещается соединительнотканным рубцом, который исключает сегменты или доли легкого из газообмена, снижая функциональные и адаптивные возможности дыхательной системы.

Восстанавливаются ли легкие полностью

Существует мнение, что фиброзные изменения, появившись, уже не рассасываются. Кто из болеющих ковидной пневмонией может попасть под удар?

Фиброз легких при коронавирусе угрожает пациентам с тяжелым течением инфекции и тем, кто находился на искусственной вентиляции легких. Это не значит, что все из них в исходе будут обязательно иметь необратимое фиброзирование.
У большей же части пациентов фиброз легких после пневмонии не формируется. Их легкие полностью возвращаются к нормальной жизни.

Признаки фиброза, которые выявляются на КТ в разгар болезни или на контрольных томограммах, тоже далеко не всегда означают необратимость изменений. Для того, чтобы сформировались стойкие участки пневмофиброза, требуется время. В среднем это два-три месяца.

Сегодня все еще не накоплены рентгенологически подтвержденные статистические данные о частоте фиброзирования после ковида. Требуется порядка полугода после спада основной волны массовой заболеваемости, чтобы получить достоверные факты по этому вопросу. Пневмония с исходом в фиброз

Те рентгенологические симптомы фиброза, которые видны в течение болезни, — далеко не окончательная картинка. Течение вирусно-бактериального легочного процесса при ковиде дополняется:

васкулитом,
тромбозом,
и рентгенологически и клинически отличается от классической бактериальной пневмонии.

Если очаг внебольничной пневмонии на контрольном рентгене постепенно рассасывается, претерпевая обратную динамику после курса антибиотиков, то ковидное воспаление может долго трансформироваться:

очаги «матового стекла» могут рассасываться в одних участках легочного поля, появляться в других,
сливаться, дополняться утолщениями межальвеолярных перегородок, междольковых пространств, тенями заполненных выпотом альвеол.

Все это может имитировать участки пневмофиброза. Такого, как например, после тяжелого бактериального воспаления легких. Отсюда в описаниях томограмм могут появляться заключения о линейном фиброзе легких или слова «очаговый фиброз». Стоит понимать, что это динамичное состояние, которое может претерпеть изменения в ходе излечения от вирусного процесса.

Что будет дальше

Довольно часто через 1-2 месяца после окончания инфекции, на контрольных компьютерных томограммах видна положительная динамика в тех участках, которые походили на пневмофиброз. Уплотнения, тяжистость, консолидации постепенно приобретают вид нормальной легочной ткани. Если удается лечить процесс эффективно, то рубцы в легких попросту не формируются. Даже при обширных поражениях, если пациенту удалось избежать искусственной вентиляции легких, шансы его на безфиброзный исход довольно высоки.

Следует помнить, что такое осложнение характерно не только для COVID-19. Другие вирусные и тяжелые бактериальные пневмонии (особенно с деструкцией или абсцедированием) тоже нередко в исходе дают замещение соединительной тканью легочной паренхимы. Предполагается, что по сравнению с коронавирусной инфекцией это происходит реже. Однако окончательную точку в этом вопросе смогут поставить только отдаленные исследования пациентов, перенесших ковид.

Симптомы фиброза легких

У многих людей после коронавируса остаются (см. последствия после ковида):

субфебрильная температура,
мышечные или межреберные боли,
потеря обоняния,
головокружения при резком вставании,
ухудшение переносимости физической нагрузки.

Человек, столкнувшись с такими симптомами, даже через 2-3 недели после официального выздоровления на фоне положительной КТ-динамики и отрицательных ПЦР-тестов начинает задаваться логичным вопросом: а нет ли в легких необратимых изменений, которые ухудшили газообмен?

Для пожилых или лиц с сопутствующими кардиологическими, пульмонологическими заболеваниями, сахарным диабетом коронавирус может стать рубежом, за которым качество жизни сильно ухудшается и уже не возвращается к привычному уровню.

На самом деле небольшие участки фиброзированной ткани не могут значительно влиять на функционал дыхания. Протяженные области «шрамов» действительно снижают жизненную емкость легких, ухудшая газообмен. Зафиксировать такие изменения можно с помощью:

спирометрии (снижение жизненной емкости),
бодиплетизмографии (исследование соотношения разных легочных объемов).

Субъективно человек будет отмечать следующие симптомы фиброза:

Одышка, особенно при физической нагрузке. При большой площади рубцевания чувство нехватки воздуха будет сопровождать и состояние покоя.
Снижение работоспособности, быстрая утомляемость становятся следствием кислородного голодания головного мозга. Очень тяжелый распространенный процесс приводит к инвалидизации человека, который теряет возможность не только к труду, но и к самообслуживанию.
По той же причине могут появляться головокружения: при наклонах, резком вставании, нагрузке.
Синюшность носогубного треугольника, пальцев на руках — результат тканевого кислородного голодания.
Кашель, в основном сухой — частый признак. Реже отмечается кашель со скудной слизистой мокротой.
При связи фиброзных очагов с плевральным листком могут появляться боли или дискомфорт в груди при кашле или дыхании.

Более точное представление о распространённости фиброза могут дать послойные рентгеновские томограммы. Окончательный же точный вердикт сможет поставить только патологоанатом.

На продолжительность жизни фиброз обычно не влияет.

Как остановить

Уже сформировавшийся фиброз, к сожалению, необратим. Лечение застарелого рубца — дело неблагодарное. Как остановить фиброз легких на стадии формирования, стараются решить реабилитологи и пульмонологи (см. реабилитация после коронавируса). Именно им приходится сталкиваться с пациентами высокого риска фиброзирования еще в стационаре:

Препараты от фиброза (глюкокортикоиды, цитостатики, лонгидаза, бронхолитики, препараты урсодезоксихолиевой кислоты) — медикаментозное лечение.
Лечебная физкультура — немедикаментозная часть восстановления. Гимнастика при фиброзе должна продолжаться и в домашних условиях.

Восстановление после СOVID-19. Самые эффективные упражнения от врача-реабилитолога

Препараты от фиброза

Так как при коронавирусе фиброз легких — результат воспаления, его лечение направлено на подавление излишней работы фибробластов и сокращение площади воспалительных изменений.

Глюкококртикоиды (дексаметазон, метилпреднизалон) назначаются обычно, начина со среднетяжелого поражения легких. Чаще показанием для их назначения становится потребность в кислородной поддержке. Используются таблетированные или внутривенные формы препаратов. Дозы и продолжительность курса зависят от уровней С-реактивного белка, ферритина:
- На первые трое суток при тяжелом течении ковида назначают метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 ч, или метилпреднизолон 120 мг/внутривенно каждые 8 ч, или дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения.
- Затем уходят на поддерживающие дозы таблетированных препаратов: 6-12 мг в сутки метилпреднизолона.
В комбинированное лечение тяжелых поражений легких входят препараты ингибиторов интерлейкина- 6: тоцилизумаб, сарилумаб. Среднетяжелые варианты могут быть поводом для назначения ингибиторов янус‑киназ – препаратов барицитиниб и тофацитиниб, а также ингибиторов ИЛ‑6 олокизумаба и левилимаба.

Среди лекарств, влияющих непосредственно на торможение фиброзирования, сегодня могут применяться лонгидаза и нинтеданиб.

Лонгидаза используется в виде лиофилизата для приготовления инъекционного раствора. Вводится внутримышечно по 3000 ME 1 раз в 3-5 дней. Курс включает 10 инъекций.
Нинтеданиб относится к цитостатикам. Активно угнетает работу, миграцию и созревание клеток, продуцирующих фибрин. Препарат также относится к противоопухолевым. Назначается по строгим показаниям. Не применяется совместно с антикоагулянтами. Может вызывать кровотечения, поражения печени. Противопоказан беременным, кормящим, лицам с печеночной или почечной недостаточностью, при проблемах со свертывающей системой крови.

Бронхолитики применяются для облегчения дыхания при выраженном пневмофиброзе:

Короткодействующие бета-2 -агонисты: сальбутамол, фенотерол (Беротек).
Короткодействующие антихолирегики: ипратропия бромид (Атровент, Беродуал).
Длиннодействующие бета-2 -агонисты: формотерол, индакатерол (Онбрез), салметерол.
Длиннодействующие антихолинрегики: гликопиррония бромид (Сибри Бризхалер), тиотропия бромид (Спирива, Спиолто).
Ингаляционные глюкоккортикоиды: бекламетазон, мометазон, будесонид, флутиказон.
Фиксированные комбинации: гликопиррония бромид+индакатерол, тиотропия бромид+олодатерол, умеклидиния бромид+вилантерол, беклометазон+формотерол, будесонид+формотерол, флутиказон+салметерол.

В 2012 году исследователи из Бельгии опубликовали выводы об эффективности урсодезоксихолиевой кислоты при воспалении не только ЖКТ, но и дыхательных путей. Это препараты:

Урсосан;
Урсофальк;
Урсодезоксихолевая кислота;
Урсодез;
Гринтерол;
Урдокса;

В 2019 году экспериментальные работы китайских ученых доказали, что УДХК способствует предотвращению отека и фиброза легких.

Восстановление

Реабилитация в домашних условиях представлена техниками форсированного дыхания с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе, создаваемым:

аппаратами типа СИПАП,
аппарата Фролова,
элементов дыхательных гимнастик А.Н. Стрельниковой,
дыхания по Бутейко,
полного дыхания йогов,
Цигун-терапии,
техники мобилизации грудной клетки и ребер методами мануальной терапии,
остеопатии,
миофасциального релиза дыхательных мышц,
коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры.

Банальное раздувание шариков, часто рекомендуемое в качестве основного упражнения, может быть опасно из-за рисков пневмоторакса. Также не рекомендуется делать масляные ингаляции, не только после ковидной пневмонии, а в принципе никогда.

Дыхательная гимнастика Стрельниковой

Дыхательные тренажеры

Простейший дыхательный тренажер, который можно изготовить самостоятельно, — пластиковая 0,33 или 0,5 л бутылка, на треть заполненная водой, в которую через отверстие в крышке опускается пластиковая соломинка. В более сложной конструкцию входят бутылка 0,5 — 1 л с водой на половину объема, сбоку от дна которой вклеен штуцер, на который надевается трубка диаметром 1-2 см.

Прежде чем приступить к занятиям с тренажером, осваивается диафрагмальное дыхание:

Ладонь кладется на живот.
Делается вдох через нос так. чтобы живот толкал ладонь.
Спокойно делается выдох носом. Одновременно живот поджимается ладонью в направлении позвоночника.
Выполняется несколько спокойных вдохов-выдохов так. чтобы грудная клетка на вдохе оставалась неподвижной.

Порядок занятия:

Выбрать наиболее удобное положение сидя или полулежа.
Взять тренажер в руки или поставить на стол так. чтобы уровень воды был горизонтальным.
Поместить в рот трубку, плотно обхватив ее губами.
Производите активный вдох за 1-2 секунды так. чтобы живот двигался вперед.
Сразу же после вдоха выполняйте плавный медленный выдох так, чтобы живот двигался назад к позвоночнику.

Проводить занятия начиная с 1 минуты и постепенно увеличивая до 20 минут (по 1 минуте через 3-4 дня).

Ходьба

Максимально полезна ходьба. Ходить нужно так, чтобы чувствовать себя комфортно: начиная с небольших расстояний. Когда появится уверенность в своих силах, можно увеличивать продолжительность, дальность и интенсивность ходьбы. Целесообразен вариант скандинавской ходьбы с палками: при этом задействуются мышцы плечевого пояса, грудной клетки и конечностей.

Скандинавская ходьба, техника (видео)

Кого не берет ковид
Статистика смертности от ковид — реальные цифры
Новости: Лечение ковида и гриб чага
Изменения в анализ крови при ковиде
Как отличить коронавирус от ОРВИ, гриппа, простуды
Пневмония при коронавирусе: симптомы, лечение
Боль в горле при ковиде

Народные средства

Лечение народными средствами направлено прежде всего на восстановление дренажной функции дыхательных путей. Народное лечение фиброза легкого включает в себя отвары и настои:

Алтейный сбор состоит из:

40% корней алтея,
40% листьев мать-и-мачехи,
20% травы душицы.

Столовую ложку сухого сбора заливают стаканом кипятку в эмалированной или стеклянной посуде. Затем, закрыв крышкой, кипятят на водяной бане 15 минут, остужают, процеживают, разводят кипяченой водой 1:2. Пьют теплым по трети стакана 2-3 раза в сутки после еды. Курс от шести дней до двух недель. Средство нежелательно беременным, кормящим и тем, у кого есть аллергия на компоненты сбора.

Сбор на подорожнике:

40 г листа подорожника,
40 г листа мать-и-мачехи,
30 г корней солодки.

Готовить аналогично алтейному сбору. Принимать по полстакана трижды в день неделю. Не рекомендуется беременным, кормящим, при острых изъязвлениях ЖКТ.