Пневмония осложненная экссудативным плевритом история болезни
[23,4 ] … x : 36 : : : : 5 1996 STATUS PRAESNS SUBJECTIVUS : , , , , , , . : , , – , , , , , . ANAMNESIS MORBI 2 , 39-40, , . , . , : , . 3 ; ” ” (, ), , -UPSA. . 5 : , , , , , (39), , – . 5 . “- ” , – , , , , , . : , 3- , , , , ; (” “) (, , , , ). : , , , , . ANAMNESIS VITAE 10 1960 1- . , . 7- . . 9- . , . , 5- . -3 , , . ( , , ). 1992 . 1994 . , . , 8- . 12 , 28 4 , . -7, -2, -5. 18- . . . . . , , . , , , . . , -1 , , . 3 1996 . STATUS PRAESENS OBJECTIVUS . . . , . . , . , . . , 8 0,5 , , , , . – , 4 . , , . , , . , , . . , , , , . . . . , , , . , 1 0,5 , , , . , . , , , . , , . 168 , 70 . – . , 86 , , . . : – 4- 1 – 3- l. sternalis et l. parasternalis sinistrae – 5- , 1,5 . : – – 4- – 1 1- 2- , , ; . 110/70 . . , , , . – . 22 . , , . . . . . . , . . . : l. parasternalis- 6- l. medioclavicularis- 6- l. axillaris anterior- 7 l. axillaris media- 8 l. axillaris posterior- 9 l. scapuiaris- 10 l. paravertebralis- 11- : l. parasternalis- ——- l. medioclavicularis- ——- l. axillaris anterior- 7 l. axillaris media- 9 l. axillaris posterior- 9 l. scapuiaris- 10 l. paravertebralis- 11- : 3 . 7 . : 4 4 : 2 2 : . . . . . , , , . : , . : , 1,5 , , , . , , 2 , , , . – . . , , , , – ; . . , , – . . : 10 , 9 , 7 . 9 , 11 . . -. . ( ) – , . , , , , , . (39) , , , – , , , , , . , (39-40), , ( 2 5 ) , , , ; (, , ) . , , , , , , , . . : , , . , , , , , . : ” . “. ( 1,0), ( , , , , ), – ( ). ( , , , ) – : , , , , 3- , . : 1. . : , , . 2. . , , ( ). . 3. . . 4. . . : 1. 3- . ( ), . 2.. . – : 1. . – 4,510^12/ Hb- 120 / . – 0,98 – 9,210^9/ – 7% – 63% – 20% – 9% C- 62 / 2. . . 76 / 1,0 / 0,7 / . 13 / 5,5 / 4,6 / 3. . – 0,078 / (-) . 1,026 . (-) 1-3 . 0-1 0-1 : 4. . , 1 150-200-250 3-10-15 3-5-8 : 1. . : . . . . . : . 2.. : (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) . , ; ; , . , , , – , , , , ; : , (39-40), , ( ), , , , ; : , , ; : , , , , , , ; – : (9,2*10^9/) , 62 /, (150-250 /), (3-15 /), (3-8 /), – , , , , , , , : , , . – , , () . : ” . “. : . . . 1. : , , . , , , . , . , . : 1). . . : , , . : . Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 S. 5 , 4 . 2). Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.T.D.N. 15 S. 2 3 . 2. . : 1) . 2). . : , , . : , – , . : , , . Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. 400 , , . 3) . , (, ) . : , , , . Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in ampull. S. 10 1 -, . 4) . : , . : , , . Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in ampull. S. , 10 1 , . 5).(). . : Na Cl , . : . : , , , , , . Rp.: Sol. “Lasix” (20mg) D.T.D.N. 3 in ampull. S. 20 1 , . 3. . . 4. . 1). . , . : . : . Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml D.T.D.N. 5 in ampull. S. 2 . 2) . . : 1-, , . : . : . Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml D.T.D.N. 5 in ampull. S. 1 . 5. . . .. : , , , , . : . : , . Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml D.T.D.N. 2 in ampull. S. , 10 , 200 . 6. ( , , , ), , (, , , ). .. : , . : , , , . : , . Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. 2 3 . 7. , , : , , , , , , , , , -, , , , , . . 1. 15, 1. 2. . . Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 S. 5 , 4 . # D.T.D.N. 15 S. 2 3 . 3. . , , , . Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. 400 , , . # D.T.D.N. 5 in ampull. S. 10 1 -, . # D.T.D.N. 5 in ampull. S. , 10 1 , . # Rp.: Sol. “Lasix” (20mg) D.T.D.N. 3 in ampull. S. 20 1 , . 4. . Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml D.T.D.N. 5 in ampull. S. 2 . # Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml D.T.D.N. 5 in ampull. S. 1 . 5. . Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml D.T.D.N. 2 in ampull. S. , 10 , 200 . 6. . Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. 2 3 . 7. : – , , , , . . – 14.10.96 , , , , . . , , , . 82 /, 110/80 … , , . . . . , , . , . . 15, 1 15.10.96 , , . . , , . 80 /. 110/70 … . 22/. , , , . . . , . . + 16.10.96 , , , . . . . . 90 /. 100/60 … . , . . , . . . , . . 17.10.96 . . . . , , . 70 /. 100/60 … , , . . . . , . . . . 18.10.96 . . . . , , . 70 /. 100/60 … , , . . . . , . . + – , . 19.10.96 . . . . 66 /. 110/70 … , , . . . , . . + , . . . . – 1) ; 2) ; 3) , ; 4) ; 5) ; 6) ; 7) – . 5 1996 – , , , , , , , . – : , , , , , . , , , , , , ; , ; , , ; – , , ; . : ” . “. : (, , , , , , ) (-, , , ). : , , , . – . [23,4 ] |
Источник
Университет
Кафедра факультетской терапии
История болезни
Ф.И.О
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом Преподаватель:
Куратор:
город 2010
Дата поступления: время 12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата № 511
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О:
Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет Гражданство: Место работы: строитель Место жительства:
Направлен: Областной больницей г. Житомира Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Профессиональный анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца
5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: гиперстеническое,
5. Температура тела: 36.9
6. Вес 103 кг, рост 181 см Система дыхания Осмотр:
— Дыхание через нос: свободный
— Форма грудной клетки: гиперстеническая.
— Грудная клетка: цилиндрическая.
— Ширина межреберных промежутков умеренная.
— Тип дыхания смешанный.
— Симметричность дыхательных движений.
— Число дыхательных движений в минуту: 20
— Ритм правильный Пальпация:
— Безболезненная.
— Грудная клетка эластична.
— Голосовое дрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
— Притупление справа ниже угла лопатки Топографическая перкуссия.
Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
Верхняя граница | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3−4 см выше ключицы | 3−4 см выше ключицы |
Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
Нижняя граница | ||
По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
По срединно — ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6−8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4−6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4−6см слева и 3−5справа
Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.
Сердечнососудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
— верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5−2 см медиальнее левой
среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
Правая | 4 межреберье 0.5 — 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
Левая | 5 межреберье на 1.5−2 см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5−2см медиальнее) |
Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: — ритмичные
— число сердечных сокращений — 68 уд/мин
— первый тон нормальной звучности
— второй тон нормальной звучности
— дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
Полость рта:
· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
· Состояние зубов: зубы санированы.
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Участвует в акте дыхания
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова — Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3−4 см, дополнительные образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2−3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2−3 см, дополнительные образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова — Ортнера не подтвержден (“https://referat.bookap.info”, 15).
Пальпация:
· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии — 9−11 см.
· по передней срединной линии — 7−9 см.
· по левой реберной дуге — 6−8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем? 1−1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает — отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:
Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови, Общий анализ мочи
R грудной клетки (контрольный)
ЭКГ
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
· Hb = 178г/л
· Эритроциты = 5,1*1012/л
· Цветной показатель=1,0
· Лейкоциты = 6,6*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=3%
· Сегментоядерные=58%
· Эозинофилы=4%
· Моноциты=5%
· Лимфоциты=30%
· СОЭ = 3мм/ч
В связи с проживание больного в горной местности г. Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки от 28.11.08
В прямой и правой боковой проекциях — справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Аорта не расширена.
Обоснование клинического диагноза
На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.
Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.
План лечения
— Цефорокс 1,0 г после кожной пробы 2,0 г 1 раз в день
— Квинтор 500 мг по 1 таблетке 3 раза в день
— Бромгексин 8 мг по 1 таблетке 3 раза в день
Дневник
1день
ЧСС- 65, АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°
Состояние больного средней тяжести.
Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки
Без отрицательной динамики. Диурез в норме.
Лечение получает. Переносит хорошо.
5день
ЧСС- 62 АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного удовлетворительное.
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
10день
ЧСС- 62, АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
Выписной эпикриз
Больной Ф. И, О
1980.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с … по … с клиническим диагнозом:
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы при поступление:
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
Анамнез: Со слов больного простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
Проведены обследования: ОАК, ЭКГ, R грудной клетки .
Получал лечение:
— Цефорокс 1,0 г после кожной пробы 2,0 г 1 раз/день
— Квинтор 500 мг по 1 таб. 3 раза/день
— Бромгексин 8 мг по 1 таб. 3 раза/день
Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение по месту жительства).
Проведена беседа по программе ЗОЖ
Рекомендации:
1) Наблюдение у терапевта по месту жительства
2) Избегать переохлаждений.
В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.
3) Не употреблять сигареты
Источник
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Университет
Кафедра
факультетской терапии
История
болезни
Ф.И.О
Клинический
диагноз: Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
город 2010
Дата поступления: время
12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата
№511
Аллергический статус: Популяция
«А»
Ф.И.О:
Число, месяц, год
рождения: 14.10.1980 возраст 28лет
Гражданство: Место
работы: строитель
Место жительства:
Направлен: Областной
больницей г.Житомира
Диагноз направившего: Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония
Цель госпитализации: Уточнение
диагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя
нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе.
Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной
клетки слева.
История развития
заболевания (ANAMNESISMORBI)
Со слов больного, заболел
1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость,
тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной
больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная
динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний
экссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ на
уточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни (ANAMNESISVITAE)
1) Профессиональный
анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные
условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай,
курит 2месяца
5) Перенесенные
заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
6) Аллергологический
анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не
отягощена.
Объективное исследование
больного
(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)
Общее состояние.
1.
Общее состояние
больного: средней тяжести.
2.
Сознание: ясное.
3.
Положение
больного: активное
4.
Телосложение: гиперстеническое,
5.
Температура тела:
36.9
6.
Вес 103кг, рост
181см
Система дыхания
Осмотр:
–
Дыхание через
нос: свободный
–
Форма грудной
клетки: гиперстеническая.
–
Грудная клетка:
цилиндрическая.
–
Ширина
межреберных промежутков умеренная.
–
Тип дыхания смешанный.
–
Симметричность
дыхательных движений.
–
Число дыхательных
движений в минуту: 20
–
Ритм правильный
Пальпация:
–
Безболезненная.
–
Грудная клетка
эластична.
–
Голосовое
дрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
-Притупление справа ниже
угла лопатки
Топографическая
перкуссия.
Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | |
Верхняя граница | |||
1 | Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | |
Нижняя граница | |||
1 | По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
2 | По срединно – ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
4 | По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
5 | По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
6 | По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
7 | По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной
линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий:
справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий:
4-6см слева и 3-5справа
Аускультация: дыхание
жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла
лопатки.
Сердечнососудистая
система
Осмотр: видимая пульсация
артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не
обнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчок
пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной
линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы | Относительной | Абсолютной тупости |
Правая | 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
Левая | 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см |
Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: – ритмичные
-число сердечных
сокращений – 68 уд/мин
-первый тон нормальной
звучности
-второй тон нормальной
звучности
-дополнительные тоны не
прослушиваются
Артериальный пульс на
лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на
плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная
система
Полость рта:
·
Язык
физиологической окраски, умеренно влажный.
·
Состояние зубов:
зубы санированы.
·
Зев чистый,
миндалины не увеличены.
Живот:
·
Обычной формы
·
Симметричен.
·
Участвует в акте
дыхания
·
Пупок без видимых
повреждений.
·
Мягкий,
безболезненный.
Перкуссия:
·
тимпанический
звук на всем протяжении.
·
свободной
жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот
безболезненный.
Симптом раздражения
брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу
Образцова – Стражеско:
·
Слепая кишка:
безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
·
Поперечная ободочная
кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
·
Червеобразный
отросток: не пальпируется.
·
Подвздошная
кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
·
выслушиваются
слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения
кишечника не прослушивается.
Печень и желчный
пузырь
Поколачивание по правой
реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
·
Печень: нижняя
граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый,
мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по
Курлову:
·
по правой
среднеключичной линии – 9-11 см.
·
по передней
срединной линии – 7-9 см.
·
по левой реберной
дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
·
При пальпации
болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не
обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная
система
Количество мочи за сутки
в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При
нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже
XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб
на боли нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение и
пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют
развитию.
Щитовидная железа мягкой
консистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснование
предварительного диагноза
На основании жалоб,
анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:
Внебольничная
правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови, Общий
анализ мочи
R грудной клетки (контрольный)
ЭКГ
Лабораторные
исследования
Общий анализ крови:
·
Hb = 178г/л
·
Эритроциты = 5,1*1012/л
·
Цветной
показатель=1,0
·
Лейкоциты = 6,6*109/л
Нейтрофилы
·
Палочкоядерных=3%
·
Сегментоядерные=58%
·
Эозинофилы=4%
·
Моноциты=5%
·
Лимфоциты=30%
·
СОЭ = 3мм/ч
В связи с проживание
больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки от 28.11.08
В прямой и правой боковой
проекциях – справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного
характера
В легких справа в нижней
доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля
прозрачные.
Сердце с глубокой талией
угол 44%
Аорта не расширена.
Обоснование
клинического диагноза
На основание жалоб:
одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних
отделах грудной клетки слева.
Из анамнеза: 1месяц назад
переохлаждение.
Объективных данных:
Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено.
Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных методов:
R грудной клетки справа выпот в
латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.
В легких справа в нижней
доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля
прозрачные.
Сердце с глубокой талией
угол 44%
Выставляется клинический
диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена
экссудативным плевритом.
План лечения
-Цефорокс 1,0г после
кожной пробы 2,0г 1 раз в день
-Квинтор 500мг по 1
таблетке 3 раза в день
-Бромгексин 8мг по 1
таблетке 3 раза в день
Дневник
1день
ЧСС- 65, АД – 140/100
мм.рт.ст. t 36,8°
Жалобы на одышку, кашель,
боли в грудной клетки справа в области лопатки
Без отрицательной
динамики. Диурез в норме.
Лечение получает. Переносит
хорошо.
5день
ЧСС- 62 АД – 140/100
мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного
удовлетворительное.
Жалобы на общую слабость
одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
10день
ЧСС- 62, АД – 140/100
мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное
Жалобы на общую слабость
одышку, кашель. Лечение продолжает.
Динамика стабильная.
Выписной эпикриз
Больной Ф.И,О
1980.14.10 года рождения
находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. с
клиническим диагнозом:
Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы при поступление:
На одышку на вдохе.
Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной
клетки слева.
Анамнез: Со слов больного
простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная
положительная динамика.
Проведены обследования:
ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .
Получал лечение:
-Цефорокс 1,0г после
кожной пробы 2,0г 1 раз/день
-Квинтор 500мг по 1 таб.
3 раза/день
-Бромгексин 8мг по 1 таб.
3 раза/день
Больной в
удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение
по месту жительства).
Проведена беседа по
программе ЗОЖ
Рекомендации:
1)
Наблюдение у терапевта
по месту жительства
2)
Избегать
переохлаждений.
В здоровый период делать
упражнения по закаливанию организма.
3)
Не употреблять
сигареты
Источник