Пиоторакс чаще развивается при пневмонии
Пиопневмоторакс – заболевание плевры, развивающееся при одномоментном поступлении гноя и воздуха в плевральную щель из деструктивных легочных очагов. Пиопневмоторакс сопровождается резкой болью в груди, внезапной одышкой, кашлем, апноэ, цианозом, выраженной гипотонией, симптомами гнойной интоксикации. Диагноз пиопневмоторакса выставляется по данным рентгенографии легких, диагностической плевральной пункции. При пиопневмотораксе показаны торакоцентез с активным аспирационным дренированием, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – хирургическая тактика (торакостомия, пневмоабсцессотомия, декортикация легкого и торакопластика и др.).
Общие сведения
Пиопневмоторакс – особая форма бактериальной деструкции легких, характеризующаяся выходом гноя и воздуха в полость плевры и образованием легочно-плеврального свища. Пиопневмоторакс составляет до 38% случаев бактериальный деструкций легких; каждый пятый гангренозный абсцесс осложняется пиопневмотораксом. В пульмонологии пиопневмоторакс рассматривается как разновидность эмпиемы плевры. С учетом локализации пиопневмоторакс разделяют на тотальный (без сращений плевры) и ограниченный (осумкованный, при наличии плевральных спаек). Тотальный пиопневмоторакс может быть ненапряженным (простым) и напряженным, связанным с высоким давлением в плевральной полости из-за наличия клапанного механизма в области бронхоплеврального свища.
Пиопневмоторакс
Причины
Пиопневмоторакс развивается при острых гнойно-деструктивных процессах в легких, осложняющих инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные гноеродной микрофлорой: стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой; анаэробами (клебсиеллой, клостридией), а также микобактериями туберкулеза. Фоном, на котором возникает пиопневмоторакс, может служить врожденная нагноившаяся киста, абсцесс или гангрена легкого, кавернозный туберкулез, абсцедирующая пневмония, острый гнойный лобит.
Наиболее частая причина пиопневмоторакса – прорыв в плевральную полость внутрилегочного гнойного очага, сообщающегося с бронхом, а при туберкулезном поражении – расплавление и вскрытие субкортикальных фокусов казеоза. Иногда пиопневмоторакс может быть обусловлен эмпиемой плевры, вызванной гнилостным анаэробом Clostridium perfringens, продуктом жизнедеятельности которого является газ, или сообщением полости эмпиемы с внешней средой через свищ или раневой дефект грудной стенки. У детей пиопневмоторакс часто возникает на фоне септикопиемии как вторичный гнойный очаг.
Развитие пиопневмоторакса вызвано усилением воспалительного повреждения легких с формированием гнойного очага (нагноившейся кисты, абсцесса), глубокой деструкцией (каверны, некроза), разрушением ткани легкого, кортикального слоя и висцеральной плевры и вскрытием гнойника в плевральное пространство. В его течении различают стадии угрожающего прорыва, открытого легочно-плеврального свища (после перфорации очага некроза) и прикрытого легочно-плеврального свища (при склеивании краев свища с ближними участками плевры).
Интенсивность нагнетания гноя и воздуха в плевральную полость зависит от размера свища, абсцесса и сообщающегося с ними бронха, а также скорости резорбции газовой смеси плеврой. При быстром поступлении гноя и воздуха развивается синдром внутриплеврального напряжения с резким увеличением давления внутри плевры, одномоментным коллапсом легкого, смещением средостения, наступлением плевропульмонального шока. Сохранение плевробронхиального свища поддерживает доступ воздуха и гнойное воспаление плевры; прикрытые свищи могут рубцеваться или вновь открываться в плевральную щель.
Симптомы
Пиопневмоторакс может протекать в острой, мягкой и стертой клинической формах. Это определяется характером и степенью гнойно-деструктивного поражения легочной ткани, вирулентностью возбудителя, реакцией плевры на развитие воспаления. Наиболее бурное течение приобретает пиопневмоторакс, вызванный прорывом гангренозных абсцессов легкого. В клинике пиопневмоторакса выделяют 2 фазы – острых респираторных расстройств и напряженной субкомпенсации, протекающие на фоне выраженной интоксикации и температурной реакции.
Острая форма пиопневмоторакса начинается с резкой сильной боли в пораженной половине груди, внезапного приступа кашля, выраженной одышки, кратковременного апноэ. Отмечается нарастающая бледность и цианоз кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, резкая гипотония (до 50-70 мм.рт.ст), нитевидный пульс.
Симптомы простого и ограниченного пиопневмоторакса схожи с проявлениями эмпиемы плевры. В отсутствие клапанного механизма за счет компенсаторных реакций состояние больного постепенно стабилизируется: выравнивается пульс, приглушаются болевые симптомы. Без эвакуации гноя на первый план выходят проявления гнойной интоксикации, возможна высокая лихорадка с «гнойными» перепадами в пределах двух градусов, ознобы, проливной пот, потеря аппетита.
Для напряженного пиопневмоторакса характерно крайне тяжелое общее состояние вследствие острой дыхательной недостаточности. Больной беспокоен, принимает удобное вынужденное положение – сидя, опираясь руками о край кровати. Типично набухание шейных вен, учащение дыхания, может присутствовать клиника псевдоабдоминального синдрома с напряжением мышц передней брюшной стенки. При наличии клапанного механизма развивается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной стенки, средостения. Стадия субкомпенсации не наступает. Нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в отсутствие медицинской помощи создают прямую угрозу для жизни.
При мягкой форме пиопневмоторакса преобладает субкомпенсированное течение, при быстром ограничении гнойной полости плевры происходит хронизация процесса. Стертые формы пиопневмоторакса могут протекать незаметно при выраженных местных и общих симптомах основного гнойно-деструктивного заболевания легких.
Диагностика
В постановке диагноза пиопневмоторакса определяющее значение имеют данные клинической картины, рентгенографии, полипозиционной рентгеноскопии и КТ легких, торакоскопии, трансторакальной пункции плевральной полости. При напряженном пиопневмотораксе определяется заметное отставание пораженной половины грудной клетки в дыхательном акте, расширение межреберных промежутков, внезапное появление коробочного звука на стороне спавшего легкого, ослабление дыхательных шумов и амфорический оттенок бронхиального дыхания.
Рентгенограмма при пиопневмотораксе характеризуется смещением органов средостения в здоровую сторону, наличием одного или нескольких горизонтальных уровней жидкости (гноя) в полости плевры, над которыми определяется резко выделяющийся воздушный пузырь. При неограниченном пиопневмотораксе наблюдается частичное или полное спадение легкого, при ограниченном процессе – вытянутые веретенообразные осумкованные гнойно-воздушные полости. Разделение листков висцеральной и париетальной плевры патогномонично для пиопневмоторакса и хорошо определяется при плеврографии после контрастного усиления.
Получение гноя и воздуха при торакоцентезе удостоверяет диагноз, предварительно поставленный пульмонологом или торакальным хирургом, а также позволяет провести микробиологическое исследование материала, взятого из плевральной полости. Необходимым этапом является дифференциальная диагностика пиопневмоторакса с острым инфарктом миокарда, ТЭЛА, бронхиальной астмой, стенокардией, прободной язвой, острым холециститом, субплевральным гангренозным абсцессом и нагноившейся кистой легкого.
Лечение
Лечение пиопневмоторакса проводится в условиях хирургического стационара и включает местные и общие мероприятия. При острой и осложненной форме показана экстренная плевральная пункция для эвакуации воздуха и снятия напряженного пневмоторакса, затем дренирование полости плевры с активной аспирацией гноя. При небольших закрытых гнойных полостях эффективно сочетание повторных промываний полости плевры растворами антимикробных препаратов с активным аспирационным дренированием. Возможна длительная катетеризация гнойника в легком через трахею и бронх с многократным лекарственным орошением. Для выведения больного из шокового состояния проводится инфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез), а также оксигенотерапия, вводятся сердечные гликозиды, кортикостероиды. Наряду с антибиотикотерапией при пиопневмотораксе применяются пассивная и активная иммунизация, иммунокоррекция.
При наличии открытого бронхоплеврального сообщения выполняют прижигание путем интраплеврального введения йодолипола и йодинола, временное закрытие бронха поролоновой губкой в процессе бронхоскопии. К хирургическому вмешательству прибегают при неэффективности дренирования в течение нескольких суток. Допустимо выполнение торакостомии, пневмоабсцессотомии с ушиванием ткани легкого, ушивание свищей. При неполном расправлении легкого после максимального очищения плевральной полости необходима декортикация легкого и торакопластика. В наиболее тяжелых ситуациях предпринимается плевролобэктомия, краевая или клиновидная резекция легкого.
Прогноз пиопневмоторакса серьезный и определяется тяжестью деструкции легкого. У детей, особенно в раннем возрасте, летальные случаи могут достигать 10-20%. При быстрой диагностике и правильном лечении исход в целом благоприятный. В отдаленной перспективе имеется риск необратимых изменений легочной ткани с развитием хронического неспецифического воспаления.
Источник
Пиоторакс легкого – тяжелый воспалительный процесс, поражающий плевральные листки, окружающие ткань легкого, в результате которого происходит образование и накопление между ними экссудата гнойного характера.
В медицине заболевание имеет и другое название – эмпиема плевры, что отражает суть происходящего процесса, ведь понятие «эмпиема» подразумевает в себе скопление гноя в просвете анатомических полостей.
Причины
Болезнь развивается вторично, то есть всегда имеется патологический процесс, который этому предшествует.
Пиоторакс является осложнением следующих заболеваний:
- острая пневмония, при которой в процесс вовлекаются плевральные листки;
- бронхоэктатическая болезнь;
- очаговые образования в ткани легкого: абсцесс, нагноившаяся киста, туберкулезная каверна и другие;
- пневмоторакс или экссудативная форма плеврита;
- абсцессы, локализованные под диафрагмой, в тканях печени или поджелудочной железы;
- медиастинит, перикардит;
- остеомиелит ребер или позвонков.
Если речь идет о метастатическом распространении инфекции, то возникновению пиоторакса может способствовать острый аппендицит (чаще всего его гангренозная форма), септические состояния и другие.
Нередко заболевание возникает на фоне травм легкого или плевральной полости (при ранении грудной клетки), разрыве стенки пищевода или после оперативных вмешательств (например, после резекции части легкого).
Патогенез
Заболевание может быть острым, когда его продолжительность не превышает 1 месяц, и хроническим – свыше 3-х месяцев. Все, что попадает в этот промежуток, относится к подострой форме пиоторакса.
Оценивая объем выпотного компонента, выделяют: малую (300-500 мл), среднюю (500-1000 мл) и большую эмпиему (более 1000 мл экссудата).
Пиоторакс в своем развитии проходит несколько последовательных морфологических стадий:
- Серозная – обусловлена возникновением выпота в полости плевры, который носит серозный характер. Если на этом этапе приступить к лечению, то болезнь проходит бесследно.
- Фибринозно-гнойная – является результатом неадекватного лечения предыдущей формы процесса, в результате чего активно размножаются патогенные агенты, и начинается нагноение.
- Фиброзная – характеризуется обширным формированием плотных фиброзных тяжей, которые ограничивают подвижность легочной ткани, чем вызывают признаки дыхательной недостаточности.
Симптомы пиоторакса легкого
Заболевание имеет внезапное начало и характеризуется прогрессирующим и неуклонным ухудшением самочувствия больного.
Имеется яркая картина синдрома интоксикации: повышается температура до 40гр.C и выше, появляется потрясывающие ознобы, сильные мышечно-суставные и головные боли. Имеются нарушения в работе сердца и дыхательной системы: учащается сердцебиение, нарастает одышка, нарушается сердечный ритм.
Астенический синдром проявляется нарастающей апатией, сильным недомоганием, вялостью, полностью пропадает аппетит и интерес к еде. Кожные покровы, как правило, бледные и покрыты обильным холодным потом, отмечается цианоз губ и видимых слизистых.
На стороне пораженной плевры появляются выраженные боли, которые усиливаются при акте дыхания, кашле, чихании и наклонах туловища. Болевые ощущения носят колюще-сдавливающий характер, они склонны к иррадиации в другие анатомические области (лопатку на стороне поражения, в верхнюю часть живота).
Больных беспокоит интенсивный кашель, который может сопровождаться обильным отделением мокроты со зловонным запахом и гнойным характером (если происходит выход содержимого в бронхиальное дерево).
Диагностика
Объективный осмотр позволяет судить о тяжести состояния по следующим признакам: цианозу губ и бледности кожных покровов, астеничном телосложении и сниженной массе тела. При обследовании больного обращает на себя внимание отставание в акте дыхания той части грудной клетки, на стороне которой произошло поражение плевры. Такие пациенты занимают вынужденное и максимально удобное положение тела, при котором уменьшается боль и явления одышки (они полусидят, упираясь руками в твердую поверхность стула). При аускультации имеет место шум трения плевры, и ослабление дыхания на стороне пиоторакса или его полное отсутствие.
Лабораторная диагностика включает в себя:
- анализ крови и мочи (имеются выраженные сдвиги, свидетельствующие о воспалительной реакции);
- исследование материала, полученного из плевральной полости при ее пункции (проводят посев на питательные среды, микроскопическое исследование);
- серологические методы диагностики (ИФА) и ПЦР, позволяющие обнаружить ДНК возбудителя и антитела, образующиеся в организме больного.
Инструментальная диагностика. Проводится:
- Рентгенография органов грудной клетки в нескольких проекциях и разных положениях пациента (вертикальном и латероскопия). Визуализируется интенсивное затемнение на стороне поражения, уменьшение объема легкого и смещение органов средостения.
- УЗИ плевральных полостей позволяет обнаружить экссудативный компонент, определить объем выпота и провести пункцию, чтобы определить его характер.
- Фибробронхоскопия и бронхоскопия (их выполняют при необходимости, когда требуется диагностика опухолевого процесса или других очагов в бронхиальном дереве).
- Особая роль принадлежит таким диагностическим методам, как КТ и МРТ, благодаря которым можно с максимальной точностью определить распространенность процесса, поражение смежных органов и т.д.
Лечение пиоторакса
Для того, чтобы избежать тяжелых последствий болезни и спасти жизнь пациенту, необходимо как можно раньше приступить к активной терапии.
Принципы лечения пиоторакса заключаются в следующем:
- Максимальная очистка плевральной полости от скопившегося гноя и некротических масс. Это достигается путем пункции или дренирования.
- Уничтожение патогенных микроорганизмов (путем назначения больших доз антибиотиков, которые обязательно начинают вводить внутривенно). В лечении используют сразу несколько препаратов из разных фармакологических групп, что позволяет перекрыть весь возможный спектр возбудителей, в том числе и антибиотикоустойчивых форм.
- Обязательно проводят адекватную инфузионную и дезинтоксикационную терапию, что помогает организму бороться с токсическими последствиями процесса.
- Восстановить иммунный статус пациента и ускорить процесс выздоровления (назначают препараты с иммуностимулирующим эффектом).
- Если ситуация того требует, то прибегают к хирургическому вмешательству (плеврэктомия, торакопластика и другим).
Профилактика
Для того, чтобы не допустить развития такого грозного заболевания, как пиоторакс легкого, необходимо своевременно диагностировать все воспалительные процессы в бронхиальном дереве, легочной ткани и других органах.
Особое значение играет дренирование и иссечение всех гнойных очагов в организме, что позволит исключить метастатическое распространение инфекционных агентов.
Необходимо следить за иммунным статусом, при необходимости принимать витамины и иммуностимулирующие препараты, закаливать организм и вести ЗОЖ.
Шайхнурова Любовь Анатольевна
Источник
Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости (разновидность плеврального выпота). Как правило, эмпиема плевры развивается в связи с инфекционным поражением лёгких (пневмонией) и часто ассоциирована с парапневмоническим выпотом. Различают три стадии эмпиемы: экссудативная, фибринозно-гнойная и организующая. При экссудативной фазе происходит накопление гноя. Фибринозно-гнойная стадия проявляется осумкованием плевральной жидкости с формированием гнойных карманов. В конечную, организующую стадию, происходит рубцевание плевральной полости, которое может привести к замуровыванию лёгкого[1].
Клиническая картина[править | править код]
Левое лёгкое, окружённое толстым слоем гнойного экссудата — картина, соответствующая эмпиеме плевры.
Симптомы эмпиемы плевры варьируют в зависимости от тяжести заболевания. В числе типичных симптомов кашель, лихорадка, боли в грудной клетке, потливость и одышка.[1]
Для хронической эмпиемы характерно формирование симптома барабанных палочек. Отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания с поражённой стороны. Для диагностики используется подсчёт лейкограммы, рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, ультразвуковое исследование[1].
Динамика развития эмпиемы плевры в течение двух недель.
Диагностика[править | править код]
Диагноз подтверждается плевроцентезом, обнаруживающим явно гнойное содержимое или мутную жидкость в плевральной полости. Обычно плевральная жидкость содержит лейкоциты, имеет низкий pH (<7,20), низкое содержание глюкозы (<60 мг/дл), повышенное содержание ЛДГ и белка, могут присутствовать микроорганизмы.[1]
Лечение[править | править код]
Фотография времён Первой мировой войны, демонстрирующая удаление нескольких рёбер.
Лечение эмпиемы плевры требует дренирования инфицированной жидкости и газа. Устанавливается плевральный дренаж, часто под ультразвуковым контролем. Назначается внутривенная антибактериальная терапия.
Плевральные дренажи при эмпиеме имеют тенденцию к закупорке сгустками гноя, в связи с чем обычно применяются дренажи большого диаметра. Недостаточное дренирование, особенно в случае осумкованной эмпиемы, может привести к повторному накоплению гноя и инфицированного материала, ухудшению клинической картины, органной недостаточности и даже летальному исходу. Таким образом, при эмпиеме плевры необходим тщательный контроль функционирования плеврального дренажа.[1] Для улучшения дренирования, в плевральную полость могут вводиться фибринолитики и ферменты, способствующие фрагментации фибрина и снижению вязкости гноя. Вместе с тем, следует учитывать риск осложнений от такой терапии — в редких случаях возможно развитие жизнеугрожающего плеврального кровотечения и аллергических реакций.[2]
При низкой эффективности данных мер, может быть показана хирургическая санация плевральной полости. Обычно такое вмешательство осуществляется и использованием видеоторакоскопической техники, однако, при хроническом течении заболевания для полного удаления гнойных и фибринозно-гнойных наслоений может потребоваться ограниченная торакотомия.[1] Иногда может потребоваться полная торакотомия с декортикацией и плеврэктомией. В редких случаях также приходится резецировать участки лёгкого.
Ранее для лечения применялось хирургическое удаления большинства рёбер с поражённой стороны грудной клетки, что приводило к стойкому коллабированию лёгкого и облитерации инфицированной плевральной полости. Это сопровождалось удалением большой части грудной клетки и выглядело внешне, будто плечо отделяется от туловища (см. рисунок). Сегодня такая операция применяется крайне редко, однако была распространена в период Первой мировой войны[3].
Примечания[править | править код]
Источник