Патогенетическое лечение пневмонии у детей

Заболеваемость на пневмонию является  преобладающей среди патологии дыхательной системы у детей. Актуальность этой проблемы обусловлена высоким риском развития осложнений, инвалидизации и смертности, поэтому особое место отводится  лечению пневмоний.
Лечение пневмонии у детей должно быть комплексным и предусматривает:

• Действие на возбудителя заболевания;
• Устранение воспаления и интоксикации;
• Улучшение дренажной функции бронхо-легочного аппарата;
• Нормализацию иммунобиологической реактивности;
• Специальные методы и средства при осложненных пневмониях.

Антибактериальная терапия.

У новорожденных лечение ребенка всегда проводится в стационаре. Антибиотики вводятся парентерально.

При ранней вентиляционной пневмонии препаратом выбора является ампициллин (100-150 мг/кг/сутки с интервалом 6 часов) в сочетании с аминогликозидами. В случаи предполагаемой резистентности можно использовать защищенный сульбактамом ампициллин. Альтернативные препараты – цефотаксим + аминогликозид.

При поздней вентиляционной пневмонии применяют цефтазидим + аминогликозид или цефоперазон + аминогликозид.

Цефалоспорины III поколения активные относительно грамотрицательной флоры (но не к листерии), поэтому их назначают при энтеробактериальной пневмонии (вместе с аминогликозидами). При микоплазмозе или хламидиозе используют макролиды.

Амбулаторно

У детей до 5-ти лет в амбулаторных  условиях следует использовать амоксациллин в качестве терапии первой линии для ранее здоровых детей  с I и II степенью тяжести внебольничной пневмонии, с наибольшей вероятностью бактериального происхождения.

Кроме этого, амоксациллин следует использовать в качестве терапии первой линии для ранее здоровых детей школьного возраста и у подростков с I и II степенью тяжести пневмонии, достоверно этиологически связанной с  S.pneumoniae.

У детей в возрасте до 5-ти лет рекомендуется использовать высокие дозы амоксациллина (90 мг/кг/сутки) на протяжении  7-10 дней при внебольничной пневмонии вероятно бактериального происхождения. Эта процедура будет охватывать S.pneumoniae, наиболее распространенного возбудителя у детей этой вековой группы.

Поскольку М. pneumoniae или С. Pneumoniae менее распространенная причина внебольничной пневмонии у детей в возрасте до 5-ти лет, макролиды не являются препаратами первой линии. Макролиды могут быть добавлены к амоксациллину через 24-48 часов, когда подозревается пневмония вызванная М. pneumoniae или С. Pneumoniae. Это позволяет избежать чрезмерного использования макролидов в этой вековой группе и одновременно адекватно защитить маленького ребенка от пневмонии, вызванной стойким штампом С. Pneumoniae.

Детям с предполагаемой бактериальной внебольничной пневмонией, которые не имеют клинических, лабораторных и рентгенологических доказательств того,  что отличает бактериальную внебольничную пневмонию от атипичной, макролиды могут быть доданы до β-лактамных антибиотиков для эмпирической терапии.

При внебольничной пневмонии назначая эмпирическую терапию необходимо учитывать, что макролиды необходимо применять при заболевании хламидийной и микоплазменной этиологии, при неосложненной пневмонии I и II степени, неэффективности β-лактамных антибиотиков и их непереносимости.

Детям  в возрасте 5 лет и более, больным на внебольничную пневмонию можно использовать макролиды, которые могут охватывать М. pneumoniae или С. Pneumoniae, наиболее распространенных этиологических факторов заболевания среди детей этой вековой группы. Длительность лечения составляет от 7 до 10 дней, хотя может быть назначен пятидневный курс азитромицина. Необходимо отметить, что эффективность азитромицина при пневмонии за данными одного с первых проведенных мета-анализов становила 94%. На этом основании авторы сделали вывод, что азитромицин является более эффективным средством при лечении острой пневмонии у детей, чем другие сопоставимые препараты (90,2% эффективности). При этом азитромицин может быть антибиотиком первой линии при лечении острой пневмонии у детей, поскольку риск его недостаточной эффективности составляет 1 больной с 50, которым назначается препарат.

Согласно рекомендациям Британского торакального сообщества в лечении внебольничной пневмонии у детей  в качестве альтернативы амоксациллину было предложено использовать амоксиклав, цефалоспорины (цефподоксим, цефиксим, цефаклор и др.) и макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин).

В стационаре

В соматическом отделении назначается Цефтриаксон (50-100 мг/кг/сутки 1-2 приема) или Цефтриаксон/сульбактам (50-70 мг/кг/сутки 1-2 приема), или Цефотаксим  (150 мг/кг/сутки в 3 приема). Дополнительно Ванкомицин или клиндамицин при подозрении на MRSA.

В отделении интенсивной терапии Цефтриаксон (50-100 мг/кг/сутки 1-2 приема в/в) или Цефтриаксон/сульбактам (50-70 мг/кг/сутки 1-2 приема в/в).
Дополнительно ванкомицин (40-50 мг/кг/сутки в 3-4 приема в/в) или Клиндамицин (по 40 мг/кг/сутки в 3-4 приема в/в) при подозрении на MRSA.
Альтернатива: Левофлоксацин (по 16-20 мг/кг/сутки в 2 приема детям от 6 мес до 5-ти лет и 8-10 мг/кг/сутки однократно детям  5-16 лет в/в, максимальная суточная доза 750 мг).

При атипичной пневмонии – Азитромицин (в дополнение  к β-лактамным антибиотикам, если диагноз атипичной пневмонии вызывает сомнения). Альтернатива: кларитромицин или эритромицин, доксициклин для детей старше 7 лет; левофлоксацин для детей достигших половой зрелости или при непереносимости  макролидов.

Ступенчатая антибактериальная терапия.

Внебольничная пневмония у детей, особенно в случаях госпитализации, предвидит на первом этапе назначение антибактериальных препаратов парентерально, а после достижения клинического эффекта, переход на введение того же антибактериального препарата перорально. Как правило, возможность перевода на пероральное использование антибиотика возникает через 2-4 дня от начала лечения.

Основные требования перевода на пероральное введение антибиотика:

• Наличие антибиотика в оральной и парентеральной формах;
• Эффект от парентерального введения антибиотика;
• Стабильное состояние больного;
• Возможность приема препарата вовнутрь;
• Отсутствие патологии со стороны кишечника;
• Высокая биодоступность антибиотика, что принимается вовнутрь.

Основные критерии перехода на пероральное введение антибиотика:

• Нормальная температура тела во время двух последовательных измерений с интервалом 8 часов;
• Уменьшение выраженности одышки;
• Ненарушенное сознание;
• Положительная динамика других симптомов заболевания;
• Отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте;
• Согласие пациента на пероральный прием препаратов.

Патогенетическая терапия.

• Оксигенотерапия.
  Внебольничная пневмония может сопровождаться возникновением гипоксемии и дыхательной недостаточности.
  Необходимо помнить, что у детей с гипоксией цианоз может не проявляться. Только возбуждение ребенка может служить признаком гипоксии.
  Пациентам, больным на пневмонию с насыщением кислорода менее 92% при дыхании воздухом, необходимо дополнительно вводить кислород через носовые канюли, чтобы поддерживать насыщение кислородом более  92%. При этом поток кислорода должен составлять 2 л/мин. Его концентрация зависит от метода ингаляции: при использовании носовых канюль 30-35%, носового катетера 35-40%, назофаренгиального катетера – 45-60%.
  Введение назогастрального зонда может привести к нарушению дыхания и поэтому его следует избегать у тяжелобольных детей особенно у детей с небольшими носовыми ходами. Если его использование нельзя избежать, наименьшая трубка должна быть введена в наименьшую ноздрю.
  Лицевую маску или кислородную палатку можно использовать только при насыщении крови кислородом более 92%. При этом поток кислорода составляет соответственно 3-10 и 5-15 л/мин, а концентрация кислорода соответственно 30-40%.
• Противовоспалительная терапия.
  Воспаление слизистой оболочки дыхательных путей приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса и функции внешнего дыхания. При этом повреждение эпителия бронхов сопровождается стимуляцией парасимпатических нервных окончаний  и гистаминовых Н1-рецепторов с развитием гиперсекреции за счет повышения концентрации ионов натрия и хлора, а также увеличение межклеточной жидкости.
  Длительное воспаление может привести к глубокому повреждению эпителия респираторного тракта, создавая этим условия для активации аутофлоры и вторичной колонизации бактерий с развитием осложнений. Поэтому нужно проводить патогенетическую терапию, которая будет направленна на уменьшение проявлений воспаления дыхательных путей, восстановления мукоцилиарного клиренса и улучшения функции внешнего дыхания. В связи с этим является актуальным использование целенаправленной противовоспалительной терапии в лечении острых респираторных инфекций у детей.
  В последнее время в лечении воспалительных заболеваний бронхолегочной системы ведущее место занимает – фенспирида гидрохлорид (Эреспал, Инспирон, Брохомакс).
  Действие этого препарата направленно почти на все патогенетические механизмы развития и прогрессирования воспалительной реакции в дыхательных путях. По своему химическому строению он не является стероидным препаратом или «классическим» нестероидным противовоспалительными препаратом.
  Фенспирид является антагонистом гистаминовых Н1-рецепторов и α-1-адренорецепторов. Препарат блокирует  Н1-гистаминовые рецепторы, уменьшая этим биологическое действие гистамина – спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки, катаболизм арахидоновой кислоты. Также он блокирует α-1-адренорецепторы, что приводит к бронходилятации. Блокада   α-1-адренорецепторов сопровождается угнетением активности секреторных клеток бронхиального дерева со снижением количества бронхиального секрета. Также доказано, что фенспирид снижает образование провоспалительных цитокинов и снижает образование перекиси водорода.
  Таким образом фенспирид уменьшает степень проявления клинических симптомов: уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, снижает гиперсекрецию слизи, улучшает мукоцилиарный транспорт, уменьшает гиперреактивность бронхов и степень обструкции дыхательных путей, делает кашель более эффективным.
• Регидратационная терапия.
  Значительных потерь жидкости при пневмонии нет (кроме потерь на перспирацию), поэтому предпочитается оральная регидратация. Объём жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или молочных смесей составляет 140-150 мл/кг массы.
  Пациентам с интоксикацией  или тяжелой пневмонией может потребоваться внутривенное введение жидкости. По показаниям проводится  внутривенное введение глюкозо-солевых растворов под контролем диуреза, гематокрита и электролитов крови. Очень важно не перегружать больного введением жидкости. 
• Симптоматическая терапия.
  — Муколитические препараты. Частым симптомом при пневмонии, который ухудшает жизнь пациентов и может быть причиной значительных осложнений, есть кашель. Клиническая эффективность противокашлевых средств определяется механизмом их специфического действия. Рациональный выбор средств, для лечения кашля с учетом причин возникновения кашля, его характера и особенностей течения воспалительного процесса в органах дыхания разрешает ликвидировать кашель или эффективно им управлять.
  Из всех многочисленных препаратов, которые используются для лечения кашля, следует выделить препараты из лекарственного плюща.
  Изучение этих препаратов позволило определить их муколитическую активность, аналогично синтетическому препарату амброксол. Также они угнетают синтез медиаторов воспаления и вызывают антиэкссудативное, ангиопротекторное и противовоспалительное действие.
  — Жаропонижающие препараты.
  Лихорадку при многих инфекционных заболеваниях, в частности при пневмонии, следует рассматривать как фактор, стимулирующий защитные силы организма. Много бактерий и вирусов быстрее гибнут при повышенной температуре. На ее фоне организм отвечает полноценным иммунным ответом — продукцией γ-интерферона, интерлейкина -2 и фактора некроза опухоли, стимулируется продукция IgG антител и клеток памяти.
  Жаропонижающие средства систематично не назначаются, поскольку это может затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Наступление эффекта от антибактериальной терапии снимает вопрос о применении  антипиретиков. Исключением являются только дети, которые имеют преморбидные состояния;
  — Физиотерапия.
  На основании многочисленных исследований эксперты Британского торакального общества сделали вывод, что физиотерапия при пневмонии не имеет значительной доказательной базы и не должна рутинно проводится  у детей.

Ребенок может быть выписан из стационара сразу же после достижения клинического эффекта для того, чтобы избежать реинфекции и перекрёстной инфекции. Сохранение СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не является противопоказанием для выписывания.

Литература: В.Г. Майданник Є.О. Ємчинська. «Клінічні настанови з діагностики та лікування поза лікарняної пневмонії у дітей». Київ – 2013.

Пневмония (П) вызывается инфекционными агентами и представляяет собой острый экксудативный воспалительный процесс, локализующийся в паренхиме и интерстициальной ткани легкого. Самыми частыми возбудителями внебольничных П являются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и внутриклеточные агенты: микоплазма, хламидия, легионелла, вирусы. П, вызванные клебсиеллой нередко развиваются у алкоголиков (аспирация рвотных масс). Внутрибольничные П чаще вызываются стафилококками и энтеробактериями, особенно тяжело протекают П, вызванные полирезистентной синегнойной палочкой. По патогенезу пневмонии могут быть первичными, развившимися у исходно здоровых людей, и вторичными, возникшими на фоне серьезных заболеваний. В настоящее время выделяют следующие основные пути поступления возбудителей в легкие: 1. Воздушно–капельный (вирусы, легионелла, микоплазма, хламидии). 2. Микроаспирация из носо– и ротоглотки (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки, оральные анаэробы). 3. Контактный (пневмококки, хламидии, стрептококки, микобактерии, синегнойная палочка). 4. Аспирация желудочного содержимого (грамотрицательные палочки, анаэробы). 5. Гематогенный (стафилококки, грамотрицательные палочки). При первичных пневмониях возбудитель попадает в дыхательные пути ингаляционно, путем микроаспирации бактерий резидентов ротоглотки, иногда контактно–бытовым путем. Патогенез вторичных пневмоний более разнообразен. Это циркуляторные расстройства (застойная сердечная недостаточность, ТЭЛА), обострение хронического бронхита, аспирация желудочного содержимого, сдавление бронха опухолью, травмы грудной клетки, длительная гипокинезия, гематогенный путь при сепсисе и инфицированных катетерах, длительная интубация, контакт с инфицированным оборудованием при проведении инвазивных исследований и ИВЛ. В патогенезе пневмоний ведущее значение имеют проблемы инфекции, иммунитета, воспаления, нарушения функций. Из осложнений П наиболее частыми являются плевриты, острая дыхательная недостаточность, синдром бронхиальной обструкции, трахео–бронхиальная дискинезия. Более редкими осложнениями могут быть эмпиема плевры, острое легочное сердце, острая сосудистая недостаточность, кровохарканье, перикардит, медиастинит, эндокардит, менингит, энцефалит, миокардит, острая почечная недостаточность, бактериемия, инфекционно–токсический шок, дистресс–синдром, ДВС–синдром, полиорганная недостаточность. В течении П и тактике патогенетической терапии можно выделить острый период болезни и период выздоровления. В остром периоде болезни основными задачами лечения являются [1,2,3,6,7] подавление инфекции, дезинтоксикационная терапия, лечение дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза и (при необходимости) иммунитета. В случаях, когда П развилась на фоне серьезных предшествующих заболеваний, требующих систематического лечения, естественно, это лечение должно быть продолжено или даже усилено. Нередко необходима симптоматическая терапия. В период выздоровления необходимости в антибактериальной терапии нет. В этот период важно проводить противовоспалительную терапию и обеспечивать восстановление нарушенных функций легочной вентиляции и капиллярного кровотока. Проведение реабилитационных программ и лечение сопутствующих заболеваний существенно способствуют полному выздоровлению. Общие принципы патогенетической терапии пневмоний приведены в таблице 1. В их основу положены клинические наблюдения за 300–350 больными ежегодно на протяжении 30 лет. Лечение пневмоний начинается с антибактериальной терапии, которая должна применяться в кратчайшие сроки после установления диагноза. Этиология заболевания в этот момент неизвестна и врач ориентируется на клиническую картину, рентгенологические данные, собственный опыт, аллергологический анамнез и знание спектра действия антибактериальных средств. Фактически выбор антибиотика осуществляется эмпирически. На этапе выбора антибиотика врачу может помочь анализ клинической и эпидемиологической ситуации. Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. В то же время единственной задачей химиотерапии является подавление инфекционного агента. При амбулаторном лечении пневмоний предпочтение следует отдавать антибиотикам, подавляющим пневмококки, гемофильные палочки, микоплазму и хламидии. Это могут быть амоксициллин, макролиды (например, Азитрал), респираторные фторхинолоны. Лучше использовать препараты, дозируемые 1–2 раза в сутки. В нашей стране основная часть больных пневмониями госпитализируется и в стационаре может использоваться распространенная во всем мире схема [8], при которой внебольничные пневмонии лечатся ? –лактамными антибиотиками или их сочетанием с макролидами при подозрении на возможность инфицирования внутриклеточными агентами. Сочетания ? –лактамных антибиотиков и макролидов также используются при тяжелом течении заболевания. Возможно применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Сочетания бета–лактамных антибиотиков с аминогликозидами и/или фторхинолонами используются при абсцедировании. При подозрении на аспирацию назначаются препараты, активные в отношении грамотрицательной флоры и анаэробов. Антибактериальная терапия внутрибольничных пневмоний обычно проводится препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины 3–4 генераций, амоксициллин/клавуланат) или целенаправленно против резистентных внутрибольничных штаммов стафилококков (ванкомицин, линезолид) и полирезистентной грамотрицательной флоры (сочетания ? –лактамных препаратов новейших генераций с фторхинолонами или аминогликозидами). Начальный период П характеризуется максимальной агрессией инфекции, при этом местные механизмы иммунной защиты несостоятельны, а гуморальный иммунитет недостаточен. В острый период болезни при тяжелом, угрожающем жизни течении П показана иммунозаместительная терапия в виде внутривенных вливаний иммуноглобулина в дозе 100–200 мг/кг в сутки однократно или свежезамороженной плазмы в объеме до 1000–2000 мл за трое суток. Из общего числа госпитализированных обычно 15–20% нуждается в инфузионной терапии с использованием различных растворов, обеспечивающих дезинтоксикацию и коррекцию электролитного баланса. При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия гемодезом по 400,0 мл в сутки в течение 1–3 дней, внутривенные введения солевых растворов (физиологический, Рингера и т.д.) до 1000–1500 мл в сутки и 5% раствора глюкозы до 400–800 мл в сутки. Для лечения сосудистой недостаточности внутривенно вводятся глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов) и/или прессорные амины (допамин). Продолжительная нестабильная гемодинамика увеличивает риск развития полиорганных нарушений и ухудшает прогноз. На начальном этапе лечения большинство больных нуждается в оксигенотерапии, а при крайне тяжелой дыхательной недостаточности – в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Продолжительность ИВЛ зависит от тяжести течения пневмонии, и в первую очередь – от степени вентиляционных и перфузионных расстройств. В нашей практике у лиц пожилого возраста, излеченных от пневмонии, длительность ИВЛ составляла от 2 до 50 (!) суток. В случаях, когда дыхательная недостаточность является рестриктивной и обусловлена массивным плевральным экссудатом – показана плевральная пункция и эвакуация жидкости. При П нередко развиваются нарушения микроциркуляции, а при многодолевом поражении, бактериемии, нагноительных осложнениях – ДВС–синдром. Это определяет показания к применению гепарина и свежезамороженной плазмы. Гепарин назначается по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, а если используется инфузомат для непрерывных внутривенных капельных инфузий, то по 1000 ЕД в час (24 000 ЕД в сутки). Возможно также использование фраксипарина по 0,3–0,6 каждые 12 часов подкожно. В острый период болезни патогенетическая терапия дополняется назначением отхаркивающих средств, из которых в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств [5] включены амброксол и ацетилцистеин. Амброксол уменьшает вязкость мокроты, ускоряет мукоцилиарный транспорт, повышает содержание сурфактанта в легких. Препарат при одновременном применении положительно взаимодействует с рядом антибиотиков, увеличивая концентрацию в легочной паренхиме амоксициллина, доксициклина, цефуроксима, эритромицина. Амброксол назначается перорально по 30 мг три раза в сутки. Ацетилцистеин (АЦЦ) обладает муколитическим, отхаркивающим, гепатопротективным, дезинтоксикационным и противовоспалительным действием. Взаимодействует с рядом препаратов, применяемых при лечении пневмоний, повышая эффект бронхорасширяющих средств, но уменьшая всасываемость пероральных ? –лактамных антибиотиков (аминопенициллины, цефалоспорины) и тетрациклинов. Поэтому при одновременном назначении перечисленных пероральных антибиотиков и ацетилцистеина интервал между их приемами должен составлять не менее двух часов. Суточная доза ацетилцистеина (400–600 мг) принимается в 2–3 приема. Возможно применение 600 мг один раз в сутки. В случаях, когда П развилась на фоне бронхиальной астмы или хронического бронхита, при лечении ацетилцистеином возможно усиление бронхообструктивного синдрома. Кроме амброксола и ацетилцистеина, эффективно применение комплексного растительного сиропа « Суприма– Бронхо ». Оптимальная комбинация трав, включающая адатоду васику, солодку, куркуму, базилик священный, имбирь настоящий, паслен желтоплодный, перец длинный и кардамон, обеспечивает выраженное муколитическое, отхаркивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Наличие кардамона обеспечивает вирусостатическое и бронхолитическое действие, что существенно у пациентов с П и сопутствующим бронхоспазмом. Препарат хорошо зарекомендовал себя как у детей, так и у взрослых. При приеме «Суприма–Бронхо» происходит быстрая трансформация сухого кашля во влажный с легкоотделяемой мокротой, что облегчает дренаж трахеобронхиального дерева. Дозировки у взрослых и детей старше 14 лет: 1–2 чайные ложки 3 раза в сутки. У детей 3–6 лет: 1/2 чайной ложки 3 раза в день; 6–14 лет – 1/2–1 чайная ложка 3 раза в день. При использовании отхаркивающих средств не следует применять противокашлевые препараты, так как это может примести к задержке мокроты в бронхах и усилению обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. П микоплазменной и хламидийной природы нередко протекают без отделения мокроты с мучительным сухим пароксизмальным коклюшеподобным кашлем. В таких клинических ситуациях целесообразно применять не отхаркивающие, а напротив, противокашлевые препараты. При П, осложненных плевритом, в клинической картине может доминировать плевральный болевой синдром, особенно выраженный в начале заболевания, в стадии фибринозного плеврита. В таких случаях показана симптоматическая терапия анальгетиками (диклофенак, ибупрофен), хотя для купирования болевого синдрома могут применяться и другие препараты. Если П развилась на фоне обструктивных заболеваний легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит) или пневмония протекает с бронхообструктивным синдромом, то лечение бронхиальной обструкции у больных П проводится с самого начала терапии. В условиях стационара чаще всего используется раствор теофиллина 2,4% по 10,0 мл внутривенно или в виде капельной инфузии. Продолжительность эффекта теофиллина 4–6 часов. Многократное в течение суток введение теофиллина используется редко и чревато в первую очередь побочными эффектами в виде аритмий. Возможно пероральное применение теофиллинов или назначение ингаляционных симпатомиметиков (сальбутамол, формотерол) или холинолитиков (ипратропия бромид). Медикаментозная противовоспалительная терапия обычно начинается после завершения курса антибактериальной терапии. Она показана при замедленном рентгенологическом разрешении П. Основными противовоспалительными препаратами являются нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в лихорадочный период может привести к неправильным оценкам эффективности антибиотиков за счет их антипиретических свойств. Противовоспалительная лекарственная терапия показана не всем больным, решение обычно принимается после оценки рентгенологических данных в динамике и, таким образом, это происходит в период выздоровления – на 7–14 день от начала лечения. Противовоспалительные средства могут назначаться лишь после успешного завершения антибактериальной терапии при условии, что П протекает без нагноительных осложнений (абсцесс легкого, эмпиема плевры). Могут назначаться ацетилсалициловая кислота (которая одновременно улучшает микроциркуляцию за счет антиагрегантных свойств), диклофенак, ибупрофен. При затяжном течении П, сохраняющемся бронхоспастическом синдроме, при появлении эозинофилии в качестве противоспалительных средств используют глюкокортикостероиды. Они обычно применяются коротким курсом (7–10 дней), в небольших дозах, эквивалентных 15–20 мг/сутки преднизолона [7]. Глюкокортикостероиды нельзя применять при П, протекающих с бактериемией или с нагноительными осложнениями (абсцессы легких, эмпиема плевры). Кроме лекарственной терапии по поводу собственно П и ее осложнений, лица старших возрастных групп обычно нуждаются [4] в приеме медикаментов по поводу сердечно–сосудистых заболеваний, патологии желудочно–кишечного тракта, агрипнического синдрома. Наиболее часто пациенты постоянно получают коронароактивные и антиаритмические средства, гипотензивные и мочегонные препараты, антациды и снотворные, сердечные гликозиды. Необходимость проведения сочетанной терапии определяется нередким обострением фоновых заболеваний вследствие острого инфекционного заболевания, которым по существу является П. Кроме лекарственных средств, патогенетическая терапия П включает в себя и методы немедикаментозной терапии: лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, применение которых начинают после нормализации температуры тела. Лечебную физкультуру начинают со статических упражнений для увеличения вдоха и выдоха и постепенно наращивают объем физических нагрузок. Показаны различные методики массажа грудной клетки. Физиотерапию не следует назначать при тяжелом состоянии больного, лихорадке, выраженной интоксикации, кровохарканье. Применяются ингаляции содовых и солевых растворов, бронхолитиков, муколитиков. Изложенная программа патогенетического лечения пневмоний обеспечивает высокую эффективность, если правильно осуществлен выбор антибактериальных препаратов.

Литература
1. Замотаев И.П.. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания (Ру-
ководство для врачей под ред. Н.Р.Палеева).– М..– Медицина. – том
2.– с. 17–102
2. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре //
Русский медицинский журнал.– 2001.= том 9.– № 21 (140).– с. 923–929
3. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний // CONSILIUM medicum.– 2001.–№ 12.– с.569–574
4. Ноников В.Е. Диагностика и лечение пневмоний у лиц старше 60 лет
// Клиническая геронтология.– 2002.– том 8.– № 10.– с. 3–11
5. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств
// Распоряжение Правительства РФ № 1344–р от 21 октября 2004 г.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания (Руководство для практикующих врачей под ред А.Г.Чучалина).– М.– «Литера».–2004.– 873
7. Сильвестров В.П., Федотов П.И. Пневмония.–М.– Медицина.– 247 с.
8. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections //
Lippincott Williams & Wilkins.– 2001.– 277 p.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях