Первая помощь фельдшера при ожогах
Как известно, характер течения и исход патологических проявлений при термической травме зависят от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма и своевременности лечебных мер, в том числе и на догоспитальном этапе. Отсутствие адекватной медицинской помощи в остром периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву.
Все это свидетельствует о значимости проблемы совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами бригадами скорой медицинской помощи.
С целью оптимизации спектра медицинских услуг, оказываемых на догоспитальном этапе пострадавшим с термической травмой и ингаляционным поражением дыхательных путей, предлагается алгоритм действий, представленный ниже.
Алгоритм действий при термической травме
Диагностика и оценка тяжести термической и комбинированной термоингаляционной травмы. Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.
- Химические ожоги — ожоги агрессивными жидкостями, возникают от воздействия кислот и щелочей.
- Электроожоги — поражения, развившиеся в результате прохождения электротока через ткани.
- Радиационные ожоги возникают при воздействии ионизирующего или ультрафиолетового излучения.
Тяжесть состояния пострадавшего с ожогами определяется глубиной и площадью поражения, а также наличием и степенью ингаляционной травмы.
Площадь ожоговой поверхности
Площадь ожоговой поверхности определяют по правилу «девяток». Правило «девяток» не является точным (погрешность до 5%), но позволяет быстро и просто оценить площадь ожога, что особенно важно в экстренных ситуациях.
Правило «девяток» устанавливает процентное отношение поверхности частей тела к площади поверхности тела (ПТ) для взрослых.
- голова и шея составляют 9%,
- передняя поверхность туловища — 18% (живот — 9% + передняя поверхность грудной клетки — 9%),
- задняя поверхность туловища — 18% (поясница и ягодицы — 9% + грудная клетка сзади — 9%),
- верхняя конечность — 9%,
- нижняя конечность — 18% (бедро — 9% + голень и стопа — 9%),
- промежность — 1%.
Для оценки небольших по площади ожогов различных локализаций можно использовать «правило ладони» — площадь ладони пострадавшего составляет от 170 до 210 см2 у взрослого человека и, как правило, соответствует 1% от площади кожного покрова.
Глубина поражения
Определение глубины поражения проводят согласно четырехстепенной классификации:
I степень — стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация, выражен болевой синдром.
II степень — отслоение пластов эпидермиса с образованием мелких пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Интенсивность болевых ощущений максимальна.
III степень:
- III а степень — поражение собственно дермы. Болевая чувствительность снижена, сосудистые реакции сохранены.
- III б степень — тотальный некроз всех слоев кожи при сохранении интактности тканей, расположенных глубже собственной фасции. В толще некротизированных тканей — тромбированные подкожные вены. Болевая чувствительность и сосудистые реакции резко снижены или отсутствуют.
IV степень — распространение поражения на глубжележащие ткани (подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости).
Считается, что ожоговый шок у взрослых пострадавших может развиваться при ожогах кожи II–IIIа степени на площади более 15%, у детей и пожилых пациентов на площади более 10% поверхности тела.
Ожоговый шок является одним из наиболее опасных периодов ожоговой болезни. При комбинированных повреждениях — ожогах кожного покрова и поражении дыхательных путей — в первые часы от момента травмы одним из грозных осложнений является асфиксия, вызванная отеком гортани, голосовых связок и околосвязочного пространства.
Как правило, комбинированная травма сочетается с отравлением СО и другими токсичными продуктами горения, что может приводить к интоксикации и развитию синдрома острого повреждения легких.
О возможном поражении дыхательных путей могут свидетельствовать локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, наличие опаленных волос в носовых ходах, следы копоти в носоглотке, изменение голоса, кашель с мокротой, содержащей копоть, одышка.
Для диагностики термической и комбинированной термоингаляционной травмы и оценки тяжести состояния пострадавшего рекомендуется использовать приведенный ниже лечебно-диагностический алгоритм.
Алгоритм диагностики поражений кожи
- Сбор анамнеза: выяснение этиологического агента, его физических характеристик, длительности воздействия, роли одежды, а также сбор информации о сопутствующих заболеваниях и содержании первой помощи.
- Осмотр раны: выявление прямых и косвенных признаков глубины поражения (вид и цвет раны, струп и его консистенция) с учетом локализации.
- Использование дополнительных диагностических проб: определение сосудистой реакции, степени потери болевой чувствительности.
- Определение площади ожога в процентах.
Универсальный индекс тяжести поражения
Для стандартизации оценки тяжести термической травмы разработан интегральный универсальный индекс тяжести поражения. В его основе лежит индекс Франка (ИФ), в соответствии с которым каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 условной единице (у. е.), а глубокого — 3 у. е.
При сочетании ожогов кожи с поражением органов дыхания к ИФ прибавляется 15, 30, 45 у. е. в зависимости от степени тяжести поражения дыхательных путей (I, II, III степени соответственно).
У пострадавших старше 60 лет к ИФ добавляется по 1 у. е. на каждый год жизни после 60 лет.
Считается, что при значениях ИТП более 20 у. е. развивается ожоговый шок, который является первым периодом ожоговой болезни.
Тяжесть ожогового шока определяется по количеству условных единиц индекса тяжести поражения: 20-60 у. е.— легкая степень ожогового шока (шок I степени), 61-90 у. е.— тяжелая степень (шок II степени), более 91 у. е.— крайне тяжелая степень ожогового шока (шок III степени).
В зависимости от степени тяжести ожогового шока формируется прогноз тяжести течения ожоговой болезни. При шоке I степени прогноз благоприятный, II степени — прогноз сомнительный, шок III степени предполагает неблагоприятное течение ожоговой болезни.
Основные задачи выездной бригады СМП
- оценка общей тяжести состояния пострадавшего;
- определение тяжести термической травмы по площади и глубине поражений, наличию ингаляционной травмы;
- при необходимости проведение инфузионной терапии, поддержание проходимости дыхательных путей;
- транспортировка пострадавшего в ближайший травматологический центр первого или второго уровня в течение «золотого часа».
Алгоритм СМП при ожогах на догоспитальном этапе
Прекращение действия термического фактора, охлаждение участков поражения (не менее 15 мин).
Оценка витальных функций, при необходимости меры по их восстановлению и поддержанию. При нарушении сознания у пострадавшего с термической травмой необходимо исключить возможную черепно-мозговую травму, отравление угарным газом, алкогольное или наркотическое отравление.
Наложение повязок (не следует удалять прилипшие к ожоговым ранам части одежды, применение красящих антисептиков на догоспитальном этапе не рекомендуется), при обширных поражениях используют простыни.
Оксигенотерапия
Обязательным компонентом при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение оксигенотерапии, а при необходимости и искусственной вентиляции легких с оценкой параметров вентиляции и газообмена во время транспортировки.
Интубация трахеи должна выполняться в следующих случаях:
- отсутствие сознания;
- клинические признаки тяжелой ингаляционной травмы (дыхательная недостаточность, удушье, стридор, признаки поражения продуктами горения);
- интубация трахеи и ИВЛ могут быть проведены у пострадавших с обширными ожогами в области лица, шеи и грудной клетки, а также при любой другой локализации ожогов площадью более 50% поверхности тела, так как при обширном поражении дыхание пациентов часто неэффективно, приводит к гипоксии и усугубляет ее.
Обезболивание и седация
Обезболивание и седация на догоспитальном этапе. Устранение боли должно учитывать специфику состояния ожоговых больных.
Рекомендуется исключить внутривенное введение наркотических анальгетиков, способствующих нарушению сознания, развитию дополнительного его угнетения, а самое главное депрессии дыхания, что порой уже на этапе специализированной помощи приводит к трудностям в оценке тяжести состояния, сглаживанию клинической картины, не говоря уже о непосредственных осложнениях.
Для купирования болевого синдрома бывает достаточно применения 4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами — 2 мл 1% раствора супрастина. Кроме того, эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Для купирования болевого синдрома назначают внутримышечно или внутривенно кетонал 100-200 мг или кеторолак 30 мг.
При возникновении у пострадавших тревожности, беспокойства рекомендуется применять бензодиазепины. При сильном психомоторном возбуждении их можно сочетать с нейролептиками.
С целью обезболивания и седации на догоспитальном этапе рекомендуется следующая схема: кетонал — 100 мг, супрастин — 20 мг, реланиум — 10 мг.
Следует подчеркнуть, что наркотические анальгетики и большие дозы седативных препаратов вводятся при крайне тяжелых поражениях с последующим обеспечением адекватного газообмена, стабильной гемодинамики и под тщательным инструментальным мониторингом пострадавшего.
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия является основным патогенетическим элементом противошоковой терапии. Для ее обеспечения необходима катетеризация одной или двух периферических вен, а при невозможности выполняется катетеризация одной из центральных вен.
Объем и темп инфузии определяются тяжестью полученной травмы и временем транспортировки. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе включает внутривенное введение сбалансированных солевых кристаллоидных растворов.
Объем инфузионной терапии у обожженных рассчитывается, исходя из площади ожогов и массы тела, с использованием формулы Паркланда. За первые 8 ч переливают половину рассчитанного объема, добиваясь устойчивого темпа диуреза 1 мл/кг в час.
Формула Паркланда:
V мл раствор Рингера = 4 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%).
Исходя из этой формулы, можно рассчитать почасовой объем переливаемых кристаллоидных растворов в первые 8 ч:
V мл = 0,25 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%) в час.
Пострадавшим с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать объем переливаемых жидкостей на 40% от расчетного.
Перспективным и вполне закономерным является внутривенное введение инфузионных антигипоксантов и антиоксидантов, включающих фумараты или сукцинаты (мафусол, полиоксифумарин, реамберин, цитофлавин).
Растворы на основе желатина (гелофузин — 4%) и производные гидроксиэтилкрахмалов (ге- мохес 6-10%), рефортан 6-10%, волювен, стабизол) способны стабилизировать гемодинамику и улучшать реологические свойства крови. Рекомендуется применение данных инфузионных средств на догоспитальном этапе при выраженных признаках гиповолемии и нестабильной гемодинамики.
Транспортировка в стационары
Транспортировка нуждающихся в госпитализации должна осуществляться в стационары, имеющие специализированные отделения для лечения пострадавших с термической травмой.
Показаниями к госпитализации являются:
- ожоги II степени на площади более 10% (у лиц старше 60 лет и у детей на площади более 5%);
- ожоги III а степени на площади более 3-5%;
- ожоги III б IV степени;
- ожоги функционально и косметически значимых зон (лицо, промежность, кисти, стопы, зоны суставов);
- электроожоги, электротравма;
- ингаляционная травма;
- ожоги, сочетающиеся с другими повреждениями;
- ожоги у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Транспортировка тяжелообожженных осуществляется на фоне продолжающейся инфузионной терапии, под мониторным контролем параметров кровообращения и дыхания: АД, пульс (неинвазивным способом), регистрации температуры тела, при возможности регистрации ЭКГ.
Важным является выполнение пульсоксиметрии и капнометрии, особенно при проведении оксигенотерапии и ИВЛ.
Тяжесть изменений при термической травме и скоротечность развития патологических изменений обусловливают необходимость четкого исполнения конкретных алгоритмов по оказанию помощи пострадавшим, прежде всего на догоспитальном этапе.
Таким образом, грамотная и своевременно оказанная бригадами СМП медицинская помощь способствует профилактике и снижению тяжести отдаленных осложнений, дает временной запас времени для предупреждения грозных осложнений и летальности у пострадавших с термической травмой.
К. М. Крылов, О. В. Орлова, И. В. Шлык
2010 г.
Источник
10.10. Ожоги
Ожог – повреждение ткани вследствие неосторожного обращения с огнем, химикатами, электричеством.
Патофизиология
• Ожоговое поражение – открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими факторами, лучевой энергией или их комбинацией. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия.
• По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические, электрические, химические, радиационные (лучевые).
• Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов составляют термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).
• Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.
• Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов – химических веществ (в основном кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существует пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента – то, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента – зависит от объема и концентрации агента; способ и длительность контакта: чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения – сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия.
• Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих ?– и ?-частицы, или при внешнем влиянии у-излучения и нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют еще радиационными дерматитами. При этом характерно, что клиническая картина очень зависит от дозы поглощения радиации в коже. ?– и нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани. В отличие от них ?– и ?-излучение поражает в основном лишь поверхность кожи.
• Ожоговый шок – патологическое состояние, которое возникает в ответ на значительные ожоги кожи, слизистых оболочек, подлежащих тканей и приводящее к тяжелым нарушениям в организме обожженного, к формированию критического состояния.
• При поверхностных ожогах, когда они занимают площадь большую, чем 30% п.т у взрослых, и при глубоких ожогах (ІІІ–ІV степени), когда они занимают площадь, большую чем 10% п.т. у взрослых или 5% – у детей и лиц преклонного возраста – обычно развивается ожоговая болезнь. Ожоги ІV степени иногда могут вызывать ожоговую болезнь уже при площади 3%.
Первичный осмотр
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, которая может быть признаком шока, уменьшение кислородной насыщенности.
Различают 4 степени ожогов. Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации. Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи возникают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени – обугливание кожи. Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь – по «правилу девяток» (голова – 9%, рука – 9%, передняя поверхность туловища 1 8%, нога – 18%, половые органы и промежность – 1%) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. Обширные ожоги (поверхностные – более 30% площади кожных покровов, глубокие – более 10%) осложняются ожоговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением.
• Выясните, что вызвало ожог.
• Прослушайте легкие для выявления хрипов, отметьте наличие или отсутствие одышки, затруднение дыхания.
• Прослушайте сердечный ритм, отметьте характер нарушений (учащенное или редкое сердцебиение и т.п.).
• Определите глубину повреждения ткани.
• При подозрении на ожог II и большей степени отметьте наличие у пациента озноба, головной боли, отечности, тошноты, рвоты.
• При ожогах II степени тяжести на коже возникают пузыри, при III степени ожога кожа бывает коричневая или черная, без пузырей.
• Проверьте, есть ли ожог органов дыхания, при необходимости срочно начните пульмонологическую реанимацию.
• Проверьте пульс.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, в случае необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
• Уложите пациента в положение Фаулера.
• Установите постоянный контроль за сердечной деятельностью.
• Снимите с пациента одежду в области ожога, уберите кольца, браслеты, часы и другие, пережимающие кожу, предметы.
• При незначительных ожогах примените холодные компрессы.
• Прикройте область повреждения антибактериальной повязкой.
• Проведите профилактику столбняка.
• При серьезных ожогах подготовьте пациента к иссечению ожогового струпа.
• По назначению врача введите болеутоляющие средства.
Препараты необходимо вводить внутривенно, а не внутримышечно, так как поврежденные ткани могут помешать полному всасыванию лекарства.
• Примите меры для предупреждения гиповолемии.
• Если необходимо, по назначению врача начните антибактериальную терапию.
• Примените бронхорасширители.
• Подготовьте пациента к переводу в ожоговое отделение.
Последующие действия
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, следите за сердечным, дыхательным, нервно-сосудистым и неврологическим статусом.
• Анализ крови.
• Определите газовый состав крови.
• Возьмите анализ мочи на миоглобинурию и гемоглобинурию.
• Установите мочевой катетер.
• Следите за потреблением и выделением жидкости.
• Следите за появлением признаков инфекции.
• При химических ожогах обеспечьте частое промывание поверхности ожога соляным раствором.
• При необходимости подготовьте пациента к хирургическому вмешательству (пересадке ткани и т.п.).
• Ежедневно взвешивайте пациента.
• Обеспечьте больному покой.
Превентивные меры
• Необходима пропаганда основ безопасности жизнедеятельности (родители должны убирать в недоступное для детей место спички, уксус, химические вещества, не оставлять на краю кружки с кипятком и т.п., соблюдать технику безопасности при использовании свечей, обогревательных приборов, газовых и электрических плит, нужно следить за состоянием проводки в доме, по возможности держать дома и обязательно в машине огнетушитель и т.п.).
• Предупредите, что курить в кровати недопустимо.
• Объясните важность сообщать о появившемся запахе газа в газовую службу.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Читайте также
Ожоги
Ожоги
Многие люди при ожогах используют домашние средства типа сливочного масла, картофельной муки и т. п. Однако специалисты не рекомендуют подобное «лечение», а также противоожоговые повязки, мази и кремы. По мнению медиков, такие средства создают питательную среду
Ожоги
Ожоги
Ожогами называют повреждения тканей организма, возникшие в результате местного воздействия высокой температуры (термические ожоги), химических веществ (химические ожоги), электрического тока (электрические ожоги), ионизирующего излучения (лучевые ожоги).
Ожоги
Ожоги
Многие люди при ожогах используют домашние средства типа сливочного масла, картофельной муки и т. п. Однако специалисты не рекомендуют подобное «лечение», а также противоожоговые повязки, мази и кремы. По мнению медиков, такие средства создают питательную среду
Ожоги
Ожоги
В быту ожоги чаще всего возникают на кухне и в ванной — там всегда существует опасность пострадать от горячей воды, пара, кастрюль, раскаленных сковородок, конфорок, утюгов и т. п.Ожоги относятся к опасным травмам. Тяжесть ожогов определяется не только степенью
10.10. Ожоги
10.10. Ожоги
Ожог – повреждение ткани вследствие неосторожного обращения с огнем, химикатами, электричеством.Патофизиология• Ожоговое поражение – открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими
Ожоги
Ожоги
Ожоги обычно возникают вследствие повреждения каких-либо тканей. Рассмотрим самые распространенные виды из
Ожоги
Ожоги
Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), крепких кислот и щелочей (химические ожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). Основное место занимают термические ожоги в результате
Ожоги
Ожоги
Термические ожогиНеотложная помощь: в зависимости от тяжести поражения и интенсивности болевого синдрома внутривенно или внутримышечно вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие средства (1–2 мл 50 %-ного раствора анальгина), при возбуждении — 2 мл
Ожоги
Ожоги
Лечение термических ожоговПри солнечных ожогах рекомендуется:1) 10 таблеток белого стрептоцида растолочь в порошок, смешать со 100 г растительного масла и на 30 мин поместить в паровую баню. Охладить и смазывать этим снадобьем ожоги несколько раз в день;2) 1 часть
Ожоги
Ожоги
Многие люди при ожогах используют домашние средства типа сливочного масла, картофельной муки и т. п. Однако специалисты не рекомендуют подобное «лечение», а также противоожоговые повязки, мази и кремы. По мнению медиков, такие средства создают питательную среду
Ожоги
Ожоги
Ожоги возникают при воздействии высокой температуры (пламя, горячая или горящая жидкость, раскаленные предметы). Они вызываются также действием солнечных лучей, кварцевым и ионизирующим облучением. Хотя при ожогах поражается в основном кожа и подкожная ткань, их
Источник