Первичное и основное звенья патогенеза пневмонии
Cодержание темы “Пневмония : этиология ( причины), классификация, патогенез, диагностика, лечение, прогноз, профилактика при пневмонии.”: Патогенез развития пневмонии.В патогенезе Пневмонии ( Пн ) основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: инга-ляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) и аспирационно (из носо- или ротоглотки). Бронхогенный путь заражения является основным при первичных Пневмониях( Пн ). Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных Пневмониях ( Пн ), развивающихся как осложнение при сепсисе и обще инфекционных заболеваниях, а также при тромботическом генезе Пневмонии ( Пн ). Лимфогенное распространение инфекции с возникновением Пневмонии ( Пн ) наблюдается лишь при ранениях в грудную клетку. Имеется также эндогенный механизм развития воспаления в легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры, находящейся в легких. Роль его велика особенно при внутрибольничньгх Пневмониях ( Пн ). Начальным звеном развития воспаления легких является адгезия мик-организмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева (схема 3), чему значительно способствуют предшествующая дисфункци-реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного кли ренса. Следующим после адгезии этапом развития воспаления является колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке биологически активных веществ-цитокинов (интерлейкины 1, 8, 12 и др.). Под влиянием цитокинов осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местно-воспалительной реакции. В развитии последующих этапов воспаления су щественную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микро-организмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят -воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений за болевания. Важную роль в развитии Пневмонии ( Пн ) играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния; контакт с птицами, грызунами и другими животными; путешествия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы); охлаждение; формирование замкнутых коллективов. Кроме инфекции, развитию Пн могут способствовать неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработка бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и др.). В патогенезе Пневмонии ( Пн ) определенное значение придается аллергическим и аутоаллергическим реакциям. Сапрофиты и патогенные микроорганизмы, становясь антигенами, способствуют выработке антител, которые фиксируются преимущественно на клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Здесь происходит реакция антиген-антитело, которая приводит к повреждению тканей и развитию воспалительного процесса. При наличии общих антигенных детерминант микроорганизмов и легочной ткани или при повреждении легочной ткани вирусами, микроорганизмами, токсинами, приводящем к проявлению ее антигенных свойств, развиваются аутоаллергические процессы. Эти процессы способствуют более длительному существованию патологических изменений и затяжному течению болезни. Кроме того, затяжное течение Пневмонии ( Пн ) часто бывает обусловлено ассоциациями микроорганизмов. -Читать далее>>>> |
Источник
Для
возникновения пневмонии необходим
комплекс
патогенетических факторов:
определенный путь заноса инфекции,
нарушение защитных механизмов дыхательных
путей и ослабление иммунологических
защитных сил организма.
Предрасполагающими
факторами
могут быть: перинатальная патология,
неблагоприятный преморбидный фон
(рахит, анемия, хронические расстройства
питания), пороки сердца и легких, патология
органов дыхания, повторные ОРВИ,
наследственные заболевания, плохие
социально-бытовые условия и др.
Возможны
3 пути проникновения возбудителей
пневмонии в легкие: аэрогенный
(бронхогенный), гематогенный и лимфогенный
(из соседнего участка легочной ткани).
Наиболее часто в нижние дыхательные
пути попадает микрофлора из носо- и
ротоглотки и при аспирации больших
количеств содержимого ротоглотки у
больных без сознания, при нарушении
акта глотания, при ослаблении кашлевого
рефлекса.
Аэрогенное
заражение
– попадание в бронхиолы или альвеолярную
ткань частичек мокроты, содержащей
инфекционный “эмбол”, которое
облегчается при нарушении мукоцилиарного
клиренса под влиянием ОРВИ или другой
причины.
Вирусная
инфекция способствует подавлению
функций нейтрофилов, макрофагов и
Т-лимфоцитов, снижая функцию системы
местной бронхопульмональной защиты.
Гематогенная
пневмония
наблюдается при попадании “септического
эмбола” в вены большого круга
кровообращения. Эта пневмония является
вторичной и возникает у детей, имеющих
острые или хронические очаги инфекции
на фоне неблагоприятного преморбидного
фона (дисбактериоз, кандидоз, острая
кишечная инфекция).
Лимфогенное
распространение
инфекции является дискутабельным.
Однако из легочного очага инфекция
нередко переходит по лимфатическим
путям на плевру.
Органы
дыхания человека обладают мощной
системой защиты, которая представлена
анатомическими барьерами для движущихся
воздушных потоков, мукоцилиарным
клиренсом, рядом рефлекторных механизмов,
антителами, принадлежащими к различным
классам иммуноглобулинов, железосодержащими
протеинами (лактоферрин и трансферрин),
сурфактантом, альвеолярными макрофагами,
полиморфноядерными лейкоцитами.
Подавляющая
часть микроорганизмов, попавших в
дыхательные пути, в норме удаляется в
результате функционирования мукоцилиарного
клиренса – первого звена защитных
механизмов бронхиального дерева. Клиренс
оптимален при высокой эластичности и
низкой вязкости слизи.
Однако
замедление частоты или нарушение
ритмичности биения ресничек, изменение
количества слизи и/или ее реологических
свойств создают благоприятные условия
для персистенции, агрегации и размножения
бактерий. Муцин, окружающий скопление
бактерий, при отсутствии нормального
мукоцилиарного клиренса, вместо защитной
функции начинает оказывать негативный
эффект. Он препятствует проникновению
антител и антимикробных факторов,
затрудняет фагоцитоз микроорганизмов,
тем самым благоприятствуя инфицированию
и развитию пневмонии. Микробные агенты
обладают самостоятельной способностью
стимулировать гиперплазию бокаловидных
клеток и гиперсекрецию слизи, а также
вызывать замедление биения ресничек,
нарушая координацию их движений вплоть
до полной остановки и даже разрушения
цилиарных клеток.
Под
влиянием инфекции в альвеолах развивается
воспаление, которое распространяется
через межальвеолярные поры на другие
отделы легких. К инфекционному агенту
развивается сенсибилизация и возникает
аллергическая реакция, сопровождаемая
формированием иммунных комплексов,
взаимодействием их с комплементом и
выделением медиаторов воспаления.
В
основе развития пневмонии лежат быстро
нарастающая кислородная недостаточность
(гипоксемия) и нарушение тканевого
дыхания (гипоксия), которые являются
следствием нарушения ритма и глубины
дыхания, резкого уменьшения газообмена
в легочной ткани. Гипоксия прогрессирует
вследствие гемодинамических расстройств,
а также развивающейся анемии, нарушения
функции печени, гиповитаминоза и др.
Иммунологические аспекты пневмонии.
Известно, что система
комплемента обладает мощной
антибактериальной и противовирусной
активностью, участвует в элиминации
микробных и тканевых антител и циркулирущих
иммунных комплексов из организма, а
также способна активизировать специфичные
иммунные реакции. Кроме того, фрагменты
компонентов активированного
комплементарного каскада обладают
выраженным провоспалительным эффектом.
Продукты активации комплемента, подобно
гормонам и медиаторам иммунной системы,
мобилизируют и стимулируют жизнедеятельность
множества клеток организма, имеющих
рецепторы к соответствующим компонентам
комплементарного каскада. Благодаря
этому система комплемента выступает в
роли посредника между неспецифическими
и специфическими звеньями иммунобиологической
реактивности организма, между иммунной,
кининовой и свертывающей системой
крови.
В
системе микроциркуляции происходят
выраженные изменения, проявляющиеся
повышенной тканевой проницаемостью,
сгущением крови и повышенной агрегацией
тромбоцитов. Активируется перекисное
окисление липидов и выделение свободных
радикалов, повреждающих легочную ткань,
тем самым, усугубляя нервно-трофические
расстройства в бронхах и легких.
Основные
звенья патогенеза пневмонии:
Проникновение
возбудителя в легочную ткань в сочетании
с нарушением системы местной
бронхопульмональной защиты (снижение
функции клеточной и гуморальной систем
иммунитета);Развитие
локального воспалительного процесса
в месте внедрения возбудителя с
последующей генерализацией;Возникновение
сенсибилизации к инфекционным агентам
и развитие иммунно-воспалительных
реакций;Нарушение
микроциркуляции в легких вследстаие
развития ишемии;Активация
перекисного окисления липидов и
протеолиза в легочной ткани, приводящая
к развитию воспалительного процесса
в альвеолах и бронхиолах.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
1. Определение и этиология Пневмония – острое инфекционное экссудативное воспаление респираторных отделов легких, которое вызывается микроорганизмами различной природы и охватывает дистальные отделы дыхательных путей.
Этиология. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными травмами. У подростков самой частой причиной пневмонии является Mykoplasma pneumoniae.
2. Патогенез Заболевание возникает в условиях суперинфекции или высокой вирулентности микроорганизма, с одной стороны, и снижением иммунитета – с другой. В легочную ткань микроорганизмы проникают одним из четырех путей: вдыханием с воздухом; аспирацией из рото- или носоглотки; гематогенным распространением их отдаленного очага инфекции; лимфогенным (из соседних органов) при ранении грудной клетки. Наиболее типичным является ингаляционный путь инфицирования. Определенную роль в патогенезе пневмонии играют нарушения клеточного механизма противоинфекционной защиты, нервно-трофического расстройства бронхов и легких, связанных с воздействием бактериальной флоры на интерорецепторный аппарат респираторного тракта.
Предрасполагающими факторами для внебольничной пневмонии являются курение, стресс, переохлаждение, физическое утомление и эмоциональное перенапряжение, длительное нахождение рядом с работающим кондиционером, нарушение сознания любой этиологии, эпилепсия при частых припадках, искусственной вентиляции легких, алкогольное опьянение, иммунодефицитные состояния (первичные или вторичные). Эти факторы, подавляя местные защитные механизмы и нарушая легочное кровообращение, ведут к поражению бронхиол и альвеол.
3. Классификация пневмоний Согласно международной классификации (Европейское респираторное общество, 1995 г.) выделяют пневмонии:
1) внебольничные (первичные);
2) внутрибольничные (нозокомиальные), возникающие через 48-72 ч после госпитализации по поводу других заболеваний;
3) у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета;
4) атипичные.
Широко распространенная ранее классификация пневмоний по патоморфологическому признаку на крупозные и очаговые дает относительно мало информации для выбора оптимальной этиотропной терапии. Более рациональным с практической точки зрения следует считать выделение двух основных классов пневмоний – “внебольничные” и “внутрибольничные”. Каждый класс характеризуется не только местом возникновения, но и имеет свои существенные особенности (эпидемиологические, клинические, рентгенологические и др.), а главное – определенный спектр возбудителей.
С этих позиций выделяют пневмонии, возникающие в тесно взаимодействующих коллективах, особенности которых заключаются в следующем:
– возникают, как правило, у ранее здоровых людей при отсутствии фоновой патологии;
– заболевание наиболее распространено в зимнее время года, что объясняется большой частотой инфекций вирусом “гриппа А”, вирусом респираторных инфекций, определенными эпидемиологическими ситуациями (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и т. д.);
– факторами риска являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), контакты с кондиционерами (легионеллезная пневмония);
– основные возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различные вирусы, гемофильная палочка.
Нозокомиальные (больничные) пневмонии характеризуются следующими особенностями:
– возникают через два и более дня пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации;
– являются одной из форм нозокомиальных (больничных) инфекций и занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции;
– смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20 % – факторами риска являются уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния;
– основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.
По степени тяжести выделяют пневмонии легкого течения, средней тяжести, тяжелого течения, крайне тяжелого течения.
Пневмония легкого течения характеризуется: температурой тела до 38 °С, числом дыханий до 25 в минуту, частотой сердечных сокращений до 90 в минуту, отсутствием или слабо выраженными интоксикацией и цианозом, умеренным лейкоцитозом.
Пневмония средней тяжести характеризуется: температурой – 38-39 °С, числом дыханий 25-30 в минуту, частотой сердечных сокращений – 90-100 в минуту, умеренно выраженными интоксикацией и цианозом, лейкоцитозом со сдвигом влево.
Для пневмонии тяжелого течения характерны: температура – выше 39 °С, число дыханий – выше 30 в минуту, частота сердечных сокращений – выше 100 в минуту, резко выраженные интоксикация и цианоз, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия.
По длительности выделяют типичное (до 4 недель), затяжное (более 4-6 недель) течение. Затяжное течение пневмонии встречается, как правило, при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге поражения ассоциаций микроорганизмов.
Среди осложнений выделяют:
– легочные (плеврит), инфекционную деструкцию (абсцедирование);
– внелегочные (перикардит, миокардит, инфекционно-токсический шок и др.).
Источник
Патофизиология и
патогенез
вирусных заболеваний в настоящее время до конца не изучены.
После заражения большинство респираторных вирусов обычно размножаются в эпителии
верхних дыхательных путей
и вторично заражают легкие через секреции дыхательных путей или за счет гематогенного распространения. Тяжелая пневмония может привести к обширному уплотнению легочной ткани с
кровоизлияниями
различной степени, у некоторых пациентов появляется кровянистый выпот в плевральной полости и развивается диффузное альвеолярное повреждение (респираторный дистресс-синдром взрослых).
Механизм повреждения тканей зависит от свойств вируса. Некоторые вирусы в основном обладают цитопатическими эффектами и непосредственно поражают пневмоциты или клетки бронхов. При инфицировании другими вирусами основой патогенного процесса является крайне выраженное воспаление вследствие иммунного ответа.
Иммунные ответы можно классифицировать в соответствии с характером продукции цитокинов.
Цитокины 1 типа стимулируют клеточный иммунитет, тогда как цитокины 2 типа опосредуют аллергические реакции. Дети, инфицированные респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), у которых развивается острый
бронхиолит
, а не легкие симптомы инфекции верхних дыхательных путей, имеют ослабленный иммунитет 1 типа или гиперактивный иммунитет 2 типа [11].
Для выздоровления от некоторых респираторных вирусных инфекций важен не только гуморальный, но и клеточный иммунитет. [12] Нарушение ответа 1 типа может объяснить, почему у пациентов с иммунодефицитами вирусная пневмония протекает тяжелее.
Респираторные вирусы повреждают дыхательные пути и стимулируют выделение множества гуморальных факторов, включая гистамин, лейкотриен C4 и вирус-специфические IgE при инфекции РСВ, а также брадикинин, интерлейкин (ИЛ) -1, ИЛ-6 и ИЛ-8 при риновирусной инфекции. РСВ-инфекции также могут влиять на бактериальную колонизацию, увеличивать адгезию бактерий к эпителию дыхательных путей, уменьшать мукоцилиарный клиренс и изменять бактериальный фагоцитоз клетками организма.
Вирус гриппа
Заражение вирусом гриппа приводит к гибели клеток, особенно в верхних дыхательных путях. При прямой вирусной инфекции паренхимы легких наблюдаются кровоизлияния наряду с относительно небольшим количеством воспалительных клеток. Нарушается мукоцилиарный клиренс, и происходит
адгезия
бактерий к эпителию дыхательных путей.
При инфекции вирусом гриппа нарушается функция Т-лимфоцитов,
нейтрофилов
и
макрофагов
, что приводит к снижению степени защиты организма и может способствовать развитию бактериальной инфекции в обычно стерильных областях, включая нижние дыхательные пути. Такое нарушение защитных функций организма может объяснять, почему до 53% амбулаторных пациентов с бактериальной пневмонией имеют сопутствующую вирусную инфекцию.
Аденовирусы
О механизмах патогенности аденовирусов известно мало. Исследования у детей выявили увеличение продукции цитокинов, в частности фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α), интерлейкина 6 (ИЛ-6) и интерлейкина 8 (ИЛ-8). Как полагают, основную роль играют возраст, общее состояние здоровья пациента и другие неизвестные факторы организма.
Вирусная пневмония у пожилых
У пожилых людей выше риск заражения и осложнений вирусной пневмонии из-за сопутствующих заболеваний. Ухудшение функции клеточного, гуморального и врожденного иммунитета может привести к замедлению клиренса вируса, что позволяет ему распространиться в нижние дыхательные пути – в конечном итоге это приводит к усилению воспаления. У пожилых людей также снижается сила дыхательных мышц и нарушается защита дыхательных путей от слизи. [13]
Передача вирусов
Механизм передачи зависит от типа вируса. Пути включают рассеивание крупных капель на короткое расстояние (<1 м), контакт через руки с контаминированной кожей и фомитами (предметами, через которые может передаваться инфекция) и последующую инокуляцию вируса на слизистую оболочку носа или конъюнктиву (например, риновирус, РСВ), и рассеивание аэрозолей из мелких частиц (например, вирус гриппа, аденовирус). Некоторые вирусы очень требовательны к условиям окружающей среды, в то время как другие способны выживать на открытых поверхностях в течение 7 часов, на перчатках в течение 2 часов и на кистях рук в течение 30 минут.
Пути передачи для некоторых возбудителей вирусной пневмонии:
- Факторы окружающей среды (аденовирус, энтеровирус, риновирус)
- Прямой контакт с контаминированными объектами (ВВО)
- Трансплантация контаминированных органов (цитомегаловирус [ЦМВ]) или продуктов крови (ЦМВ)
- Аспирация в нижние дыхательные пути вируса, который бессимптомно выделяется в слюне (ЦМВ, вирус простого герпеса [ВПГ])
- Реактивация скрытой инфекции (ВПГ, ЦМВ)
- Гематогенное распространение (ЦМВ)
- Распространение медицинским персоналом (SARS, корь, аденовирус, вирус парагриппа, РСВ).
Предполагается, что передача хантавируса происходит главным образом при вдыхании инфицированных экскрементов больных грызунов. Вирус также присутствует в слюне грызунов, поэтому возможно заражение и при укусе.
Ряд вирусов, в том числе аденовирусы, вирус гриппа, вирус кори, вирус ПГ, РСВ, риновирусы и ВВО, легко передаются во время госпитализации и вызывают внутрибольничную пневмонию. Аденовирусы, вирусы гриппа, вирус ПГ и РСВ вызывают 70% нозокомиальных вирусных пневмоний.
Легочные механизмы защиты
Легочные механизмы защиты сложны и включают следующие компоненты:
- Механические барьеры
- Гуморальный иммунитет
- Фагоциты
- Клеточный иммунитет
Механические барьеры – это волоски в ноздрях, которые фильтруют частицы размером более 10 микрон, мукоцилиарный клиренс и ветвление нижних дыхательных путей под острым углом, что помогает слизистой оболочке захватывать частицы размером от 5 до 10 микрон.
Гуморальный иммунитет представлен слизистыми иммуноглобулинами A (IgA), альвеолярными иммуноглобулинами M (IgM) и иммуноглобулинами G (IgG), присутствующими в транссудатах из крови.
Фагоциты включают полиморфноядерные (ПМЯ) клетки; альвеолярные, интерстициальные и внутрисосудистые макрофаги; и дендритные клетки дыхательных путей. Альвеолярные макрофаги обеспечивают первый уровень защиты, связанный с интернализацией и разрушением вирусных возбудителей. Они действуют как антигенпрезентирующие и опсонин-продуцирующие клетки.
Дендритные клетки дыхательных путей после контакта с вирусом проходят этапы созревания, активации и ранней миграции в регионарные лимфатические узлы. Они действуют как антигенпрезентирующие клетки и участвуют в активации и дифференцировке CD8+ T-клеток.
Клеточный иммунитет является наиболее важным защитным механизмом против внутриклеточных вирусных возбудителей. Этот иммунитет участвует в выработке антител, цитотоксической активности и выработке цитокинов. Клетки памяти CD8+ или эффекторные Т-клетки обычно преобладают над лимфоцитарным компонентом индуцированного вирусом воспалительного ответа.
Экспериментальные модели показали, что 30-90% CD8+ Т-клеток, извлеченных из бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), на пике первичного ответа являются вирус-специфичными. Исследования на трансгенных мышах, инфицированных вирусами гриппа, показали, что во время вирусной инфекции CD8+ Т-клетки не мигрируют в легкие. Они представляют собой покоящиеся клетки памяти, образовавшиеся после предыдущего контакта с антигеном, или экстренно активированными Т-клетками после инфекции вне дыхательных путей, которые осуществляют раннюю миграцию в легкие и удерживаются там специфическими лигандами.
После вирусной инфекции в легких находится значительное количество периферических CD8 + Т-клеток памяти.
Вторичная инфекция вызывает массивное обновление CD8+ Т-клеток как в лимфатических узлах, так и в легких. Эта замена происходит при отсутствии значительного воспаления или значительной популяции эффекторных клеток в легких. При инфекции дыхательных путей множество Т-клеток проникает в дыхательные пути, и проницаемость легких и медиастинальных лимфатических узлов для лимфоцитов может необратимо изменяться.
Источник