Пневмонии определение классификация клиника диагностика
1. Определение и этиология Пневмония – острое инфекционное экссудативное воспаление респираторных отделов легких, которое вызывается микроорганизмами различной природы и охватывает дистальные отделы дыхательных путей.
Этиология. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными травмами. У подростков самой частой причиной пневмонии является Mykoplasma pneumoniae.
2. Патогенез Заболевание возникает в условиях суперинфекции или высокой вирулентности микроорганизма, с одной стороны, и снижением иммунитета – с другой. В легочную ткань микроорганизмы проникают одним из четырех путей: вдыханием с воздухом; аспирацией из рото- или носоглотки; гематогенным распространением их отдаленного очага инфекции; лимфогенным (из соседних органов) при ранении грудной клетки. Наиболее типичным является ингаляционный путь инфицирования. Определенную роль в патогенезе пневмонии играют нарушения клеточного механизма противоинфекционной защиты, нервно-трофического расстройства бронхов и легких, связанных с воздействием бактериальной флоры на интерорецепторный аппарат респираторного тракта.
Предрасполагающими факторами для внебольничной пневмонии являются курение, стресс, переохлаждение, физическое утомление и эмоциональное перенапряжение, длительное нахождение рядом с работающим кондиционером, нарушение сознания любой этиологии, эпилепсия при частых припадках, искусственной вентиляции легких, алкогольное опьянение, иммунодефицитные состояния (первичные или вторичные). Эти факторы, подавляя местные защитные механизмы и нарушая легочное кровообращение, ведут к поражению бронхиол и альвеол.
3. Классификация пневмоний Согласно международной классификации (Европейское респираторное общество, 1995 г.) выделяют пневмонии:
1) внебольничные (первичные);
2) внутрибольничные (нозокомиальные), возникающие через 48-72 ч после госпитализации по поводу других заболеваний;
3) у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета;
4) атипичные.
Широко распространенная ранее классификация пневмоний по патоморфологическому признаку на крупозные и очаговые дает относительно мало информации для выбора оптимальной этиотропной терапии. Более рациональным с практической точки зрения следует считать выделение двух основных классов пневмоний – “внебольничные” и “внутрибольничные”. Каждый класс характеризуется не только местом возникновения, но и имеет свои существенные особенности (эпидемиологические, клинические, рентгенологические и др.), а главное – определенный спектр возбудителей.
С этих позиций выделяют пневмонии, возникающие в тесно взаимодействующих коллективах, особенности которых заключаются в следующем:
– возникают, как правило, у ранее здоровых людей при отсутствии фоновой патологии;
– заболевание наиболее распространено в зимнее время года, что объясняется большой частотой инфекций вирусом “гриппа А”, вирусом респираторных инфекций, определенными эпидемиологическими ситуациями (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и т. д.);
– факторами риска являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), контакты с кондиционерами (легионеллезная пневмония);
– основные возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различные вирусы, гемофильная палочка.
Нозокомиальные (больничные) пневмонии характеризуются следующими особенностями:
– возникают через два и более дня пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации;
– являются одной из форм нозокомиальных (больничных) инфекций и занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции;
– смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20 % – факторами риска являются уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния;
– основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.
По степени тяжести выделяют пневмонии легкого течения, средней тяжести, тяжелого течения, крайне тяжелого течения.
Пневмония легкого течения характеризуется: температурой тела до 38 °С, числом дыханий до 25 в минуту, частотой сердечных сокращений до 90 в минуту, отсутствием или слабо выраженными интоксикацией и цианозом, умеренным лейкоцитозом.
Пневмония средней тяжести характеризуется: температурой – 38-39 °С, числом дыханий 25-30 в минуту, частотой сердечных сокращений – 90-100 в минуту, умеренно выраженными интоксикацией и цианозом, лейкоцитозом со сдвигом влево.
Для пневмонии тяжелого течения характерны: температура – выше 39 °С, число дыханий – выше 30 в минуту, частота сердечных сокращений – выше 100 в минуту, резко выраженные интоксикация и цианоз, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия.
По длительности выделяют типичное (до 4 недель), затяжное (более 4-6 недель) течение. Затяжное течение пневмонии встречается, как правило, при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге поражения ассоциаций микроорганизмов.
Среди осложнений выделяют:
– легочные (плеврит), инфекционную деструкцию (абсцедирование);
– внелегочные (перикардит, миокардит, инфекционно-токсический шок и др.).
Источник
1. Клинические проявления Клиника пневмонии складывается из приведенных ниже синдромов:
1) синдрома острой фазы воспаления (озноб, высокая температура, румянец, выявление возбудителя в мокроте, увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево);
2) интоксикационного синдрома (общая слабость, головные боли, снижение аппетита);
3) синдрома очагового уплотнения легочной ткани:
– одышка, за счет отека стромы легкого;
– колющая боль в грудной клетке на глубине вдоха в результате разрушения плевры;
– кашель – вначале сухой, рефлекторный, затем за счет частичного разжижения экссудата с мокротой, которая при пневмококковой долевой пневмонии приобретает “ржавый” характер за счет примеси эритроцитов;
– отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;
– усиление голосового дрожания;
– притупление перкуторного звука;
– бронхиальное дыхание над зоной поражения;
– усиление бронхофонии;
– рентгенологически гомогенное или негомогенное затемнение всей доли, сегмента или нескольких сегментов.
2. Клинико-лабораторные и инструментальные критерии течения пневмоний, связанных с разными этиологическими факторами Пневмококковая пневмония протекает в двух морфологических формах: долевой (крупозной) и очаговой.
Для крупозной характерны внезапное начало, сильный озноб с повышением температуры тела до 39-40 °С, кашель с выраженной одышкой, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, сердцебиение, головная боль. Боль при развитии пневмонии в нижних долях легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры иррадиирует в брюшную полость, симулируя картину острого живота. У многих больных развивается возбуждение, но возможны заторможенность и бред.
Клиника очаговой пневмонии характеризуется постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже встречаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.
При осмотре состояние больных средней тяжести или тяжелое. Положение активное, вынужденное. Больные обычно лежат на стороне поражения. При пальпации в зоне поражения – болезненность, голосовое дрожание несколько ослаблено. При перкуссии над очагом воспаления – притупление перкуторного тона. Аускультативно – сначала ослабленное везикулярное дыхание, на 2-3-й день появляется крепитация, которую сменяет бронхиальное дыхание.
Стафилококковая пневмония возникает при бронхогенном характере инфицирования обычно после перенесенной вирусной инфекции. Клинически проявляется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа “малинового желе”, резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием). Физикальная картина характеризуется несоответствием объема поражения и тяжести состояния больного.
Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиелой и возникает у очень ослабленных больных. Заболевание развивается постепенно с длительным продромальным периодом, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3-4 дня в зоне инфильтрации появляются множественные полости распада с жидким содержимым.
Микоплазменная пневмония клинически характеризуется фебрильной температурой; мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание и локальные сухие или влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании – перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. В анализах крови выявляется значительное увеличение скорости оседания эритроцитов при нормальном содержании лейкоцитов. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.
3. Диагностика Диагностика пневмоний включает в себя комплекс обязательных и дополнительных исследований.
Обязательные исследования:
– сбор общеклинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных);
– общий анализ крови;
– биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций и показателей острой фазы воспаления (С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена);
– общий анализ мокроты;
– микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму;
– бактериологическое исследование (посев мокроты);
– анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
– анализ кала на яйца гельминтов;
– ЭКГ;
– рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.
Дополнительные исследования:
– микроскопия мазков мокроты (определение палочек Коха);
– цитологическое исследование мокроты (атипические клетки);
– определение состояния иммунитета по анализам крови (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, иммуноглобулины);
– обнаружение специфических антител и антигенов в сыворотке крови для уточнения этиологии пневмонии;
– компьютерная томография.
4. Осложнения Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются:
– плеврит (серозно-фибринозный или гнойный);
– нагноительные процессы в легочной ткани;
– острая дыхательная недостаточность;
– септические осложнения (инфекционно-токсический шок, перикардит, миокардит, эндокардит, токсические поражения печени, почек, мочевыводящих путей, суставов, слюнных желез).
5. Формулировка клинического диагноза При постановке диагноза пневмонии необходимо учитывать этиологию, по возможности механизмы развития (внебольничная, внутрибольничная); локализацию и распространенность (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение); течение и степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); фазу (разгар, разрешение, реконвалесценция); осложнения.
Источник
Главным критерием для назначения лечения заболевания является оценка стадии пневмонии с учетом степени ее тяжести. Самостоятельно составить прогноз течения воспалительного процесса и уничтожить инфекционных возбудителей невозможно.
Классификация пневмоний
При установлении диагноза заболевания на основе обследования врачи учитывают множество показателей согласно рабочей классификации Минздрава:
| Критерии пневмонии | Характеристика |
| Формы заражения | Внутрибольничная. Внебольничная. У пациентов с иммунодефицитом. |
| Этиология по типам возбудителей | Стрептококки (более 30% зараженных людей). Пневмококки (от 15%). Микоплазмы (от 12%). Хламидии (13%). Гемофильные палочки (до 5%). Легионеллы (от 5%). Энтеробактерии (от 5%). Стафилококки (до 4%). Вирусы ЦМВ (от 3%). Грибки (до 4%). Другие (от 3%). |
| Эпидемиологические условия | Аспирация. ХОБЛ. Абсцесс. Алкоголизм, наркомания. Грипп. Муковисцидоз. Бронхоэктаз. Бронхиальные обструкции. Онкология. Иммунодефицит. После операций, травм. Болезни печени, крови. Влияние лекарственных препаратов. Лица старше 65. Дети. |
| Признаки пневмонии клинико-морфологические. | Очаговая. Сливная. Двусторонняя. Крупозная (долевая). |
| Протяженность и локализация очагов воспаления | Сегментарная пневмония. Долевая. Тотальная. |
| По тяжести течения заболевания | Легкая степень. Средняя. Тяжелая. С осложнением. |
| По типу | Атипичная. Типичная. |
Общая картина пневмонии определяется согласно совокупности всех перечисленных факторов. Главными критериями подбора антибиотиков для лечения становятся стадия развития и степень тяжести пневмонии. Самолечение может ухудшить состояние больного, вплоть до смертельного исхода.
Критерии степени тяжести пневмоний
Критерии развития заболевания находятся в полной зависимости от множества факторов:
- Пневмония во всех стадиях всегда протекает тяжело у новорожденных детишек и людей старческого возраста.
- Сложно вылечить заболевание у лиц с иммунодефицитом.
- Обширное по объему воспаление легких всегда отличается тяжелым течением как в первой, так и последующих стадиях.
В соответствии с рекомендациями РРО определены следующие симптоматические показатели, указывающие на характеристику развития пневмонии:
На тяжесть воспалительного процесса в легких особенно влияет тип возбудителя.
Признаки заболевания стадии прилива
Начало острой формы пневмонии в легкой степени характеризуется следующими симптомами:
- Резкое повышение температуры (свыше 39, до 40,5 ) на фоне нормального самочувствия либо ОРВИ. Появляется лихорадка, чередующаяся с ознобом.
- Слабость, головная боль.
- Появление дискомфорта в груди, хрипы, а также незначительные боли во время чихания, кашля в области поражения легких.
- Одышка с напряженным вдохом, выдохом.
- Поверхностное учащенное дыхание.
- Кашель изначально непродуктивный, а впоследствии отделяется немного мокроты.
- Может проявляться на щеках нездоровый румянец со стороны поражения легочной ткани. А также неестественная бледность носогубного треугольника.
- За счет расширения легочных капилляров, начинается максимальный прилив крови. Возникает отечность тканей, связанная с застойными явлениями.
- На крыльях носа иногда возникают герпесвирусные высыпания.
Состояние человека при заболевании легких оценивается как средней тяжести либо тяжелое. Длительность стадии: от 2 часов до 2–3 дней.
Проявления, характерные для стадии разгара
Воспаление легких средней степени диагностируют по следующим признакам заболевания:
- Значительная бледность слизистых, кожных покровов тела и цианоз кожи возле ногтей вследствие гипоксии тканей.
- Температура в период развития (стадия «красное опеченение») высокая — до 40,5 градусов.
- Учащается поверхностное дыхание до 40 за минуту. В области груди на стороне поражения легкого заметно отставание дыхательных движений. Одышка усиливается.
- Отсутствует аппетит.
- Отмечается тахикардия, возможны судороги, обмороки. Но давление во время 2 стадии заболевания может быть нестабильным.
- Боли в груди при актах дыхания значительно усиливаются.
- Объем мокроты увеличивается, в слизи появляются вкрапления гноя, крови.
- Легочные ткани во 2 стадии заболевания уплотняются, поскольку альвеолы заполняются экссудатом.
Состояние пациента при второй стадии заболевания признают стабильно тяжелым.
В связи с возрастающей интоксикацией, возникает угроза общей гипоксии клеток тела, а также увеличивается риск поражения печени, почек, тканей мозга.
Симптомокомплекс третьей стадии воспаления легких
Пневмонию в стадии «серого опеченения» различают согласно следующим признакам:
- При правильном лечении отмечается нарастающая продуктивность кашля.
- Снижается интенсивность боли в груди.
- Снижается температура.
- Несколько уменьшается одышка за счет увеличения выделения мокроты при кашле. Длительность стадии – от 3 до 9 дней.
В случаях отсутствия лечения, в этой стадии заболевания резко возрастает негативная симптоматика:
- Больные не в состоянии дышать самостоятельно.
- Из-за высокой температуры и сильной интоксикации проявляются неврологические нарушения: галлюцинации, бред, потери сознания.
- Мокрота гнойная, ржавая.
- Происходят обструктивные изменения легочных тканей.
Стадия разрешения
При корректном лечении 4 стадия является разрешающей: состояние человека значительно улучшается за 10–11 дней. Тяжелую пневмонию лечат исключительно в стационарах.
При отсутствии лекарственной терапии антимикробными препаратами проявляются симптомы крайне тяжелой пневмонии, а также развиваются негативные осложнения заболевания:
- плеврит;
- эмфизема;
- абсцесс;
- отек;
- инфаркт;
- гангрена легких.
Могут быть поражения сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной, эндокринной и других систем организма.
Степени тяжести и стадии пневмонии легко определяются при рентгенографии: на снимках во время разгара пневмонии различаются затемнения разных размеров и протяженности. В процессе выздоровления выявляется уменьшение затемнений, а также исчезновение очагов инфильтрации.
Классификация по видам протекания болезни
В зависимости от всех совокупных факторов, определяющих стадию развития, степени тяжести пневмонии могут протекать агрессивно либо длиться очень долго.
Острая форма воспаления легких
Характеризуется ярко выраженной симптоматикой. Обычно протекает очень тяжело в любой из стадий. Основными причинами являются вирусное, бактериальное заражение, осложненное хроническими вялотекущими заболеваниями органов тела человека, а также иммунодефицитом в связи с истощением.
Затяжная форма пневмонии
Симптомы во всех стадиях не столь негативно выражены, как при остром начале болезни, поэтому лечение начинается несвоевременно. Что и приводит к длительному течению заболевания.
При отсутствии высокой температуры, сильного кашля, болей в груди человек сам у себя определяет простуду, начинает лечиться подручными домашними средствами. Между тем, воспалительный процесс обширно распространяется по легким, возникает сильная интоксикация организма. В результате происходит поражение сердечных тканей, нервных клеток, органов кроветворения. Прогноз благоприятный, если вовремя распознать заболевание.
Хроническая форма пневмонии
Возникает вследствие осложнения легкой степени болезни при неправильно установленном диагнозе, некорректном лечении заболеваний либо его отсутствии. Опасность пневмонии – в постоянном возобновлении острого прогрессирования воспалительных процессов в легких при малейшей простуде. Кроме того, при хронической пневмонии тяжелые осложнения возникают намного чаще.
Атипичная форма воспаления
Часто отсутствуют выраженные симптомы заболевания: кашель, мокрота, боли в груди. Высокую температуру, сильную слабость на начальной стадии заболевания считают признаками гриппа, в результате организм подвергается интоксикации, в легких микроорганизмы вызывают необратимые обструктивные изменения. Тяжелую пневмонию атипичной формы следует лечить при врачебном контроле.
Во избежание опасных осложнений любого вида и стадии пневмонии необходимо сразу же обращаться за медицинской помощью в поликлинику.
Видео по теме: Пневмония — откуда она берется
Источник