Пневмонии у больных с иммунодефицитом

В настоящее время увеличивается число больных с нарушенной иммунорезистентностью к инфекционным агентам, в том числе вызывающим пневмонию (П). В определенной мере это обусловлено более широким внедрением иммунологических методов исследования (относительный рост). Вместе с тем число больных со злокачественными новообразованиями (у которых нельзя исключить изначальное, еще до развития опухоли, угнетение иммунной системы), а также больных, получающих иммуносупрессивную терапию, неуклонно возрастает.

Показано, что прогрессирование опухолевого процесса ведет к еще большему нарушению иммунологических механизмов. Развитие П у подобных больных, а также у получающих цитотоксическую, лучевую терапию и у больных после пересадки органов относят к разделу вторичных инфекций, патогенетически (иммунопатологически) связанных с заболеванием и (или) действием иммуносупрессивной терапии.

Среди первичных иммунных нарушений при рецидивирующих бронхолегочных воспалениях наиболее часто встречается селективный дефицит IgA. Иные формы врожденного иммунодефицита, в том числе общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), проявляются чаще в виде хронических, нередко гнойных бронхолегочных инфекций. Компенсирующая роль IgM и особенно IgG при селективном иммунодефиците IgA проявляется их гиперпродукцией, что в значительной мере препятствует формированию бронхолегочного заболевания.

Селективный дефицит IgA нередко сопровождается воспалительным поражением придаточных пазух носа, диарейным синдромом, развитием инфекции мочевыводящих путей, а также появлением бронхиальной астмы (чаще атонической формы) и иных признаков аллергии.

При развитии П на фоне селективного дефицита IgA довольно часто обнаруживают предшествующую вирусную инфекцию. Препаратами выбора при лечении этой формы пневмонии являются метициллин, оксациллин либо, при подозрении на метициллинрезистентные штаммы стафилококка, – цефалоспорины второго поколения.

При ОВИН хронические гнойные бронхолегочные процессы характеризуются частыми обострениями и развитием бронхоэктазов. Нередки также сопутствующие поражения придаточных пазух носа и желудочно-кишечного тракта в виде синдрома недостаточности всасывания. Наиболее часто возбудителем П у больных с ОВИН на фоне хронического бронхита является гемофильная палочка, в связи с чем обосновано использование в лечении ампициллина (амоксициклина, аугментина) или цефалоспоринов.

У данных больных необходима заместительная терапия иммуноглобулинами, однако в качестве постоянной профилактической терапии она себя не оправдала вследствие развития при прекращении лечения тяжелых инфекций (нередко смертельных).

У подобных больных пневмонией нередко имеет затяжной характер. Однако осложнения встречаются не чаще, чем у больных без врожденной иммунологической недостаточности.

Другую, более многочисленную группу представляют больные со вторичной пневмонией (ВП), развивающейся на фоне вторичной иммунологической недостаточности (ВИН). Социальное значение этой проблемы весьма высоко, так как ВП является непосредственной причиной смерти при ВИН в 50-80% случаев.

Осложнения в виде ВП у больных с синдромом вторичной иммунодепрессии чаще развиваются при внутригоспитальной (назокомиальной) инфекции и при активизации условно-патогенной флоры. Пневмония наблюдается даже при лечении больных в стерильном боксе. В подобных ситуациях возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы (клебсиеллы, эшерихии, протей, синегнойная палочка) или стафилококк; нередко (до 32%) регистрируются микробные и вирусно-микробные ассоциации.

Поэтому такая пневмония нередко имеет “атипичное” клиническое течение, а трудности лечения (даже при комбинированном применении антибиотиков) во многом определяются неспособностью организма адекватно реагировать на возбудители. У подобных больных пневмонию следует выявлять активно, ориентируясь на изменение самочувствия, нарастание слабости, возникновение одышки, немотивированное повышение температуры и тем более на появление кашля с мокротой.

Параканкрозная пневмония

Даже в тех случаях, когда пульмонологом предполагается развитие параканкрозной пневмонии (ПП) у больного центральным раком легкого на фоне полихимиотерапий, не всегда легко установить правильный диагноз. Так, в 34% случаев ПП проявляется лишь усилением кашля и нарастанием симптомов интоксикации, реже – изолированным повышением температуры. Физическая симптоматика может отсутствовать в течение 2-3 сут от начала воспаления, маскируясь ателектазом участка легкого, вызванным обструкцией бронха. Реже причиной ателектаза становится регионарный лимфаденит при метастазировании опухоли в лимфатические узлы. Такая возможность существует у больных пневмонией в средней доле, а также при поражении язычковых сегментов слева.

При “ателектаз-пневмонии” хрипы в легких часто не выслушиваются в связи с отсутствием циркуляции воздуха; дыхание проводится с прилежащих бронхов. Характерные рентгенологические признаки ателектаза (гомогенное затемнение с вогнутыми контурами, смещение средостения и трахеи в сторону затемнения, баллотирование средостения при вдохе в сторону поражения, подтягивание диафрагмы вверх) при присоединении пневмонии могут нивелироваться. ВП на фоне ателектазов имеет торпидное течение, склонна к осложнениям в виде деструкции легочной ткани (нередко обнаруживаются мелкофокусные рентгенонегативные очаги диаметром 1-2 см) и экссудативного, чаще геморрагического плеврита.

В большинстве случаев вторичная пневмония у больных острым и хроническим лейкозом протекает с отчетливыми клиническими признаками; лишь у 25% больных клинически заболевание проявляется только повышением температуры тела, выраженной одышкой и диффузным цианозом. Иногда клинические данный предшествуют рентгенологическим изменениям, которые вследствие мелкоочагового характера процесса иногда определяются с трудом.

В ряде случаев пневмония, возникающая у больных лейкозом, носит геморрагический характер, сопровождается деструкцией легочной ткани, может в короткий срок, за 2-5 дней, приводить к летальному исходу (молниеносная пневмония). В большинстве случаев пневмония при лейкозе характеризуется мелкоочаговым двусторонним поражением (96%), нередко осложняется экссудативным (в 17% геморрагическим) плевритом.

Характерны мелкие, размером до 0,5-1 см, полости распада, недоступные выявлению рентгенологическими методами. У некоторых больных (12%) пневмония носит ползучий характер: постепенное распространение на близлежащие сегменты легкого может сопровождаться разрешением первоначально возникших очагов с одновременный бурным развитием инфильтрации в ранее интактных зонах противоположного легкого.

Лейкемические поражения легких обнаруживают в 10-75% случаев лейкоза. Нередко лейкозная бластная инфильтрация сочетается с бактериальной пневмонией. В таких случаях диагностику приходится проводить ex juvantibus. При появлении одышки, цианоза, сухого кашля, интоксикации, даже если не удается надежно выявить пневмонический очаг, назначают антибактериальную терапию. Рентгенологические признаки, при данном типе пневмонии выявляются преимущественно в нижних отделах в виде локального усиления легочного рисунка либо мелко- или крупноочаговых теней. Лобарные уплотнения встречаются редко.

ВП у больных со злокачественными опухолями иной локализации наиболее часто развивается в терминальном и предагональном периодах и, как правило, является очаговой, реже сливной, располагается в нижнебазальных отделах легких, что обусловлено гипостазом и застойными явлениями. Большей частью течение ВП торпидное, малосимптомное, но иногда и молниеносное. Диагностика такой пневмонии трудна, нередко ее обнаруживают лишь на аутопсии.

Виды грибов, вызывающих поражения легких у больных с иммунологической недостаточностью, сравнительно немногочисленны. По своей сути они не рассматриваются в рамках пневмонии. Первое место среди них занимают аспергиллы, затем кандиды, грибы из группы мукоровых и в меньшей степени грибы из группы торулопсис. Патоморфологические изменения при кандидозе могут включать легочное воспаление – “пневмонию”, с абсцедированием, уплотнением или формированием крупных фокусов.

Клинические и рентгенологические признаки при кандидозе легких многообразны, нередко замаскированы сопутствующими инфекционными или иными изменениями в легких. Поэтому каких-либо типичных для кандидоза легочных симптомов установить не удается. В отличие от кандидоза аспергиллез почти всегда изначально поражает легкие (в 90%) и уже из них распространяется на другие органы. Рентгенологическая картина при аспергиллезе чаще характеризуется наличием множественных фокусов “пневмонии” с их быстрой некротизацией. У отдельных больных возникают обширные лобарные уплотнения. При подозрении на грибковую инфекцию в легких наиболее часто используют амфотерицин В или фунгизон.

Тяжелые поражения легких у больных с иммунодефицитом могут быть обусловлены и простейшими: пневмоцистами и токсопазмами. Первые из них оказываются причиной смерти почти в 45% случаев так называемой “интерстициальной пневмонии” у больных раком. Токсоплазмоз может обусловливать весьма разнообразную патологию. Чаще всего отмечается развитие “пневмонии”, хориоретинита и синдрома, напоминающего инфекционный мононуклеоз.

Наиболее часто из вирусных инфекций при иммунодефицитных состояниях встречаются цитомегаловирусы, вирусы ветряной оспы, герпеса, опоясывающего лишая.

Следует учитывать возможность развития стероидного туберкулеза легких (когда в схемы цитостатической терапии входят кортикостероиды), а также реактивации старых туберкулезных очагов на фоне иммуносупрессии. В подобных ситуациях в комплексной терапии необходимо использовать туберкулостатические препараты, так как эффективность новых аминогликозидов (гентамицин, амикацин и др.) в этом отношении недостаточна. Препаратами выбора может быть сочетание рифампицина, характеризующегося широким спектром антибактериального действия, с изониазидом, этамбутолом и стрептомицином.

При этом для этиологической верификации процесса следует использовать возможность исследования любого доступного материала (мокрота, слизь из носоглотки, мазки из зева, отделяемое кожной сыпи, пролежней, моча, кал, посевы с внутривенных катетеров, налеты с миндалин и др.). Однако интерпретация результатов посевов на микрофлору и определение чувствительности к антибактериальным средствам должны быть сопряжены с максимально объективной оценкой клинической картины легочного поражения.

Установлению правильного этиологического диагноза могут способствовать кожные пробы с туберкулином, серологические пробы с антигенным материалом микоплазм, токсоплазм, кандид, критококков, в некоторых случаях – серийные серологические исследования на различные вирусы или непрямое определение флюоресцирующих антител мазков из носоглотки.

В последнее время популяризируются активные инвазивные методы верификации диагноза П, развивающихся на фоне иммунодефицитных заболеваний, в том числе этиологического: исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ), микротрахеотомия с последующим исследованием аспирата трахеи, трансбронхиальная и трансторакальная биопсия легкого. Практическому врачу следует знать, что опасность возникновения осложнений при данных манипуляциях значительно меньше существующей при выжидательной тактике и эмпирическом использовании антибактериальной терапии.

Однако даже использование специальных методов диагностики далеко не всегда позволяет уточнить этиологию. Так, при фибробронхоскопии этиологический фактор процесса устанавливают в 52%, при щипцовой биопсии – в 41%, с помощью бранш-биопсии – всего в 27% случаев. Открытая биопсия легкого позволяет установить точный этиологический диагноз в 69% случаев. Вместе с тем иногда бывает достаточно данных одного исследования ЖБАЛ для диагноза легочных инфекций, в том числе и вызванных пневмоцистами. При этом анестезирующие вещества, вводимые в дыхательные пути при бронхоскопии, способны одновременно угнетать рост паразитирующих микроорганизмов.

При развернутой клинической картине синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), возбудителем которого является человеческий Т-лимфотропный ретровирус, часто (в 58% случаев) наблюдается пневмония, впервые изученная у молодых гомосексуалистов в Калифорнии и Нью-Йорке и более характерная для американского варианта болезни (африканский вариант чаще протекает в кишечной, церебральной и диосеминированной формах).

Лимфоаденопатия

При легочном варианте на фоне распространенной лимфоаденопатии возникают высокая температура, кашель (обычно сухой). Возбудителями вторичной пневмонией у больных СПИД выступают непатогенные для взрослых без иммунодефицита простейшие – пневмоцисты, плазмоклеточные микроорганизмы, в прошлом известные как возбудители пневмонии у детей первых дней жизни. Рентгенологически отмечается появление очаговой или сливной инфильтрации. Пневмоцистная пневмония течет вяло, плохо поддается лечению, рецидивирует. Часто отмечаются лейкопения (содержание лейкоцитов менее 3,5-109/л), лимфопения.

Следует четко отграничивать процессы, при которых имеется безусловная необходимость применения иммунотерапевтических средств, и ситуации, когда иммунотерапия имеет относительные показания и является нередко лишь данью моде (иммунные нарушения преходящи или обусловлены самим воспалительным процессом в легочной ткани).

Лечение больных с иммунодефицитным состоянием, в том числе и при возникновении у них ВП, должно проводиться в стерильном боксе с соблюдением ограничительного режима и всех правил асептики. В значительной части случаев лечение необходимо проводить в интенсивном режиме. Комплексная терапия вторичной иммунодефицитной пневмонии, в том числе у онкологических больных, включает комбинированную антибиотикотерапию, иммунотерапию, детоксикационные и симптоматические препарата (переливания лейдоцитной и тромбоцитной массы, введение протеолитических ферментов, кровезаменителей и др.).

Следует помнить о достаточно частом развитии у подобных больных тромбогеморрагических осложнений (ДВС-синдром), что может предопределить необходимость использования антикоагулянтов и антигеморрагических препаратов. Однако использовать данные препараты следует при обязательном постоянном контроле аутокоагулограммы. Комбинированная антибиотикотерапия проводится с использованием 2, чаще 3, антибиотиков различных групп. При этом наиболее часто применяют сочетания препаратов аминогликозидового и цефалоспоринового ряда. В настоящее время предпочтение отдают фторхинолонам, меропинему и имипимену.

В связи со значительным участием в процессе развития ВП пневмоцист во многие схемы антибактериальной терапии включают бактрим (в таких случаях основным действующим началом является триметоприм в дозе до 20 мг/кг в сутки), а также пентамидин, который также обладает нефро- и гепатотоксическим эффектом.

При подозрении на анаэробную флору используют метронидазол внутрь либо метрогил внутривенно, а при возможном развитии легионеллеза, заболеваемость которым возрастает, – высокие дозы эритромицина (2-4 г/сут).

Большое значение при лечении вторичной пневмонии при иммунодефиците отводят местным методам лечения – повторной бронхоскопии с введением антибактериальных и иммунокорригирующих препаратов (фурагин, антибиотики, лучше малоаллергизирующие аминогликозиды и цефалоспорины; лизоцим, аутомакрофаги, гранулоциты, стимулированная лейкоцитная масса и др.). В настоящее время разработаны методы определения состояния местной защиты легких и контроля за эффективностью местной иммунотерапии (исследование ЖБАЛ): клеточный состав и клеточная плотность, функциональная активность фагоцитов и лимфоцитов, лизоцим, кислая фосфатаза и др.).

По показаниям используют методы специфической терапии: гипериммунные сыворотки и плазму, гамма- и иммуноглобулины; сантоглобин, антитоксины, на определенном этапе вакцины, а также иммунокорректоры (Т-активин, тимолин и др.).

Важное место занимают вопросы профилактики ВП у больных с иммунодефицитными состояниями. Целесообразна специальная подготовка онкологических больных к химиотерапии с целью ее лучшей переносимости и профилактики бронхолегочных осложнений.

Для этого же рекомендуется предварительное введение лейкоцитной массы (предотвращение цитотоксической лейкопении), применение препаратов повышающих уровень гранулоцитов (граноцид, лейкомакс и др.), по показаниям – тромбоцитной и эритроцитарной массы и в промежутках между курсами химиотерапии – введение иммунокорректоров (Т-активин и др.), ингаляции лизоцима, в некоторых случаях антибиотикотерапия “прикрытия” (чаще одним препаратом широкого спектра), санация трахеобронхиального дерева и др.

Непосредственно при проведении химиотерапии используют детоксикационные препараты (гемодез, реополиглюкин и др.) с введением мочегонных (умеренный форсированный диурез), противорвотные средства с целью профилактики аспирационной пневмонии.

Вопросы диагностики, лечения и профилактики вторичной иммунодефицитной пневмонии требуют дальнейшего изучения с обобщением полученного материала.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Опубликовал Константин Моканов