Пневмония от попадания инородного тела
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 3 декабря 2019; проверки требуют 3 правки.
Аспирацио́нная пневмони́я (лат. aspirātiō — «вдыхание») — воспаление лёгких, возникающее при вдыхании или пассивном попадании в лёгкие различных веществ в массивном объёме, чаще всего в практике — рвотных масс. Воспаление возникает через специфические свойства субстанций, вызывающих сильные воспалительные реакции.
К аспирационной пневмонии часто приводит регургитация (затекание) желудочного содержимого в дыхательные пути при кардиопульмональной реанимации, шоке, нарушениях сознания (в том числе, алкогольной и героиновой интоксикации), при нарушении глотания в рамках различных неврологических заболеваний (бульбарный паралич, псевдобульбарный, миастения, постравматическая энцефалопатия, тяжело протекающие нейродегенеративные заболевания, ассоциированные с нарушением нервно мышечной проводимости, запущенные менингиты, миастении дисфагии), заболеваний пищевода (ГЭРБ, рак пищевода, грыжа пищеводного отверстия и диафрагмы), тяжело протекающие уремические энцефалопатии, диабетические полиневриты. Соляная кислота содержимого желудка с низким pH (<2,5) является очень агрессивной по отношению к эпителию дыхательных путей, вызывая химический пневмонит. Данный тип поражения приводит к спазму бронхов, ателектазам, бронхоэктазам, абцессам, гангренам легких, буллюсу, альвеолиту, стридору, нарушая барьер слизистой и открывая «ворота» для инфекций. Отдельно выделяют синдром Мендельсона — аспирационную пневмонию, вызванную аспирацией желудочного содержимого у больных под наркозом[1]. Данный синдром может осложниться отеком легких и сердечно-лёгочной недостаточностью.
Лечение[править | править код]
Все случаи аспирационных процессов требуют неотложной медицинской помощи, в первых мероприятиях могут проводиться удары надбрюшной области (прием Хеймлиха) для стимуляции кашлевого рефлекса. Могут (изредка) также быть использованы аналептики. Часто показана реанимационные мероприятия в пульмонологии, отоларингологии, либо в гнойно-септическом, либо в гангренозно-некротическом отделениях торакальной хирургии, в зависимости от степени (порядок расположен от начала пневмонии по степени нарастания возможных осложнений) аспирации, важно также уточнить генез патологии, особенно при связях с неврологическими, нейродегенеративными и нейроинфекционными патологиями и процессами (в том числе и хроническими), при связях с судебной медициной, с травматологией и онкологией и токсикологией, при заболеваниях с нарушениями обмена, в каждом из случаев лечение должно быть в комплексе с основной патологией (особенно в случае бас, болезни паркинсона, ботулизма, миастении, бешенства столбняка, дифтерии, при энцефалопатиях полинейропатиях и миопатиях уремического, диабетического, токсического (отравление ФОС, полиэтиленгликолем, двуокисью углерода, фенотизианами, тирэтилсвинцом) и посттравматического генеза, и при установленных связях с нейроинфекциями), и подбираться строго индивидуально, в зависимости от первоначальной причины, в комплексе с основной патологией. Лечение в данных случаях должно быть направлено на устранение/коррекцию первопричины.
В качестве общих мер проводятся эндоскопические (чаще всего прямыми жесткими ларингоскопами, или бронхоскопами, реже эзофагоскопами) санационные мероприятия (промывание-очищение), с подключенными аспираторами, направленные на быстрое диагностирование причины и её устранение, внутривенное, эндотрахеальное, эндобронхиальное и ингаляционное вливание бронхолитиков (аминофилин), муколитиков (ацетилцистеин, бромгексин), антибиотиков (сульфамиламиды, тетрациклины, пеницилины, линкозамиды, карбапенемы, нитрофураны, цифалоспорины), противомикробных средств (тинидазол, метронидазол, орнидазол), коркистероидов (бекламетазон, бетаметазон), протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопин и др.), антигипоксантов (актовегин, убихинон, цитохром С, натрия оксибурат, карнитин), иногда (очень редко) и диуретиков (лазикс, манитол), витаминов групп А, Е и B, метаболические средства, в некоторых случаях может проводиться также трахеостомия торакоэктомия. Могут применяться системные антигипоксанты (цитохром, карбоксилаза, триметазидин, натрия оксибурат), а также адренометики (астмопент, беродуал).
Примечания[править | править код]
Источник
В пульмонологии под термином аспирационная пневмония подразумевается воспаление легочной ткани из-за пребывания в нижних дыхательных путях фрагментов содержимого желудка либо ротоносоглотки. Это заболевание практически в 25% случаев провоцирует развитие инфекции сложной формы в легких.
Термин является собирательным, поскольку имеет широкий ряд симптомов, характер их зависит от вида материала попавшего в легкие. Поэтому к заболеванию относятся признаки химического пневмонита, бактериального поражения и плохой проходимости дыхательных путей из-за механического нарушения.
Аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония — это воспалительный процесс в тканях легких, возникающий в результате попадания жидкости или инородного тела в орган. Инородное тело может иметь натуральный или синтетический характер, в легкие попадает при вдыхании пищи, химических веществ, рвотной массы.
Аспирационный пневмонит может развиться у совершенно здорового человека в тот момент, когда он спит. Согласно медицинской статистике заболевание диагностируется у здоровых людей в 35% случаев и аж в 70% у людей пожилого возраста с различными нарушениями сознания.
Но не всегда при попадании инородного тела в легочную ткань развивается аспирационная пневмония. В этом процессе важную роль играет характер, количество, вирулентность попавших частичек, а также то, насколько хорошо выполняет организм свои защитные функции.
Этиология развития аспирационной пневмонии
Этиология развития аспирационной пневмонии
Единственной причиной развития заболевания является попадание инородного тела в легкие. Это и провоцирует возникновение воспаления. На появление симптомов и течение самого заболевания влияет размер и состав инородного тела.
Риск попадания частиц в легкие возрастает при:
- потере сознания из-за передозировки лекарственными препаратами;
- общей анестезии;
- потере сознания при получении травмы головы;
- сильном алкогольном опьянении.
Еще одним провоцирующим фактором являются заболевания, связанные с желудочно-кишечным трактом и нервной системой, которые провоцируют нарушения при глотании пищи или потерю и помутнение сознания.
Болезни, при которых есть риск аспирационной пневмонии:
- стеноз пищевода;
- гастроезофагиальное рефлюксное заболевание;
- грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы;
- инсульт;
- рассеянный склероз;
- энцефалопатия;
- доброкачественные и злокачественные опухоли в головном мозге;
- цереброваскулярные нарушения;
- миастения;
- болезнь Паркинсона;
- эпилепсия.
Часто причиной воспалительного процесса является травма или повреждение пищевода и дыхательных путей. Способствующим фактором может быть также поражение полимикробного типа тканей легких. Дело в том, что полимикробная составляющая начинает развиваться при болезнях полости рта, таких как пародонтоз, тонзиллит, кариес и гингивит. Неблаготворная микрофлора во рту может носить как анаэробный, таи аэробный характер.
Патогенез аспирационной пневмонии
Патогенез аспирационной пневмонии
Как уже говорилось, течение болезни зависит от характера попавшего вещества и от защиты организма. Иногда у пациентов отсутствуют серьезные нарушения, бывают случаи когда результатом попадания в легочную ткань инородного тела является дистресс-синдром, недостаточность дыхательных путей и в отдельных ситуациях, смерть пациента из-за нехватки воздуха.
Этот вид пневмонии делится на три основных стадии генеза:
- На первом этапе развивается механическая обструкция.
- Запускается процесс химического пневмонита, при этом причина не всегда во вдыхании химического элемента.
- На последней стадии начинается инфицирование из-за ухудшения работы иммунитета.
На каждом этапе есть отдельные особенности течения воспалительного процесса. В момент проникновения инородного тела в легочную ткань у пациента появляется кашель, но он не избавляет орган от попавших частиц, сложность заключается в том, что во время откашливания вещество проникает еще глубже и остается в альвеолах или бронхах.
Когда постороннее вещество проваливается вглубь часто происходит травмирование органа, в результате появляется отек.
Зачастую при аспирационной пневмонии происходит застой секрета и возникновение ателектазов в легком, что, в свою очередь, провоцирует плохую бактериальную флору. После этого пневмонит становится химическим по причине попадания в организм больного большого количества активного вещества. Происходит активизация системы комплиментов и высвобождаются сегменты некроза опухолей. Сами же ткани травмируются не по причине инородного тела в органе, а в результате воздействия активного вещества.
Далее, процесс аспирации начинает проявляться более яркими симптомами за счет присоединения бактериальных процессов, у некоторых пациентов начинают возникать опасные признаки поражения легких. На третьем этапе при изучении рентгенологического снимка врачу явно видно само больное место, эритемы и абсцессы плевры.
Аспирационная пневмония у детей
Аспирационная пневмония у детей
Что касается детского возраста, то чаще всего пневмонит поражает малышей, когда те еще находятся в утробе матери. В легкие попадает околоплодная жидкость. Иногда может попасть молоко во время кормления. Болезнь протекает практически бессимптомно, единственным признаком является цианоз кожного покрова.
Также у младенцев наблюдается прерывистое дыхание, иногда происходит апноэ (остановка) дыхания. Основой заболевания являются ателектазы, которые приводят к анемии и дистрофии.
Аспирационная пневмония у детей при переходе в состояние абсцесса начинает протекать с одинаковыми симптомами.
Симптоматика
Симптоматическая картина меняется в зависимости от стадии развития. Клиника данного заболевания развивается стерто и постепенно. Через несколько суток после попадания инородного тела, больного начинает беспокоить сухой непродуктивный кашель, слабость, субфебрилитет. Далее, кашель становится мокрым, при этом мокрота пенистая и часто с кровью, появляется цианоз, тахикардия, лихорадка, болевые ощущения в области грудной клетки и диспноэ.
Аспирационная пневмония долго не длиться, уже через две недели может произойти эмпиема плевры и абсцедирование тканей легкого. Во время кашля отхаркивается кровь и гной, имеющий характерный гнилостный запах, появляется озноб.
Диагностика аспирационной пневмонии
Диагностика аспирационной пневмонии
Для подтверждения аспирационного эпизода необходимо провести микробиологическое, эндоскопическое, рентгенологическое и физикальное исследование.
Во время осмотра врач спрашивает пациента о наличии тахикардии, цианоза, отдышки. Пораженная сторона легкого отстает при дыхании, изо рта ощущается запах гнили. Для точного установления пневмонии необходимо выполнить рентгеновский снимок верхних нижнедолевых и задних верхнедолевых сегментов в двух проекциях. Также нужно уточнение относительно скопления газа в плевре над экссудатом, места расположения очагов деструкции в паренхиме и ателектаза легкого.
Неотъемлемой частью диагностики является посев мокроты бактериологического типа для определения микрофлоры и реакции на отдельные группы антибиотиков. Обязательно проводиться бактериологический анализ вод, которые промывают бронхи.
КОС и газовый состав крови исследуется для определения степени гипоксемии. Диагностику проводит торакальный хирург и пульмонолог. Нередко пациенту приходится консультироваться также с отоларингологом, неврологом, гастроэнтерологом.
Лечение аспирационной пневмонии
Лечение аспирационной пневмонии
Когда диагноз поставлен и определена степень заболевания, врач назначает необходимое лечение. Этот вид пневмонии лечится в основном за счет антибактериальной терапии. Как правило, врач прописывает прием комбинированных медикаментов, курс лечения длится около 14 дней.
Когда причиной воспалительного процесса стало попадание инородного тела при вдохе, пациенту проводят эндоскопическое удаление аспирата из трахеи или бронхов.
Если есть эмпиема или абсцесс, для выздоровления нужно проводить дренирование легких чтобы удалить гной. При сложных нарушениях работы дыхательной системы проводится оксигенация. Если больной не может дышать сам, ему подключают ИВЛ аппарат.
Прогноз при аспирационной пневмонии
Если аспирированные частицы небольшого размера, поставлен вовремя диагноз и начато грамотное лечение, то прогноз вполне положительный. Но при появлении сепсиса, бронхоплеврального свиста, эмпиемы плевры, абсцесса легкого и массивного пневмонита, прогноз может быть очень серьезным. Согласно медицинской статистике от запущенной аспирационной пневмонии умирает около 20%пациентов.
Что касается приобретенной или врожденной пневмонии у детей, возникающей из-за сбоев в женском организме либо развитии ребенка, то часто исход является летальным. Причем при врожденной пневмонии ребенок погибает в первые дни жизни.
Профилактика заболевания
Прежде всего, профилактические меры должны предприниматься среди лиц, страдающих заболеваниями, которые приводят к потере сознания или после получения черепно-мозговой травмы. Для этого нужно полноценное лечение основной патологии. Таких людей не рекомендуется оставлять без присмотра. Прием пищи должен проводится мелкими порциями в измельченном состоянии, пациенту желательно придерживаться правильного питания.
Если есть предрасположенность к аспирации, дисфагия ли пациент после операции, сторону кровати, где находится голова следует поднять на 40 градусов. Особого ухода требуют те, кто находится на зондовом питании или подключен к аппарату ИВЛ. Важной мерой профилактики аспирационной пневмонии является регулярный осмотр стоматолога и своевременная санация ротовой полости.
Источник
Аспирационная пневмония – это инфекционно-токсическое повреждение легочной паренхимы, развивающееся вследствие попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротовой полости, носоглотки, желудка. Аспирационная пневмония проявляется кашлем, тахипноэ, цианозом, тахикардией, болью в груди, лихорадкой, появлением зловонной мокроты. Диагностика аспирационной пневмонии опирается на аускультативные и рентгенологические данные, результаты бронхоскопии, микробиологического исследования содержимого нижних дыхательных путей и плеврального выпота. Лечение аспирационной пневмонии требует проведения оксигенотерапии, антибиотикотерапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; при необходимости проводится дренирование развившихся абсцессов или эмпиемы плевры.
Общие сведения
Под аспирационной пневмонией в пульмонологии понимается воспаление легких, возникшее в результате установленного эпизода случайного попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротоносоглотки или желудка. Среди различных форм пневмоний аспирационная пневмония имеет довольно большой удельный вес: на ее долю приходится около 23% случаев тяжелых форм легочной инфекции. Аспирационный синдром нередко встречается у практически здоровых лиц во время сна. Так, при исследованиях с ирригацией носоглотки раствором, меченным радиоактивными изотопами, аспирация была зафиксирована у 45-50% здоровых людей и у 70% пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет с нарушением сознания.
Аспирационная пневмония
Причины
Аспирационные пневмонии развиваются на фоне случайного попадания твердых частиц или жидкости в воздухоносные пути. Тем не менее, одного лишь факта аспирации недостаточно для возникновения аспирационной пневмонии. В механизме развитии пневмонии играет роль количество аспирированного содержимого и его характер, число микроорганизмов, попадающих в терминальные бронхиолы, их вирулентность, состояние защитных факторов организма.
В большинстве случаев этиология аспирационных пневмоний носит полимикробный характер. Более 50% случаев аспирационной пневмонии вызывается анаэробной флорой (бактероидами, превотеллой, фузобактериями, порфиромонадами, вейлонеллами и др.); около 10% – только аэробными видами (стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтеробактериями, протеем, синегнойной палочкой); в остальных случаях – комбинированной флорой. Важным микробиологическим субстратом при развитии аспирационной пневмонии выступает присутствие в ротовой полости и верхних дыхательных путях патогенной микрофлоры при кариесе, пародонтозе, гингивите, тонзиллите и т. д.
Факторы риска
Чаще всего преморбидным фоном для аспирационных пневмоний служат:
Нарушения сознания, обусловленные различными факторами:
- алкогольное опьянение
- общая анестезия
- черепно-мозговая травма
- передозировка лекарственных средств
Заболевания периферической и центральной нервной системы:
- миастения
- рассеянный склероз
- болезнь Паркинсон
- метаболическая энцефалопатия
- эпилепсия
- опухоли головного мозга
- инсульт
Заболевания, сопровождающиеся нарушением акта глотания (дисфагией) и регургитацией:
- ахалазия кардии
- стеноз пищевода
- гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Травмы и ятрогенные повреждения:
- травматические и ятрогенные повреждения дыхательных путей при ранениях
- инородных телах трахеи и бронхов
- рвоте различного генеза
- проведении трахеостомии, интубации
- эндотрахеальных манипуляций.
В детском возрасте:
- аспирация мекония
- насильственное кормление ребенка
- вдыхание инородных тел в бронхи
Патогенез
Сценарий развертывания событий при аспирации содержимого в трахеобронхиальное дерево может варьировать от полного отсутствия нарушений до развития респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и гибели пациента. Условиями, приводящими к развитию аспирационной пневмонии, служат нарушения факторов местной защиты в дыхательных путях и патологический характер аспирационных масс (количество, химические свойства и рН, степень инфицированности и пр.). Основными патогенетическими звеньями, приводящими к возникновению аспирационной пневмонии, выступают механическая обструкция дыхательных путей, острый химический пневмонит и бактериальная пневмония.
При вдыхании большого объема аспирата или крупных твердых частиц возникает механическая обструкция трахеобронхиального дерева. Возникающий при этом защитный кашлевой рефлекс способствует еще более глубокому проникновению аспирированного субстрата в бронхи и бронхиолы, что может привести к развитию отека легких. Механическая обструкция сопровождается развитием ателектазов легкого и застоем бронхиального секрета, на фоне которых увеличивается риск инфицирования легочной паренхимы.
В ответ на агрессивное воздействие аспирированного содержимого развивается острый химический пневмонит, характеризующийся выбросом биологически активных веществ, активацией системы комплемента, высвобождением факторов некроза опухолей, цитокинов и т. д. Дальнейшие патологические изменения в легочной паренхиме обусловлены ее повреждением биологически активными веществами, а не прямым действием аспирата. На фоне рефлекторного бронхоспазма, ателектаза части легкого, снижения легочной перфузии и прямого повреждения альвеол быстро развивается гипоксемия. С присоединением бактериального компонента нарастает дыхательная недостаточность, лихорадка, кашель, т. е. появляются все признаки бактериальной пневмонии. В этой стадии аспирационной пневмонии рентгенологически определяются очаги инфильтрации, нередко возникают легочные абсцессы и эмпиема плевры.
Симптомы аспирационной пневмонии
В клиническом течении аспирационная пневмония проходит этапы пневмонита, некротизирующей пневмонии, абсцедирования и эмпиемы плевры. В отличие от бактериальной легочной инфекции, клиника аспирационной пневмонии разворачивается постепенно и стерто. В течение нескольких дней после эпизода аспирации могут иметь место субфебрилитет, слабость, сухой мучительный кашель. В дальнейшем нарастают диспноэ, боли в грудной клетке, лихорадка, тахикардия, цианоз, выделение пенистой мокроты с примесью крови при кашле. Нередко, уже спустя 10-14 суток при аспирационной пневмонии возникает абсцедирование легочной ткани и эмпиема плевры. При этом появляется продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом, кровохарканье, ознобы.
Диагностика
На аспирационную пневмонию указывает наличие в анамнезе эпизода аспирации, подтверждаемое физикальными, рентгенологическими, эндоскопическими и микробиологическими данными. При осмотре выявляются признаки гипоксемии (одышка, цианоз, тахикардия), отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, иногда – гнилостный запах изо рта. Для выяснения причин, приведших к аспирационной пневмонии, кроме осмотра пациента пульмонологом и торакальным хирургом, может потребоваться консультация гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.Подтверждающая диагностика включает:
- Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет определить типичную локализацию аспирационной пневмонии в так называемых зависимых сегментах легкого: задних верхнедолевых и верхних нижнедолевых сегментах (при аспирации содержимого в горизонтальном положении) или нижних долях (при нахождении пациента во время аспирации в горизонтальной позиции). Кроме этого, определяются ателектазы легкого, очаги деструкции в легочной паренхиме, скопление газа над экссудатом в полости плевры.
- Выделение возбудителя. Важным этапом диагностики аспирационной пневмонии служит бактериологический посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, а также бактериологическое исследование промывных вод бронхов. Поэтому с диагностической целью обычно прибегают к проведению бронхоскопии с забором мокроты, взятию промывных вод из трахеобронхиального дерева.
- Исследование крови. Для выяснения тяжести гипоксемии при аспирационной пневмонии исследуется газовый состав крови, КОС крови. Проводится исследование биохимических показателей крови, посев крови на стерильность, на аэробные и анаэробные бактерии.
Лечение аспирационной пневмонии
При аспирации инородных тел, приводящих к обтурации просвета воздухоносных путей, показано срочное эндоскопическое удаление инородного тела из трахеи/бронха. Проводится оксигенотерапия – подача увлажненного кислорода, в тяжелых случаях – интубация и ИВЛ. Основой лечения аспирационной пневмонии служит антибактериальная терапия. При назначении противомикробных препаратов учитывается чувствительность к ним анаэробных и аэробных возбудителей. При аспирационных пневмониях обычно назначают комбинации нескольких антибактериальных препаратов (например, фторхиналонов или цефалоспоринов и метронидазола). Продолжительность курса антибактериального лечения при аспирационной пневмонии составляет 14 дней.
При наличии абсцессов в легких выполняется их дренирование, проводится вибрационный массаж, перкуторный массаж грудной клетки. При необходимости осуществляется повторная трахеальная аспирация секрета, санационные бронхоскопии и бронхоальвеолярный лаваж. К хирургическому вмешательству прибегают при организации абсцессов больших размеров (более 6 см), легочном кровотечении, образовании бронхоплевральной фистулы. При аспирационной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, выполняется дренирование плевральной полости, проводятся санационные промывания, введение в полость плевры антибиотиков и фибринолитиков. Возможно проведение открытого дренирования (торакостомии), плеврэктомии с декортикацией легкого.
Прогноз и профилактика
При небольших объемах аспирированного содержимого, стабильном общем фоне и своевременном грамотном лечении, прогноз при аспирационной пневмонии не вызывает опасений. В случае развития массивного пневмонита, легочных абсцессов, эмпиемы плевры, бронхоплевральных свищей, сепсиса – прогноз крайне серьезен. Летальность при осложненном течении аспирационных пневмоний составляет 22%.
Учитывая высокий риск аспирационной пневмонии среди лиц, страдающих заболеваниями нервной и пищеварительной систем, необходимо проводить лечение основного патологического состояния. Пациентам с дисфагией и склонностью к аспирации рекомендуется дробное питание и щадящая диета. Для профилактики рефлюкса у пациентов с дисфагией, тяжелобольных и послеоперационных пациентов необходимо приподнимать головной конец кровати под углом 30-45°. Особое внимание следует уделять пациентам, находящимся на ИВЛ, зондовом питании. Большую роль в предупреждении аспирационных пневмоний играет гигиена и своевременная санация полости рта, регулярное посещение стоматолога.
Источник