Пневмония или рак на рентгене

анонимно

Здравствуйте, уважаемая Марина Михайловна! Помогите, пожалуйста, в нашей сложной ситуации, надеюсь, Вы снимите все сомнения! Я из Новочеркасска, 30 км от Ростова. У меня заболела мать,53 года, не курит, по натуре эмоциональный человек, работает бухгалтером, давно был поставлен диагноз хронический бронхит, сейчас у неё гормональная перестройка, думаю, Вы понимаете, о чём я, сейчас каждое слово Важно. Большую часть времени летом работала в районе действия сплит- системы. На фоне общего благополучия в начале августа 2012 года она стала кашлять и начало потягивать под лопаткой слева, когда делали массаж обнаружили в том месте болезненный комок, который раздробился. Поставили диагноз бронхит, прокололи цифатоксин, затем в конце августа у неё прострелило левое плечо, при температуре 39, наблюдалась кинжальная боль, сильная одышка, из-за боли плохо спала и принимала Найз по две таблетки в день. Затем кашель, боль и температура ушли, осталась небольшая одышка и мать жаловалась, что дышать слева стала «по-другому», неполной грудью. Потягивало левое плечо и бок, принимала на ночь по одной таблетке Найз. Сделали повторный рентген 06.12.12. Вот описание:
Определяется уплощение левого купола диафрагмы и облитерация латерального синуса плевральным выпотом до 10 ребра по подмышечной линии. Легочный рисунок: усилен в нижне-медиальных отделах обеих легких. Корни легких: структурность снижена, не расширены. Рентген признаки левостороннего экссудативного выпота.
Делали рентген в сентябре, но заключение было «без патологий», хотя при повторном просмотре этих снимков увидели жидкость в левом легком, т.е ошибся тогда рентгенолог. Все это время переносилось на «ногах».
Направили на КТ в Ростов 18.12.12, описание:
Форма грудной клетки обычная. В язычковых сегментах левого легкого парамедиастально визуализируется очаговое образование размером 1,2х1,6см с неровными «лучистыми» контурами. В плевральной полости слева жидкость умеренном количестве до 400 мл, в нижней доле левого легкого увеличенные до 23х15 лимфоузлы. В переднем нижнем средостении слева, прилежа к перикарду на уровне левого желудочка, визуализируется образование мягкотканой плотности размером 52х40х60мм ( другой рентгенолог написал то же самое, но диагностировал это образование как объемный кистоз), которое не отделяется от купола диафрагмы. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сердце расположено обычно, конфигурация не изменена. Мягкие ткани, костные структуры грудной клетки не изменены. Заключение КТ-картина периферического образования с признаками t-r в язычковых сегментах левого легкого, гиперплазия лимфоузлов корня левого легкого, узловое образование в переднем нижнем средостении слева (вероятнее mts). Левосторонний гидроторакс, фиброзные изменения и плевропульмональные спайки в нижней доли левого легкого. Показана консультация онколога.
После этого мы направились к онкологу в Новочеркасск, но она сказала, что мать не похожа на онкобольную при отличном внешнем виде, присутствии аппетита, хорошем весе и т.д, и направила для консультации в Ростов к профессору, заведующему торакальным отделением в Ростове, доктору медицинских наук. Он внимательно выслушал анамнез, осмотрел мать, прочитал заключения, покачал головой, лично посмотрел диск КТ и поставил диагноз плевропневмония и сказал, чтобы мы пролечились 3 недели в стационаре, а потом к нему для контроля. Нашей радости не было предела! Это было как раз перед Новым годом примерно 20-го декабря. После этого мать определил в терапевтическое отделение 24-го декабря. Лечение было чуть прерывистым, то кого-то нет, то антибиотиков, то врача, в общем у всех праздники, она ухаживала за бабульками в палате, лечения конкретного по-моему мнению, не было, хотя меня уверяли, что чередуют мощные противовоспалительные средства и антибиотики.. Кроме капельниц, уколов и таблеток ничего не назначали, отпугивало описание КТ, которое мы показали. Но все равно мать говорила, что ей легче, ушли боли с запястья, но появилось ощущение тяжести в левом подреберье и в левом боку на уровне сердца, иногда говорила, что кажется пульсация в тех местах. Иногда , звонила и говорила, после капельниц особенно, что чувствует себя здоровым человеком и ощущение легкости. Пульс около 80-95, при обычном 70, давление 130-90, 110-85. СОЭ было 40, стало 28. . Так нас и выписали 17-го января 2013. На повторное КТ поехали после выходных 21.01.2013, а затем к профессору . Вот описание КТ.: Слева в S 4-5 верхней доли объемное образование 1,6х1,1 см, вовлекает костальную и переднемедиастальную плевру, по данным КТ- t-r. Просвет трахеи, бронхов свободен, жидкость слева до 400 мл. Внутригрудные лимфоузлы: аортального окна 1,1 см, к переди от дуги аорты до 2,5 см, бронхопульмональные справа 1,1 см, слева не увеличены. Надключичные, аксиллярные, плевра справа и слева не изменены. Печень верхние отделы без очагов, селезенка не изменена В Д11-Д12 ребрах, грудине без деструкции. В переднем нижнем средостении слева, образование 75х80х70, вероятнее mts. Неужели образование ( метостазы) за месяц могли вырасти в 1,5- 2 раза по сравнению с прошлым КТ? . Имею наглость предположить, хоть я не профессор, не имею медицинского образования, но читаю много статей на эту тему, что такой рост образования могла вызвать только жидкость, т.е что это левосторонний выпотной междолевой плеврит, а не образование. Хотя не знаю, насколько в данной ситуации важно мое предположение и играет ли оно сильную роль в постановке диагноза. Просто я надеюсь, что осложнение плеврита вызвала всё-таки затяжная пневмония, возникшая из-за бронхита, а не опухоль.
Профессор посмотрел описание, снимки предыдущие и свежие, правда диск не пересматривал и подробно ничего не расспрашивал. Со словами « и всё-таки это опухоль» написал заключение: периферический рак верхней доли левого легкого с прорастанием медиастенальной плевры, метастазы в л/усредостения, плевру, экссудативный плеврит
ст 4 гр 2, T2N2M1. Хирургическое лечение не показано, химиотерапия по месту жительства.
В течение всего происходящего никаких дополнительной диагностики кроме КТ не выполнялось, т.е пункцию не делали жидкости, бронхоскопию не делали, сказали туда зонт не достанет и т.д. Т.е просто КТ и словесный вывод, отсутствие положительной динамики в течение 3-х недель при сомнительном лечении, неужели такой страшный диагноз можно только по таким параметрам поставить? Сейчас 29-го числа мать ложится на химию. В весе она не теряет, отличный аппетит, но, после 3-х недельной терапии, после прекращения лечения через несколько дней, у неё появилась слабость, потоотделение, вечерами температура набегает до 37,5, иногда нормальная. Пульс и давление без изменений. Но до сих пор на одной таблетки Найза в день. Валентин Львович, пожалуйста, напишите свои выводы по этому поводу, чтобы не возникало сомнений. Может нужно продолжать лечение от пневмонии, ведь мать все переносила на ногах в течение 3-х месяцев, неужели рентгенологически возможна положительная динамика при лечении запущенной плевропневмонии, нет гарантии, что оказанная терапия была адекватной. Если понадобиться, попробую выложить снимки КТ.
С уважением к Вам, Павел.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАКА ЛЕГКОГО И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак легкого — опухоль из эпителия бронхов — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ежегодно у более чем 10000 тысяч человек в России выявляются злокачественные новообразования органов дыхания, а в мире этот показатель еще выше. Бронхогенные злокачественные опухоли – одна из наиболее частых причин смерти от онкологических болезней и наиболее встречаемый вариант онкопатологии трахеобронхиального дерева.

К факторам риска рака легкого относятся:

1) Проживание в экологически неблагоприятных районах.

2) Работа на производствах, связанных с вдыханием частиц пыли, металлов, паров краски и активных химикатов даже со средствами защиты. Наиболее неблагоприятно вдыхание асбестовой пыли, затем – угольной пыли, а также паров тяжелых металлов, мышьяка, хлорметилового эфира, хрома, иприта.

3) Курение табака – основной предрасполагающий фактор новообразований трахеобронхиального дерева. У активных курильщиков риск развития онкопатологии до 10 раз выше, чем у некурящих, у пассивных – до 2 раз.

4) Специфические заболевания. Существует прямая связь между туберкулезом, асбестозом, силикозами, другими заболеваниями, проявляющимися диффузным либо локальным пневмосклерозом, и злокачественными новообразованиями бронхов.

ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО — КОГДА МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ БОЛЗЕНЬ?

Чтобы не пропустить первые признаки и симптомы рака легких, обязательно нужно обращать внимание на следующие изменения в самочувствии: появление кашля с мокротой с прожилками крови, резкое снижение веса без видимых на то причин, повышение температуры тела, особенно в виде «пиков», сопровождающихся ознобом, повышенным потоотделением.

Прямым показанием к проведению КТ служит обнаружение при флюорогрофическом исследовании или при рентгенографии четко очаговой тени на снимке. Конечно, рак легких на рентгене выглядит не очень специфично – ведь похожие изменения могут быть обусловлены также туберкулезом, другими доброкачественными опухолями, и даже пневмонией. Все эти состояния могут быть дифференцированы с помощью КТ.

КАК ВЫЯВИТЬ РАК ЛЕГКИХ?

Рентгенография при раке легкого выявляет округлую тень слева. С целью дифференциальной диагностики (отличить рак легкого от туберкуломы, кисты или пневмонии) необходимо выполнять компьютерную томографию — КТ. 

Самый эффективный способ диагностики при раке легкого – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В большинстве случаев, чтобы увидеть опухоль на компьютерных томограммах, не нужно вводить контраст. Контрастное усиление используется в основном в диагностике центральных опухолей с целью отличить небольшой мягкотканный узел в корне легкого от расположенных вблизи него легочных сосудов. КТ — незаменимый метод при определении размеров опухоли, степени поражения корня легкого, средостения и грудной клетки, оценки поражения лимфатических узлов. Все эти подробности в конечном счете определяют стадию онкологического процесса, поэтому точный анализ результатов компьютерной томографии крайне важен для прогноза.

Другой томографический метод исследования — магнитно-резонансная рентгенография (МРТ) почти не применяется для диагностики легочных новообразований, так как плохо выявляет изменения легочной ткани. Дело в том, что легочная ткань содержит большое количество воздуха, не дающего сигнала на МРТ.

С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) также нельзя достоверно диагностировать изменения легочной ткани, однако этот метод может применяться для выявления изменений окружающей плевры.

Рентгенография и рентгеноскопия могут применяться для обнаружения легочных образований, однако изолированное применение этих методов не позволяет достоверно определиться с диагнозом. Бронхография как способ выявить рак легких также ушла в прошлое.

Из инструментальных методов диагностики центральных опухолей очень хороша фибробронхоскопия (ФБС) — эндоскопический метод, благодаря которому можно не только увидеть сужение просвета бронха глазами, но и взять часть объемного образования для гистологического исследования.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО И ПРОГНОЗЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ

 Согласно гистологической классификации бронхогенного рака последнего пересмотра (от 1999 г.) выделяют 6 видов опухолей трахеобронхиального дерева:

1) Аденокарцинома – выявляется приблизительно в 35% всех случаев. Чаще всего это периферическая опухоль, выглядящая как одиночный (солитарный) узел различных размеров с типичными признаками злокачественности, с наличием спикул – лучистых краев, которые образуются за счет прорастания рака по лиматическим сосудам; участков некроза, распада и кровоизлияний в строму опухоли. Аденокарцинома часто и рано метастазирует. Прогноз очень вариабелен, во многом он зависит от того, насколько рано было обнаружено образование.

2) Плоскоклеточный неороговевающий рак – часто встречающийся вариант – до 35% всех случаев образований легких. Характеризуется наилучшим прогнозом, редко метастазирует. Примерно в 65% развивается в одном из центральных бронхов и обуславливает картину ателектаза на КТ и рентгеновских снимках, в 35% развивается в периферических бронхах и выглядит как солидный единичный узел, часто с полостью распада в центре, похожий на абсцесс.

У пациента был выявлен раковый узел в 6 сегменте нижней доли слева. После резекции путем гистологического исследования верифицирован плоскоклеточный рак легкого. Томография в данном случае не дала типичную картину злокачественного новообразования.

3) Мелкоклеточный рак – самый агрессивный и наиболее опасный вид, уже на ранних стадиях может метастазировать в лимфоузлы корней легких и средостения. Продолжительность жизни пациентов с такими новообразованиями варьирует в зависимости от стадии (TNM) и возможности оперативного лечения. Частота встречаемости до 20%. Обычно возникает из эпителия крупных бронхов, обуславливает картину ателектаза. Тесно связан с курением.

4) Крупноклеточный недифференцированный рак – встречается редко, менее чем в 5% случаев. Представлен обычно одним солидным периферическим узлом большого размера. Практически всегда возникает у курильщиков. Рано метастазирует — гематогенно и лимфогенно, прогноз при нем неблагоприятен.

5) Крупноклеточный нейроэндокринный рак (карциноид) – чаще центральный, с характерным признаком – распадом в опухоли, встречается менее чем в 5% случаев, рано метастазирует в лимфоузлы, агрессивен, протекает неблагоприятно.

6) Бронхиоло-альвеолярный рак – до 2%. Является подтипом аденокарциномы. Практически всегда периферический. Проявляется диффузным снижением плотности легочной паренхимы по типу «матового стекла», что симулирует картину пневмонии. Проявляется также изменениями по типу консолидации – диффузным уплотнением легочной паренхимы, может выглядеть как узел. Прогноз при небольших размерах узла обычно благоприятный.

КАК ВЫГЛЯДИТ РАК ЛЕГКОГО ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Существует несколько вариантов роста опухолевого узла (по Розенштрауху):

1) В просвет бронха с одной стороны, суживая его – эндофитный тип.

2) В просвет бронха, циркулярно суживая его – это также эндофитный тип.

3) В просвет бронха и кнаружи от него – смешанный тип роста.

4) По ходу стенки бронха, не суживая его просвет – перибронхиальный тип.

При прорастании опухоли в просвет бронха происходит его сужение, что влечет нарушение вентиляции определенного участка ткани легкого. При КТ при этом можно заметить непосредственно сам опухолевый узел в просвете бронха – он выглядит плотным (белым). Просвет бронха сужен по кругу, пристеночно, либо «обрывается» на границе с новообразованием. Можно увидеть также повышение плотности соответствующей доли (либо сегмента, сегментов), вентилируемого данным бронхом. Повышение плотности может быть обусловлено ателектазом – спадением участка легочной ткани в результате нарушения проходимости бронха, дистелектазом – частичным спадением, а также изменениями, обусловленными пневмонией, чаще всего застойного характера, с абсцедированием, а также пневмофиброзом.

Существует также деление рака легкого на периферический и центральный – классификация последнего приведена выше. Центральный рак клинически протекает более тяжело в связи с тем, что чаще дает осложнения в виде ателектаза, массивных пневмоний, абсцедирования, дыхательной недостаточности.

КТ-признаки центрального рака легкого: при компьютерной томографии определяется объемное образование мягкотканной структуры, в котором «обрывается» просвет нижнедолевого бронха. Края образования бугристые, неровные, со спикулами, форма неправильная.

Центральный рак легкого на КТ. Обратите внимание на различия в ширине просвета центральных бронхов справа и слева. Просвет правого верхнедолевого бронха не виден. Виден ателектаз верхней доли. В круге – непосредственно само опухолевое образование, ставшее причиной ателектаза.

Периферический рак легких на КТ выглядит как очаг либо узел, расположенный на периферии органа вдалеке от корня. Обычно он имеет однородную структуру, в некоторых случаях с участками некроза, обызвествлениями и кровоизлияниями в паренхиму. Края типичной раковой опухоли неровные, с множественными «спикулами» за счет лимфангиита. При расположении вблизи плевры образование деформирует ее и подтягивает к себе. Размеры его различны – от очага (3-10 мм) до узла (10-50 мм и больше).

Типичный периферический рак легкого (аденокарцинома) на МСКТ. Справа в 6 сегменте легкого выявлен плотный мягкотканный узел со спикулами, деформирующий и подтягивающий к себе междолевую плевру.

Гораздо реже встречается первично множественный рак, который необходимо дифференцировать с метастазами и другими диффузными и диссеминированными очагами, в том числе туберкулезом. Существуют и диффузные формы опухолей – бронхиоло-альвеолярный рак (БАР), проявляющиеся на КТ в виде тотального либо субтотального снижения пневматизации по типу «матового стекла» – их нужно дифференцировать с пневмонией, отеком легких.

 СТАДИИ РАКА ЛЕГВОГО ПО TNM И MOUNTAIN

Стадирование рака легкого необходимо для определения возможности удаления опухоли.

На стадиях T1 и T2 по Mountain операция возможна. T3a стадия означает, что опухоль, возможно, доступна резекции (чаще всего необходима пульмонэктомия), T3b и T4 стадии означают невозможность ее оперативного удаления.

При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы или при наличии измененных лимфоузлов только на пораженной стороне (соответственно N0 и N1 по TNM) хирургическое лечение возможно и прогноз, скорее всего, благоприятен. На стадии N2 хирургическое лечение возможно после лучевой и (или) химиотерапии, прогноз сомнителен. При N3 хирургическое лечение не показано. Выявление метастазов в отдаленные органы также значительно ухудшает прогноз.

В таблице представлена классификация рака легкого по шкале TNM (UICC, 1999 г).

Пример рака легких 4 стадии. Не показано оперативное лечение, только химиотерапия. Имеет место прорастание в ребра и позвоночник, а также в мягкие ткани грудной стенки. В строме опухоли видны множественные гиподенсные (темные) участки, содержащие газ – зоны распада.

ИЗЛЕЧИМ ЛИ РАК ЛЕГКИХ?

Излечим ли рак легких? Да, но только при своевременном выявлении на стадии T1 и T2. К сожалению, чем дальше от крупных бронхов располагается опухоль, тем более длительное время она может оставаться незамеченной, особенно если пациент «забывает» про своевременные флюорографические обследования.

КТ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО И ВТОРОЕ МНЕНИЕ

Важный этап диагностики легочных онкологических заболеваний — анализ результатов КТ с точным выявлением всех признаков, влияющих на стадирование опухоли и выбор хирургической тактики. Учитывая высокую цену ошибки, такой анализ должен проводиться профессиональным специалистом-рентгенологом, который специализируется на диагностике легочных заболеваний. К сожалению, иногда расшифровка результатов КТ остается не на должном уровне. В таком случае результаты КТ, записанные на CD диск, можно отправить на пересмотр к более опытному специалисту и получить Второе мнение. В нашей стране любой пациент, столкнувшийся с необходимостью пересмотра результатов компьютерной томографии, может обратиться в сервисы Второго мнения, например в Национальную телерадиологическую сеть.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине