Перинатальная смертность от врожденной пневмонии

РезюмеПриведены результаты анализа данных Росстата за 2010 и 2014 гг. о мертворождаемости и ранней неонатальной смерти вследствие врожденной пневмонии. В 2014 г. врожденная пневмония стала первоначальной причиной смерти в 0,35% наблюдений мертворождения и в 8,34% случаев смерти новорожденных в первые 6 дней жизни. Частота летальных исходов от врожденной пневмонии и факторов, способствующих ее развитию, варьирует в различных федеральных округах РФ. Определенную роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционные заболевания матери, а также воспалительные поражения плаценты.

Ключевые слова:врожденная
пневмония,
мертворождаемость,
перинатальная
смертность, ранняя
неонатальная
смертность,
региональные
особенности

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 61-66.

Врожденная пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфициро­вания, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка [1]. Внедрение в практику новых технологий лечения позволило улучшить успехи вы­хаживания таких новорожденных, в том числе с морфофункциональной незрелостью. Однако частота неблагоприятных исходов остается очень высокой. Так, частота летальных ис­ходов от пневмонии среди новорожденных составляет от 10 до 38%. Внутриутробная пневмония была диагностирована в 10-38% аутопсийных исследований тел мертворожденных и в 20-63% – умерших новорожденных [2]. Таким образом, пневмония считается одной из основных причин смерти де­тей в неонатальном периоде [3].

Цель исследования – сравнительный анализ перина­тальной смертности от врожденной пневмонии в федераль­ных округах РФ в 2010 и 2014 гг.

Материал и методы

Перинатальная смертность объединяет случаи мертворождения и ранней неонатальной смерти. В настоящее время, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н “О медицинских критериях рожде­ния, форме документа о рождении и порядке его выдачи”, мертворождением считается отделение плода от организма матери при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более, при отсутствии у новорожденного призна­ков живорождения. К ранней неонатальной смерти относят смерть детей в первые 168 ч жизни. Именно такие мертво­рожденные и умершие новорожденные подлежат в настоя­щее время обязательной регистрации и последующему ста­тистическому учету.

До 2012 г. медицинские свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/у-98) оформлялись в случаях мертворождения при сроке беременности 28 нед и более (при массе тела 1000 г и более). Таким образом, анализ данных о мертворожденных в 2014 г. по сравнению с предыдущими годами представляет особый интерес, поскольку позволяет выявить и оценить особенности мертворождаемости и ран­ней неонатальной смертности, обусловленные новой систе­мой регистрации рождений детей.

В основу работы положен анализ статистических форм А-05 Росстата за 2010 и 2014 гг., относящихся к мертворождению и ранней неонатальной смертности, без уче­та Крымского федерального округа. Данные формы А-05 Росстата представляют собой перекрестные таблицы, в ко­торых по горизонтали представлена патология плода или новорожденного (первоначальная причина смерти), а по вертикали – заболевания или состояния матери, осложне­ния со стороны плаценты, пуповины и оболочек, патология беременности и родов, обусловившие (способствовавшие) наступление смерти новорожденного плода или новорож­денного.

Результаты

Согласно данным статистических форм А-05 Росстата за 2014 г., в целом по Российской Федерации в перинаталь­ном периоде умерли 16 989 детей, включая 11 593 мертво­рожденных и 5396 умерших в первые 168 ч жизни. Соответ­ственно показатель перинатальной смертности в Российской Федерации в 2014 г. составил 8,83‰, показатель мертворождаемости – 6,02‰ и показатель ранней неонатальной смертности – 2,82‰.

Для сравнения: в 2010 г. родились живыми 1 788 948 де­тей, в перинатальном периоде погибли 13 248, в том числе было 8300 мертворожденных и 4948 умерших в первые 168 ч. В результате показатели перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности составляли 7,37, 4,62 и 2,75‰ соответственно [4, 5]. Более высокие значения вышеобозначенных показателей в 2014 г. обуслов­лены, несомненно, новой системой регистрации рождений (с 22 нед гестации, а не с 28 нед).

Согласно данным Росстата по Российской Федерации за 2014 г., врожденная пневмония как основное заболева­ние фигурировала лишь в 40 (0,35%) наблюдениях среди всех случаев мертворождения (табл. 1). Для сравнения, в 2010 г., когда статистическому учету подлежали мертво­рожденные на сроке беременности 28 нед и более, врож­денная пневмония была расценена как основное заболе­вание в 36 наблюдениях, что составило 0,49% от общего количества мертворожденных. Таким образом, снижение нижней границы срока регистрации рождений с 28 нед до 22 нед при учете гибели плодов привело к абсолютно­му увеличению, но относительному уменьшению числа по­гибших вследствие врожденной пневмонии. Наиболее часто в 2014 г. врожденная пневмония в качестве вну­триутробной гибели фигурировала в Уральском (0,61%) и Приволжском (0,56%) федеральных округах (см. табл. 1). В Северо-Кавказском федеральном округе такие наблюде­ния отсутствовали.

В случаях ранней неонатальной смерти врожденная пневмония как основное заболевание отмечалась гораздо чаще. В 2010 г. в целом по России врожденная пневмония стала первоначальной причиной смерти у 434 новорожден­ных (8,77% от всех случаев ранней неонатальной смерти), в 2014 г. – у 450 новорожденных (8,34%) (табл. 2). Чаще всего в 2010 г. смерть новорожденных от пневмонии на­блюдалась в Южном (17,47%) и Дальневосточном (12,34%) федеральных округах, а в 2014 г. – в Центральном (11,84%) и опять же в Дальневосточном (10,96%) федеральных округах. Наиболее низкие показатели в 2010 г. смерт­ности были зарегистрированы в Северо-Кавказском федеральном округе (2,9%), в 2014 г. – в Северо-Западном (2,8%) и снова в Северо-Кавказском федеральном округе (3,96%).

К сожалению, в статистических формах А-05 Росстата отсутствуют данные об этиологии врожденной пневмонии. Более того, состояния матери, обусловившие смерть пло­да или новорожденного, представлены в сгруппированном виде, что не позволяет провести подробный анализ фак­торов риска и звеньев патогенеза врожденной пневмонии. Тем не менее ряд сведений, имеющих значение для развития и танатогенеза, может быть получен.

Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что в 2010 г. в целом по стране в 40,1% случаев перинатальной смерти от врожденной пневмонии причина со стороны матери была не установлена (табл. 3). На наш взгляд, скорее всего в данном случае речь идет об отсутствии записи в пункте 23 в “Медицинского свидетельства о перинатальной смерти”. Наиболее часто подобное отмечалось в Центральном (68,6% наблюдений) и Уральском (63,0%) федеральных округах.

Чаще всего среди состояний матери, обусловивших смерть от врожденной пневмонии, фигурировали, по дан­ным Росстата за 2010 г., выявляются поражения, которые не связаны с настоящей беременностью (I группа). В целом по Российской Федерации они отмечались практически в 1/3 (31,3%) наблюдений (см. табл. 3). При этом инфекцион­ные и паразитарные болезни (Р00.2 МКБ-10) при врожден­ной пневмонии были диагностированы у 7,14% беременных, а при анализе всех случаев ранней неонатальной смерти -у 5,6% матерей (р>0,05).

Осложнения беременности (II группа), среди которых преобладали отеки, протеинурия и гипертензивные рас­стройства (Р00.0 МКБ-10), встречались лишь у 8,8% женщин. Следует добавить, что, согласно данным литературы [6, 7], одной из основных причин инфицирования плаценты и пло­да считается преждевременный разрыв плодных оболочек (Р01.1 МКБ-10). Однако в наблюдениях врожденной пнев­монии данная патология отмечалась, по данным Росстата, реже (в 1,4%) по сравнению с общей частотой ее регистра­ции в качестве звена танатогенеза при ранней неонатальной смерти (3,3%; р<0,05).

В 16,6% наблюдений смерти от врожденной пневмонии в 2010 г. были выявлены изменения в плацентах. Наиболее частой патологией плаценты являлся хориоамнионит, кото­рый был диагностирован в 6,9% от всех наблюдений ранней неонатальной смерти в результате врожденной пневмонии. Примечательно, что частота выявления хориоамнионита в случаях смерти от врожденной пневмонии была значимо выше по сравнению со всеми новорожденными, умершими в первые 6 сут жизни (2,1%; р<0,01).

Действительно, согласно данным литературы [8-10], более высокая частота врожденной пневмонии отмечается в случаях хориоамнионита, недоношенности и наличия мекония в околоплодных водах. При наличии воспаления плодной части плаценты у новорожденных гораздо чаще выявляется микрофлора при бактериологическом исследовании крови, мочи, кала и аспирата из трахеи и диагностируется пневмо­ния [11]. Более того, показана выраженная прямая корреляция между гистологическими признаками хориоамнионита и развитием врожденной пневмонии [12]. Чаще всего врож­денная пневмония связана с инфицированием Streptococcusгруппы b, Chlamydiatrachomatis, Enterobacteriaceaeво время родов от матери [13, 14].

Согласно данным литературы [3], совокупность призна­ков, которые укладываются в понятие “отягощенный аку­шерский и инфекционный анамнез матери”, обладает не очень высокой чувствительностью (50%) и специфичностью (45%). В частности, чувствительность и специфичность вос­палительных изменений, обнаруженных при исследовании плаценты, в отношении реализации врожденной пневмонии составили 35 и 50% соответственно. В основе повышения диагностической и прогностической значимости морфо­логических характеристик плаценты лежит, на наш взгляд, полноценное комплексное изучение всего последа с соблю­дением правил его исследования [15, 16].

При этом мы согласны с мнением В.В. Зубкова и соавт. [3], что данные анамнеза матери и результаты исследования плаценты не могут использоваться в качестве однозначных критериев для диагностики пневмонии и назначения анти­бактериальной терапии, однако могут помочь при проведе­нии дифференциальной диагностики в начальной стадии заболевания в отсутствие явных признаков инфекционного процесса.

Согласно данным табл. 3, частота разных видов зареги­стрированной патологии, способствующей развитию врож­денной пневмонии, существенно различается по федераль­ным округам.

В 5 федеральных округах (Северо-Западном, Южном, Северо-Кавказском, Сибирском и Дальневосточном) преоб­ладали заболевания матери, не связанные с настоящей бе­ременностью (I группа). В Дальневосточном федеральном округе они были зарегистрированы в 73,7% от всех наблю­дений врожденных пневмоний. При этом инфекционные и паразитарные заболевания (Р00.2 МКБ-10) составили 26,3%, а наибольшую роль (44,7%) играли так называемые другие болезни матери, не связанные с беременностью, включая расстройства питания, травмы и операции (Р00.4-9 МКБ-10). Реже всего (9,3%) заболевания, входящие в I группу, регистрировались в Центральном федеральном округе.

Заболевания II группы, т.е. осложнения настоящей беременности, чаще всего (30,3%) регистрировались в Северо-Кавказском федеральном округе. Среди них преобладали так называемые другие и неуточненные ос­ложнения беременности (Р01.0, Р01.4, Р01.6-9 МКБ-10), включая истмико-цервикальную недостаточность, непра­вильное предлежание плода. В большинстве округов ча­стота заболеваний II группы варьировала от 4,2 до 8,8%, а в Уральском федеральном округе такая патология вообще отсутствовала.

Патология плаценты, пуповины и плодных оболочек (Р02 МКБ-10), способствовавшая развитию врожденной пневмонии, чаще всего выявлялась в Северо-Западном (33,3%) и Сибирском (в 31,3%) федеральных округах. При­чем в Северо-Западном округе во всех таких наблюдениях речь шла о хориоамнионите.

IV группу составляют поражения плода и новорожденно­го, обусловленные другими осложнениями родов и другими состояниями матери (Р00.0 МКБ-10), включающие, в частно­сти, аномалии родовой деятельности, стремительные роды, операции кесарева сечения. Частота состояний из этой группы при врожденной пневмонии не превышала, по дан­ным Росстата, 10% (Северо-Кавказский федеральный округ). В среднем по Российской Федерации они указывались в 3,2% наблюдений, а в Северо-Западном и Уральском федеральных округах вообще отсутствовали.

В 2014 г. частота заболеваний и патологических состоя­ний, обусловивших смерть новорожденных от врожденной пневмонии, существенно отличалась от показателей 2010 г. Прежде всего уменьшилось количество наблюдений с не­установленной причиной (табл. 4), в целом по Российской Федерации они составили 26,9% от всех случаев смерти. Тем не менее наиболее часто, как и в 2010 г., подобное от­мечалось в Уральском федеральном округе (в 44,0%). При этом в Северо-Кавказском федеральном округе такие случаи отсутствовали.

Заболевания матери, не связанные с беременностью (I группа), но сыгравшие существенную роль в танатогенезе, отмечались в целом по Российской Федерации, по дан­ным Росстата, практически в той же 1/3 (34%) наблюдений врожденной пневмонии. Инфекционные и паразитарные болезни (Р00.2 МКБ-10) в свою очередь также составили 7,11%. При этом инфекционные и паразитарные болезни у матерей встречались в 5,6% от всех наблюдений ранней неонатальной смерти в 2010 г. и в 4,3% – в 2014 г. Статистически значимая большая частота инфекционных поражений у беременных при врожденной пневмонии у новорожденных отмечалась только в 2014 г.

Кроме того, в 2014 г. в целом по России чаще стали фи­гурировать осложнения беременности (II группа согласно перечню Росстата) и патология последа (III группа). На наш взгляд, это было связано с большей долей плацент, направ­ленных на морфологическое исследование, и более полным заполнением рубрик пункта 23 “Медицинского свидетель­ства о перинатальной смерти”.

Тем не менее преждевременное излитие околоплодных вод было указано лишь в 3,1% среди всех наблюдений смер­ти от врожденной пневмонии и в 4,5% от всех случаев ран­ней неонатальной смерти (р>0,05). Изменения в плаценте были зарегистрированы в 21,8% наблюдений врожденной пневмонии. При этом преобладали воспалительные измене­ния, указанные в 7,6% наблюдений пневмонии, что значимо выше по сравнению со всеми умершими новорожденными (3,4%; р<0,01).

При анализе уровней смертности в федеральных округах обращает на себя внимание тот факт, что заболевания ма­тери, не связанные с настоящей беременностью (I группа), наиболее часто фигурировали в свидетельствах о перина­тальной смерти в Дальневосточном (46,9%) и Центральном (45,3%) федеральных округах. В то же время инфекционные и паразитарные болезни матери чаще всего были причиной смерти ребенка в Дальневосточном (15,6%) и Северо-Кав­казском (15,4%) федеральных округах. В Дальневосточном округе большая частота инфекционных поражений матери при врожденной пневмонии была статистически значима по сравнению со всеми наблюдениями ранней неонатальной смерти (10%; р<0,01), а в Северо-Кавказском округе – нет (4,8%; р>0,05).

Осложнения беременности, т.е. заболевания, составля­ющие II группу, преобладали в Северо-Кавказском феде­ральном округе (38,5%). В 2010 г. они также преобладали в Северо-Кавказском округе, но тогда их частота составляла 30,3%. В 2014 г. наиболее часто регистрировались другие и неуточненные осложнения беременности, включающие истмико-цервикальную недостаточность, неправильное предлежание плода. Преждевременное излитие около­плодных вод отмечалось в 12,8% случаев, что незначимо превышало частоту развития данного осложнения среди всех погибших от врожденной пневмонии (9,5%; р>0,05). Во всех других федеральных округах частота осложнений беременности также повысилась по сравнению с показате­лями 2010 г., за исключением Южного округа, где она сни­зилась на 0,2% (р>0,05).

Одновременно почти во всех федеральных округах по­высилась частота регистрации патологии плаценты, пупо­вины и плодных оболочек (Р02 МКБ-10), способствовавшей развитию врожденной пневмонии. Наибольший прирост (до 60,5%) отмечался в Северо-Западном федеральном округе. При этом в Центральном и Сибирском округах ча­стота патологии плаценты снизилась на 2 и 1,3% соот­ветственно.

Таким образом, врожденная пневмония остается гроз­ным заболеванием, являясь частой причиной летального ис­хода в раннем неонатальном периоде. По данным Росстата, в 2014 г. врожденная пневмония являлась первоначальной причиной смерти в 0,35% наблюдений мертворождения и в 8,34% случаев смерти новорожденных в первые 6 дней жизни. Частота летальных исходов от врожденной пневмо­нии и факторов, способствующих ее развитию, варьирует в различных федеральных округах РФ. Определенную роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционные заболевания матери, а также воспалительные поражения плаценты. Вместе с тем для выяснения звеньев патогенеза совершенно необходим тщательный и подробный анализ на­блюдений перинатальной смерти от врожденной пневмонии на основе данных патологоанатомических исследований аутопсийного материала. Кроме того, относительно низкая частота патологии плаценты среди состояний, способствую­щих неблагоприятному исходу врожденной пневмонии, об­условлена, на наш взгляд, отсутствием 100% патогистологического исследования последов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гребенников В.А., Ионов О.М., Мостовой А.В., Овсянников Д.Ю. и др. Дыхательные расстройства // Неонатология : национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 246-292.

2. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005. Vol. 90, N 3. P. F211-F219.

3. Зубков В.В., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Дегтярев Д.Н. Диа­гностическая значимость признаков пневмонии у новорожденных детей // Акуш. и гин. 2012. № 7. С. 68-73.

4. Щеголев А.И., Павлов К.А., Дубова Е.А., Фролова О.Г. Мертворождаемость в субъектах Российской Федерации в 2010 году // Арх. пат. 2013. № 2. C. 20-24.

5. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные осо­бенности мертворождаемости в Российской Федерации // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на совре­менном этапе. Рязань, 2013. С. 163-169.

6. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М. : Ме­дицина, 1999. 272 с.

7. Di Renzo G.C., Roura L.C., Facchinetti F. et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2011. Vol. 24, N 5. P. 659-667.

8. Barton L., Hodgman J.E., Pavlova Z. Causes of death in the extremely low birth weight infant // Pediatrics. 1999. Vol. 103. P. 446-451.

9. Barnett E.D., Klein J.O. Bacterial infections of the respiratory tract // Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant / eds J.S. Remington, J.O. Klein. Boston : W.B. Saunders, 2001. P. 1006-1018.

10. Галкина Е.В. Пневмонии у детей: причины развития и совре­менные возможности профилактики // Вопр. соврем. педиатрии. 2011. Т. 10, № 4. С. 23-28.

11. Сергеева В.А., Шабалов Н.Н., Александрович Ю.С., Нестеренко С.Н. Влияние фетального воспалительного ответа на постнатальную адаптацию новорождённых // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2010. № 4. С. 34-45.

12. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. СПб. : ГРААЛЬ, 2002.

13. Ostapchuk M., Roberts D., Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children // Am. Fam. Physician. 2004. Vol. 70, N 5. P. 899-908.

14. Сиротина З.В. Внутриутробная пневмония // Здравоохр. Даль­него Востока. 2015. № 3. С. 75-80.

15. Щеголев А.И., Дубова Е.А., Павлов К.А. Морфология плаценты. М., 2010. 48 с.

16. Низяева Н.В., Волкова Ю.С., Муллабаева С.М., Щеголев А.И. Ме­тодические основы изучения ткани плаценты и оптимизация режимов предподготовки материала // Акуш. и гин. 2014. № 8. С. 10-18.