Пневмония и острая дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность — это патологический синдром, сопровождающий ряд заболеваний, в основе которого лежит нарушение газообмена в легких. Основу клинической картины составляют признаки гипоксемии и гиперкапнии (цианоз, тахикардия, нарушения сна и памяти), синдром утомления дыхательной мускулатуры и одышка. ДН диагностируется на основании клинических данных, подтвержденных показателями газового состава крови, ФВД. Лечение включает устранение причины ДН, кислородную поддержку, при необходимости – ИВЛ.
Общие сведения
Внешнее дыхание поддерживает непрерывный газообмен в организме: поступление атмосферного кислорода и удаление углекислого газа. Любое нарушение функции внешнего дыхания приводит к нарушению газообмена между альвеолярным воздухом в легких и газовым составом крови. В результате этих нарушений в крови нарастает содержание углекислоты и уменьшается содержание кислорода, что ведет к кислородному голоданию, в первую очередь, жизненноважных органов – сердца и головного мозга.
При дыхательной недостаточности (ДН) не обеспечивается необходимый газовый состав крови, либо он поддерживается за счет перенапряжения компенсаторных возможностей системы внешнего дыхания. Угрожающее для организма состояние развивается при дыхательной недостаточности, характеризующейся снижением парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а также повышением парциального давления углекислоты более 45 мм рт. ст.
Дыхательная недостаточность
Причины
Дыхательная недостаточность может развиваться при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях, повреждениях, опухолевых поражениях органов дыхания; при патологии со стороны дыхательной мускулатуры и сердца; при состояниях, приводящих к ограничению подвижности грудной клетки. К нарушению легочной вентиляции и развитию дыхательной недостаточности могут приводить:
- Обструктивные нарушения. Дыхательная недостаточность по обструктивному типу наблюдается при затруднении прохождения воздуха по воздухоносным путям – трахее и бронхам вследствие бронхоспазма, воспаления бронхов (бронхита), попадания инородных тел, стриктуры (сужения) трахеи и бронхов, сдавления бронхов и трахеи опухолью и т. д.
- Рестриктивные нарушения. Дыхательная недостаточность по рестриктивному (ограничительному) типу характеризуется ограничением способности легочной ткани к расширению и спаданию и встречается при экссудативном плеврите, пневмотораксе, пневмосклерозе, спаечном процессе в плевральной полости, ограниченной подвижности реберного каркаса, кифосколиозе и т. д.
- Гемодинамические нарушения. Причиной развития гемодинамической дыхательной недостаточности могут служить циркуляторные расстройства (например, тромбоэмболия), ведущие к невозможности вентиляции блокируемого участка легкого. К развитию дыхательной недостаточности по гемодинамическому типу также приводит право-левое шунтирование крови через открытое овальное окно при пороке сердца. При этом происходит смешение венозной и оксигенированной артериальной крови.
Классификация
Дыхательная недостаточность классифицируется по ряду признаков:
1. По патогенезу (механизму возникновения):
- паренхиматозная (гипоксемическая, дыхательная или легочная недостаточность I типа). Для дыхательной недостаточности по паренхиматозному типу характерно понижение содержания и парциального давления кислорода в артериальной крови (гипоксемия), трудно корригируемое кислородной терапией. Наиболее частыми причинами данного типа дыхательной недостаточности служат пневмонии, респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое), кардиогенный отек легких.
- вентиляционная (“насосная”, гиперкапническая или дыхательная недостаточность II типа). Ведущим проявлением дыхательной недостаточности по вентиляционному типу служит повышение содержания и парциального давления углекислоты в артериальной крови (гиперкапния). В крови также присутствует гипоксемия, однако она хорошо поддается кислородотерапии. Развитие вентиляционной дыхательной недостаточности наблюдается при слабости дыхательной мускулатуры, механических дефектах мышечного и реберного каркаса грудной клетки, нарушении регуляторных функций дыхательного центра.
2. По этиологии (причинам):
- обструктивная. При этом типе страдают функциональные возможности аппарата внешнего дыхания: затрудняется полный вдох и особенно выдох, ограничивается частота дыхания.
- рестриктивная (или ограничительная). ДН развивается из-за ограничения максимально возможной глубины вдоха.
- комбинированная (смешанная). ДН по комбинированному (смешанному) типу сочетает признаки обструктивного и рестриктивного типов с преобладанием одного из них и развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний.
- гемодинамическая. ДН развивается на фоне отсутствия кровотока или неадекватной оксигенации части легкого.
- диффузная. Дыхательная недостаточность по диффузному типу развивается при нарушении проникновения газов через капиллярно-альвеолярную мембрану легких при ее патологическом утолщении.
3. По скорости нарастания признаков:
- Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно, за несколько часов или минут, как правило, сопровождается гемодинамическими нарушениями и представляет опасность для жизни пациентов (требуется экстренное проведение реанимационных мероприятий и интенсивной терапии). Развитие острой дыхательной недостаточности может наблюдаться у пациентов, страдающих хронической формой ДН при ее обострении или декомпенсации.
- Хроническая дыхательная недостаточность может нарастатьна протяжении нескольких месяцев и лет, нередко исподволь, с постепенным нарастанием симптомов, также может быть следствием неполного восстановления после острой ДН.
4. По показателям газового состава крови:
- компенсированная (газовый состав крови нормальный);
- декомпенсированная (наличие гипоксемии или гиперкапнии артериальной крови).
5. По степени выраженности симптомов ДН:
- ДН I степени – характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;
- ДН II степени – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;
- ДН III степени – проявляется одышкой и цианозом в покое, гипоксемией.
Симптомы дыхательной недостаточности
Признаки ДН зависят от причин ее возникновения, типа и тяжести. Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:
- проявления гипоксемии
Гипоксемия клинически проявляется цианозом (синюшностью), степень которого выражает тяжесть дыхательной недостаточности и наблюдается при снижении парциального давления кислорода (РаО2) в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. Для гипоксемии характерны также нарушения гемодинамики, выражающиеся в тахикардии и умеренной артериальной гипотонии. При понижении РаО2 в артериальной крови до 55 мм рт. ст. наблюдаются нарушения памяти на происходящие события, а при снижении РаО2 до 30 мм рт. ст. пациент теряет сознание. Хроническая гипоксемия проявляется легочной гипертензией.
- проявления гиперкапнии
Проявлениями гиперкапнии служат тахикардия, нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем), тошнота, головные боли. Быстрое нарастание в артериальной крови парциального давления углекислоты (РаСО2) может привести к состоянию гиперкапнической комы, связанной с усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и развитием отека головного мозга. Синдром слабости и утомления дыхательных мышц характеризуется увеличением частоты дыхания (ЧД) и активным вовлечением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц верхних дыхательных путей, мышц шеи, брюшных мышц).
- синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры
ЧД более 25 в мин. может служить начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Урежение ЧД менее 12 в мин. может предвещать остановку дыхания. Крайним вариантом синдрома слабости и утомления дыхательной мускулатуры служит парадоксальное дыхание.
- одышка
Одышка субъективно ощущается пациентами как нехватка воздуха при чрезмерных дыхательных усилиях. Одышка при дыхательной недостаточности может наблюдаться как при физическом напряжении, так и в спокойном состоянии. В поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности с присоединением явлений сердечной недостаточности у пациентов могут появляться отеки.
Осложнения
Дыхательная недостаточность является неотложным, угрожающим для здоровья и жизни состоянием. При неоказании своевременного реанимационного пособия острая дыхательная недостаточность может привести к гибели пациента. Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок. Альвеолярная гипоксия и неадекватная вентиляция легких при дыхательной недостаточности вызывает развитие легочной гипертензии. Гипертрофия правого желудочка и дальнейшее снижение его сократительной функции ведут к развитию легочного сердца, проявляющегося в застое кровообращения в сосудах большого круга.
Диагностика
На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.
В дальнейшем проводятся функциональные пробы для исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т. д.
Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (КОС крови). При проведении рентгенографии легких выявляются поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.
Лечение дыхательной недостаточности
Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью предусматривает:
- восстановление и поддержание оптимальной для жизнеобеспечения вентиляции легких и оксигенации крови;
- лечение заболеваний, явившихся первопричиной развития дыхательной недостаточности (пневмонии, экссудативного плеврита, пневмоторакса, хронических воспалительных процессов в бронхах и легочной ткани и т. д.).
При выраженных признаках гипоксии в первую очередь проводится оксигенотерапия (кислородная терапия). Кислородные ингаляции подаются в концентрациях, обеспечивающих поддержание PаО2 = 55— 60 мм рт. ст., при тщательном мониторинге рН и PаСО2 крови, состояния пациента. При самостоятельном дыхании пациента кислород подается масочно или через носовой катетер, при коматозном состоянии проводится интубация и поддерживающая искусственная вентиляция легких.
Наряду с оксигнотерапией проводятся мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов: назначаются антибактериальные препараты, бронхолитики, муколитики, массаж грудной клетки, ультразвуковые ингаляции, лечебная физкультура, проводится активная аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп. При дыхательной недостаточности, осложненной легочным сердцем, назначаются диуретики. Дальнейшее лечение дыхательной недостаточности направлено на устранение вызвавших ее причин.
Прогноз и профилактика
Дыхательная недостаточность является грозным осложнением многих заболеваний и нередко приводит к летальному исходу. При хронических обструктивных заболеваниях легких дыхательная недостаточность развивается у 30% пациентов.Прогностически неблагоприятно проявление дыхательной недостаточности у пациентов с прогрессирующими нейромышечными заболеваниями (БАС, миотония и др.). Без соответствующей терапии летальный исход может наступить в течение одного года.
При всех прочих патологиях, приводящих к развитию дыхательной недостаточности, прогноз разный, однако невозможно отрицать, что ДН является фактором, сокращающим продолжительность жизни пациентов. Предупреждение развития дыхательной недостаточности предусматривает исключение патогенетических и этиологических факторов риска.
Источник
Общие сведения
Вирусная пневмония является осложнением ОРВИ — острых респираторных вирусных инфекций, к которым относятся в том числе простуда, COVID-19 и грипп. При этом заболевании вирус поражает легкие, начинается их воспаление, появляется кашель, а дыхание становится затрудненным. Болезнь чаще протекает в легкой форме. Она становится опасной, если ее течение тяжелое, затяжное.
Чаще пневмония является бактериальной (вызванной бактериями). Вирусы становятся причиной воспаления легких примерно в трети наблюдений. Даже если пневмония была вызвана вирусом, возможно присоединение бактериальной инфекции в результате осложнения. Разница между вирусной и бактериальной формой заболевания — в подходах к лечению. Если причина воспаления легких — бактерии, для лечения понадобится антибактериальная терапия. При вирусной пневмонии антибиотики бесполезны. Их назначают только в случаях, если вирусная пневмония переходит в бактериальную.
Причины
Чаще всего пневмонию вызывают бактерии и вирусы. Реже причиной воспаления легких становится грибок или паразитарное поражение. До начала пандемии COVID-19 наиболее распространенными были бактериальные пневмонии, вызванные пневмококком Streptococcus pneumoniae. По данным Министерства здравоохранения РФ, в России в амбулаторных условиях на вызванные пневмококком пневмонии приходилось 38% от общего количества наблюдений, тогда как на респираторные вирусы только 17%. В 2020 году из-за распространения новой коронавирусной инфекции ситуация изменилась, и доля вирусных пневмоний увеличилась.
Вирусную пневмонию вызывают (рис. 1):
- вирусы гриппа A и B;
- аденовирус;
- вирус парагриппа;
- респираторно-синцитиальный вирус;
- бокавирус человека;
- метапневмовирус человека;
- Вирус Эпштейна — Барр;
- коронавирусы.
При иммунодефиците пневмонию может вызывать цитомегаловирус или герпес. У детей она может становиться осложнением кори или ветряной оспы.
Рисунок 1. Поражение верхних и нижних дыхательных путей вирусами. Источник: МедПортал
Передача вирусов, способных вызывать пневмонию, происходит при контакте с зараженным человеком (рис. 2). Пути распространения — воздушно-капельный (через дыхание, при кашле, чихании) и контактно-бытовой (через вещи, поверхности).
Рисунок 2. Основной путь распространения ОРВИ — воздушно-капельный. Фомит (на рисунке) — любой неодушевленный предмет, способствующий передаче вируса другому организму (в данном случае — мобильный телефон). Источник: МедПортал
Кто в группе риска?
Любой человек может заболеть вирусной пневмонией, но этот риск выше, а само заболевание опаснее для:
- детей младшего возраста;
- пожилых людей (возраст старше 65 лет);
- пациентов, госпитализированных в стационары;
- тех, у кого есть хронические болезни легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и другие), а также другие хронические заболевания, включая сахарный диабет, цирроз печени и хронические болезни сердца;
- людей со сниженным иммунитетом: тех, кто заражен ВИЧ, туберкулезом, а также людей, недавно перенесших трансплантацию органов или проходящие химиотерапию;
- беременных женщин. Во время беременности повышен риск тяжелого течения гриппа, простуды, респираторных инфекций, и пневмония может стать их осложнением;
- курящих, так как курение ухудшает состояние легких и ослабляет иммунитет.
Воспаление легких опасно не только тяжелыми осложнениями, но и смертью.
Около 15% случаев смерти среди детей до 5 лет связаны с пневмонией. До 90% случаев пневмонии у детей вызывают именно вирусы. У взрослых в 2017 году на долю пневмоний приходилось 42% от общего количества смертей из-за болезней органов дыхания.
Количество смертей из-за пневмонии постепенно снижалось, но после появления новой коронавирусной инфекции оно вновь увеличилось (рис. 3).
Рисунок 3. Данные смертности от пневмонии в России. Источник: Росстат
Симптомы
Легкая форма заболевания похожа на простуду или грипп, но продолжается дольше. У вирусной пневмонии следующие признаки:
- кашель с отделением мокроты;
- боль в груди при кашле или дыхании;
- появление одышки даже при небольших нагрузках или в состоянии покоя;
- слабость, усталость;
- при ослабленном иммунитете и в возрасте старше 65 лет возможна пониженная температура;
- снижение аппетита;
- редко — тошнота, рвота или диарея.
Часто симптомы разнятся в зависимости от того, какой именно вирус вызвал пневмонию.
- При аденовирусе пневмония протекает остро, с кашлем, насморком, повышением температуры до 38-39°C, одышкой, влажными хрипами в легких. Высокая температура может сохраняться до 10-15 суток.
- При гриппе типичные симптомы ОРВИ дополняются одышкой, кашлем с мокротой, болью в груди при выдохе.
- При парагриппе воспаление легких чаще развивается у маленьких детей. В тяжелых случаях может возникать резкое повышение температуры, судороги, диарея.
У детей вирусная пневмония чаще протекает без тяжелых симптомов, но со снижением аппетита, появлением бледности кожи из-за недостатка кислорода. У пожилых людей болезнь может сопровождаться головокружением, слабостью, спутанностью сознания.
Важно! Вирусная пневмония является главным осложнением COVID-19. Позвоните врачу при первых симптомах этой инфекции.
Когда обращаться к врачу?
Нужно обратиться к терапевту или пульмонологу, если:
- температура тела поднимается выше 38,5°C;
- появилась одышка;
- появился кашель;
- при дыхании есть боль в груди.
Важно! Даже если симптомы выражены слабо, людям из группы риска нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
Диагностика
Диагностику выполняет терапевт или пульмонолог. Врачу нужно рассказать об имеющихся симптомах, описать свое состояние. Если есть сопутствующие заболевания, особенности здоровья, о которых должен знать врач, нужно сообщить ему о них. При осмотре врач прослушает грудную клетку с помощью фонендоскопа, чтобы оценить сердцебиение и наличие посторонних звуков при дыхании. Если есть признаки дыхательной недостаточности, врач измерит уровень кислорода в крови с помощью пульсоксиметра. Это — оптический датчик, который надевают на палец. Дополнительно врач может назначить:
- флюорографию, рентгенографию или КТ грудной клетки;
- исследование образцов мокроты (для выявления возбудителя);
- клинический анализ крови для контроля общих показателей здоровья.
«Достаточно ли кислорода поступает в организм, можно узнать даже если под рукой нет пульсоксиметра. Для этого нужно подсчитать частоту дыхания в состоянии покоя: нормой считается от 16 до 18 вдохов в минуту, стоит забеспокоиться, если показатель достиг 20, а обратиться к врачу — в случае частоты дыхания 24 или больше вдохов за 60 секунд.»
Сергей Токарев, д.м.н.
Лечение вирусной пневмонии
Лечение вирусной пневмонии назначает врач после диагностики и с учетом тяжести заболевания. Чаще всего лечение проводится дома и является симптоматическим. Врач порекомендует употреблять больше жидкости, принимать витамины, соблюдать постельный режим. Он назначит лекарственную терапию:
- противовирусные препараты, их подбирают, учитывая, какой именно вирус вызвал пневмонию;
- жаропонижающие лекарственные средства (назначается парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства);
- анальгетики при наличии болей;
- амброксол, ацетилцистеин, чтобы облегчить кашель, сделать мокроту более жидкой.
При вирусной пневмонии любые препараты можно принимать только по назначению врача.
Если человек находится в группе риска, даже при легком течении вирусной пневмонии ему могут рекомендовать госпитализацию. При госпитализации кроме лекарственной терапии и более интенсивного ухода может выполняться респираторная поддержка. Она нужна, если развивается полисегментарная одно- или двусторонняя пневмония (воспаление нескольких сегментов одного или обоих легких), при развитии дыхательной недостаточности, если появляется одышка, если дыхание становится затрудненным. Для респираторной поддержки выполняют:
- Кислородотерапию — вдыхание кислорода через специальные носовые канюли или лицевую маску.
- Искусственную вентиляцию легких. Выполняется с помощью аппарата, который принудительно подает воздух в легкие, чтобы обеспечить насыщение крови кислородом и эвакуацию углекислого газа.
- ЭКМО. Используется, если острая дыхательная недостаточность прогрессирует вследствие обширного поражения легочной ткани. Метод обеспечивает прямое насыщение крови кислородом с помощью специального аппарата.
Антибактериальные препараты при вирусной пневмонии назначают только если присоединяется вторичная бактериальная инфекция или появляются гнойные осложнения. Если признаков бактериального воспаления нет, применение антибиотиков нецелесообразно и может быть опасным.
Осложнения
В результате пневмонии могут возникать тяжелые осложнения:
- Бактериемия. Развивается, если бактерии попадают в кровь из легких. Инфекция может поражать другие органы и провоцировать новые болезни.
- Одышка, дыхательная недостаточность, нарушения дыхания, полиорганная недостаточность. Развиваются при тяжелом воспалении легких и требуют кислородной поддержки. Риск этого осложнения увеличивается, если у человека есть хронические болезни органов дыхания.
- Появление плеврального выпота. В этом случае в плевральной полости скапливается слишком много жидкости, и легкие не могут полностью расширяться. Это дополнительно снижает эффективность дыхания.
- Абсцесс. При абсцессе в легких появляется гной. В этом случае для лечения необходима антибактериальная терапия. Также может требоваться удаление гноя с помощью дренажа или хирургического вмешательства.
- Миокардит. Внелегочное осложнение, при котором воспаляются ткани сердца. Из острой формы миокардит может переходить в хроническую. Признаки миокардита — боли в сердце, одышка, возможно учащенное сердцебиение, но это заболевание может протекать и бессимптомно.
Прогноз и профилактика
Для большинства случаев вирусной пневмонии прогноз является благоприятным, и заболевание лечится за 14 дней. В 30-40% случаев течение болезни может быть тяжелым, затяжным (до 3-4 недель) с риском развития хронических болезней органов дыхания. Дыхательная функция легких после пневмонии может быть снижена в результате образования очагов фиброза (рубцов) в местах поражения легочной ткани (рис. 4).
Рисунок 4. Фиброз легких после пневмонии. Источник: МедПортал
Снизить риск развития вирусной пневмонии можно несколькими способами (рис. 5).
- Пройти вакцинацию. Есть несколько видов вакцин для профилактики гриппа и других вирусных инфекций. Нужно проконсультироваться с врачом, чтобы составить график прививок. Вакцинация особенно важна для людей из групп риска.
Важно! Во время повышенного риска развития пневмоний (весна, осень) следует подумать о получении вакцин против гриппа, пневмококка, гемофильной инфекции.
- Соблюдать правила гигиены и меры предосторожности. Нужно чаще мыть руки, а в период эпидемий пользоваться средствами индивидуальной защиты (медицинскими масками и перчатками), стараться избегать мест скопления людей. Желательно меньше контактировать с болеющими людьми.
- Отказаться от вредных привычек: не курить и ограничить употребление алкоголя. Это поможет улучшить общее состояние здоровья и снизит нагрузку на иммунитет.
- Контролировать общее состояние здоровья. Важно укреплять иммунитет, правильно питаться, принимать рекомендованные врачом витамины, достаточно спать, быть физически активным.
Рисунок 5. Профилактика пневмонии. Источник: МедПортал
Заключение
Вирусная пневмония чаще развивается как осложнение ОРВИ. Она может быть опасна для пожилых людей, детей и людей с хроническими заболеваниями. Чтобы снизить риск тяжелых последствий, важно обращаться к врачу за лечением при первых же признаках заболевания, укреплять иммунитет и контролировать состояние своего здоровья.
Источники
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. -2019.
- Healthline. Viral Pneumonia: Symptoms, Risk Factors, and More.
- WHO. Пневмония.
Источник