Парезы и параличи лицевого нерва при среднем отите

Отит невропатия лицевого нерва

а) Парез лицевого нерва при среднем отите. Лицевой нерв, проходящий в среднем ухе и сосцевидном отростке, может поражаться локализованным здесь инфекционным процессом. При осложнении острого среднего отита парезом лицевого нерва, медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно, чтобы предотвратить развитие постоянного паралича.

Часто парез разрешается после выполнения миринготомии с установкой тимпаностомической трубки и внутривенного введения антибиотиков. Если парез развивается на фоне мастоидита, требуется экстренное выполнение мастоидэктомии.

б) Острый мастоидит. Формально, любой случай острого среднего отита сопровождается мастоидитом, т.к. клетки сосцевидного отростка также воспаляются. Никаких дополнительных симптомов, помимо симптомов острого среднего отита, не развивается. Состояние разрешается совместно с разрешением отита.

Острый мастоидит с периоститом. При этой форме воспаление клеток сосцевидного отростка распространяется на периост, но не на саму костную ткань. При осмотре обнаруживается отечность и воспаление заушной области, смещение ушной раковины книзу и кпереди, жидкость в среднем ухе. Заушная борозда может как сглаживаться, так и сохраняться. Выздоровление обычно происходит после установки тимпаностомической трубки и курса внутривенных антибиотиков.

Вид (а) сзади и сзади исбоку (б) у пациента с острым мастоидитом с периоститом.
Ушная раковина сдвинута кпереди и книзу, кожа заушной области гиперемирована.

в) Острый деструктивный мастоидит. Известная и как остеит сосцевидного отростка, эта форма характеризуется деструкцией костной ткани. Обычно страдают дети в возрасте до четырех лет (чаще мальчики), у которых симптомы острого среднего отита и/или мастоидита длились 2-4 недели. Обычно заболевание развивается у детей с выраженной пневматизацией сосцевидного отростка и те, у кого в прошлом не было эпизодов острого отита.

Характерными признаками являются боль и эритема в заушной области, резкая болезненность при перкуссии сосцевидного отростка, нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода. Эти симптомы присутствуют часто, но не всегда. Ребенок выглядит истощенным, с постоянной высокой температурой. Для оценки характера заболевания выполняется КТ височных костей.

В ранней стадии эффективным может быть установка тимпаностомической трубки и внутривенное введение антибиотиков, но в большинстве случаев требуется выполнение простой мастоидэктомии. При наличии сопутствующего паралича лицевого нерва мастоидэктомия должна быть выполнена немедленно, после чего обычно проводится курс внутривенной антибактериальной терапии сроком 3-6 недель.

Острый деструктивный мастоидит может сопровождаться петрозитом, распространением инфекции на пирамиду височной кости. Для данного состояния характерна триада Градениго: гнойные выделения из уха, боль в глазнице с пораженной стороны, парез отводящего нерва.

КТ височных костей, на которой определяется деструкция костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка.
Острый деструктивный мастоидит.

Техника выполнения простой мастоидэктомии. Для выполнения безопасной операции хирург обязан знать различия в строении височной кости взрослого и ребенка. У детей до двух лет верхушка сосцевидного отростка еще не пневматизирована, а шилососцевидное отверстие расположено более поверхностно. Поэтому у детей возрастает риск повреждения лицевого нерва. Кроме случаев крайнее тяжелого состояния, перед операцией необходимо проводить аудиометрическое исследование с целью документации степени кондуктивной и нейросенсорной тугоухости.
1. Пациент укладывается на спину, голова поворачивается в сторону от больного уха. Заушная область инфильтрируется местным анестетиком.
2. Из-за более поверхностного расположения шилососцевидного отверстия, разрез в заушной области не следует выполнять так же низко, как у взрослых. Разрез выполняется на 6-8 мм кзади от заушной складки.
3. Разрез выполняется через рыхлую соединительную ткань до височной фасции и надкостницы.
4. Верхней границей является височная линия. Моно-полярным коагулятором выполняется Т-образный разрез: вдоль височной линии от скулового отростка до затылочно-сосцевидного шва и перпендикулярный ему от височной линии до верхушки сосцевидного отростка. Распатором мягкие ткани отделяются от кости.
5. В рану устанавливается ранорасширитель. Определяются основные ориентиры: ость Генле, решетчатое поле, височная линия.
6. Ориентиром для обнаружения антрума является треугольник MacEwen (супрамеатальный треугольник). Он ограничен задней стенкой наружного слухового прохода, скуловой дугой и соединяющей их линией. Антрум расположен медиальнее на 15 мм. Под контролем 200-250 мм микроскопа бором удаляется кортикальный слой кости, начиная с уровня чуть ниже височной линии. Для предотвращения нагревания окружающих структур, операционное поле необходимо регулярно орошать физиологическим раствором.
Дно средней черепной ямки определяется по характерному розоватому цвету, виднеющемуся за тонким слоем кости. Здесь следует быть крайне осторожным. По мере удаления кости кзади, постепенно начинает определяться голубоватый цвет сигмовидного синуса, который направляется от верхушки сосцевидного отростка к задней границе височной линии. Далее удаляется кость кпереди, оставляя несколько миллиметров кзади от шипа Генле. Последовательно вскрываются клетки сосцевидного отростка.
7. Для полного вскрытия антрума разрушается перегородка Кернера, которая представляет собой каменисто-чешуйчатую костную пластинку. Затем осматривается адитус, идентифицируется горизонтальный полукружный канал, канал лицевого нерва, барабанная струна, короткий отросток наковальни.
8. Устанавливается тимпаностомическая трубка.

Височная кость взрослого и ребенка.
У детей снижена пневматизация сосцевидного отростка, барабанное кольцо еще не сформировано. Нормальная анатомия сосцевидного отростка. а — Мастоидэктомия. Инфильтрация заушной борозды 1% лидокаином с адреналином 1:100000.
б — Мастоидэктомия. Заушный разрез выполняется на 6-8 мм кзади от заушной складки.
Для предупреждения травмы лицевого нерва разрез не продолжается также книзу, как и у взрослых.
в — Разрез мягких тканей до височной фасции.
г — Фасция разрезается и разводится в стороны. Обнажается кость. а,б — Ориентиром для обнаружения антрума является треугольник MacEwen. Антрум расположен на глубине около 15 мм от треугольника. Перед завершением мастоидэктомии осматривается адитус.
Идентифицируются боковой полукружный канал, канал лицевого нерва, барабанная струна и короткий отросток наковальни..

г) Ключевые моменты:
• К осложнениям острого среднего отита относятся парез лицевого нерва, острый мастоидит, острый мастоидит с периоститом, острый деструктивный мастоидит.
• Признаками острого деструктивного мастоидита на КТ является деструкция костных перегородок и ячеек сосцевидного отростка. В ранней стадии эффективным может оказаться внутривенная антибактериальная терапия и установка тимпаностомических трубок, но часто необходимым оказывается выполнение простой мастоидэктомии.
При осложнении деструктивного мастоидита парезом лицевого нерва мастоидэктомия должна быть проведена немедленно, после чего пациенту назначаются внутривенные антибиотики на 3-6 недель.

Источник

Неврит лицевого нерва ( Лицевой паралич , Паралич Белла )

Неврит лицевого нерва (паралич Белла) – это воспалительное поражение нерва, иннервирующего мимические мышцы одной половины лица. В результате в этих мышцах развивается слабость, приводящая к снижению (парез) или полному отсутствию (паралич) мимических движений и появлению асимметрии лица. Симптомы неврита лицевого нерва зависят от того, какой именно участок нерва оказался вовлеченным в патологический процесс. В связи с этим различают центральный и периферический неврит лицевого нерва. Типичная клиника лицевого неврита не вызывает сомнений в постановке диагноза. Однако для исключения вторичного характера заболевания необходимо проведение инструментального обследования.

МКБ-10

Общие сведения

Лицевой нерв проходит в узком костном канале, где возможно его ущемление (туннельный синдром) при воспалительных процессах или нарушении кровоснабжения. Более предрасположены к возникновению неврита лицевого нерва люди с анатомически узким каналом или с особенностями строения лицевого нерва. Причиной развития лицевого неврита может стать переохлаждение области шеи и уха, особенно под воздействием сквозняка или кондиционера.

Классификация

Различают первичный неврит лицевого нерва, развивающийся у здоровых людей после переохлаждения (простудный лицевой неврит), и вторичный — в результате других заболеваний. К заболеваниям, при которых может развиться неврит лицевого нерва, относятся: герпетическая инфекция, эпидемический паротит («свинка»), отит (воспаление среднего уха), синдром Мелькерсона-Розенталя. Возможно травматическое повреждение лицевого нерва, его поражение при нарушении мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт), опухоли или нейроинфекции.

Симптомы неврита лицевого нерва

Обычно неврит лицевого нерва развивается постепенно. В начале возникает боль позади уха, через 1-2 дня становится заметна асимметрия лица. На стороне пораженного нерва сглаживается носогубная складка, опускается уголок рта и лицо перекашивается в здоровую сторону. Пациент не может сомкнуть веки. Когда он пытается это сделать, его глаз поворачивается вверх (симптом Белла). Слабость мимических мышц проявляется невозможностью осуществить движения ими: улыбнуться, оскалиться, нахмурить или поднять бровь, вытянуть губы трубочкой. У пациента с невритом лицевого нерва на больной стороне широко раскрыты веки и наблюдается лагофтальм («заячий глаз») — белая полоска склеры между радужной оболочкой и нижним веком.

Происходит снижение или полное отсутствие вкусовых ощущений на передней части языка, также иннервируемой лицевым нервом. Возможно появление сухости глаза или слезотечения. В некоторых случаях развивается симптом «крокодиловых слез» — на фоне постоянной сухости глаза у пациента во время приема пищи происходит слезотечение. Наблюдается слюнотечение. На стороне неврита лицевого нерва может повыситься слуховая чувствительность (гиперакузия) и обычные звуки кажутся больному более громкими.

Клиническая картина неврита может быть различной в зависимости от места поражения лицевого нерва. Так при патологии ядра лицевого нерва (например, при стволовой форме полиомиелита) у больных наблюдается только слабость мышц лица. При локализации процесса в мосту головного мозга (например, стволовой инсульт) в него вовлекается не только корешок лицевого нерва, а и ядро отводящего нерва, иннервирующего наружную мышцу глаза, что проявляется сочетанием пареза лицевой мускулатуры со сходящимся косоглазием. Нарушения слуха в сочетании с симптомами лицевого неврита наблюдаются при поражении лицевого нерва на выходе из ствола головного мозга, поскольку происходит сопутствующее поражение слухового нерва. Такая картина часто наблюдается при невриноме в области внутреннего слухового входа.

Если патологический процесс находится в костном канале пирамиды височной кости до места выхода поверхностного каменистого нерва, то мимический паралич сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса и слюноотделения, гиперакузией. При возникновении неврита на участке от места отхождения каменистого нерва до отхождения стремянного нерва вместо сухости глаза наблюдается слезотечение. Неврит лицевого нерва на уровне его выхода из шилососцевидного отверстия черепа на лицо проявляется только двигательными нарушениями в мышцах лица.

Выделяют синдром Ханта — герпетическое поражение коленчатого ганглия, через который проходит иннервация наружного слухового прохода, барабанной полости, ушной раковины, неба и миндалин. В процесс вовлекаются и расположенные рядом двигательные волокна лицевого нерва. Заболевание начинается с сильных болей в ухе, отдающих в лицо, шею и затылок. Наблюдаются высыпания герпеса на ушной раковине, в наружном слуховом проходе, на слизистой оболочке глотки и в передней части языка. Характерны парез мимических мышц на стороне поражения и нарушение восприятия вкуса на передней трети языка. Возможно появление звона в ушах, понижение слуха, возникновение головокружений и горизонтального нистагма.

Неврит лицевого нерва при эпидемическом паротите сопровождается симптомами общей интоксикации (слабость, головная боль, ломота в конечностях), повышением температуры и увеличением слюнных желез (появлением припухлости за ухом). Неврит лицевого нерва при хроническом отите возникает в результате распространения инфекционного процесса из среднего уха. В таких случаях парез мимических мышц развивается на фоне стреляющих болей в ухе. Синдром Мелькерсона-Розенталя является наследственным заболеванием с приступообразным течением. В его клинике сочетается неврит лицевого нерва, характерный складчатый язык и плотный отек лица. Двусторонние невриты лицевого нерва встречаются лишь в 2% случаев. Возможно рецидивирующее течение неврита.

Осложнения

В ряде случаев, особенно при отсутствии адекватного лечения, неврит лицевого нерва может привести к развитию контрактур мимических мышц. Это может произойти через 4-6 недель от момента заболевания, если двигательные функции мимических мышц полностью не восстановились. Контрактуры стягивают пораженную сторону лица, вызывая дискомфорт и непроизвольные мышечные сокращения. При этом лицо больного выглядит так, будто парализованы мышцы на здоровой стороне.

Диагностика

Клиническая картина неврита лицевого нерва настолько яркая, что диагноз не вызывает затруднений у невролога. Дополнительные обследования (МРТ или КТ головного мозга) назначаются для исключения вторичной природы неврита, например опухолевых или воспалительных процессов (абсцесс, энцефалит).

Применяется электронейрография, электромиография и вызванные потенциалы лицевого нерва для определения места расположения патологического процесса, степени поражения нерва и динамики его восстановления в ходе лечения.

Лечение неврита лицевого нерва

Консервативное лечение

В начальном периоде неврита лицевого нерва назначают глюкокортикоиды (преднизолон), противоотечные средства (фуросемид, триамтерен), сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, скополамин, ксантинола никотинат), витамины группы В. Для купирования болевого синдрома показаны блокады. При вторичном неврите лицевого нерва проводят лечение основного заболевания. В течение первой недели заболевания пораженные мышцы должны находиться в покое. Физиотерапию в виде неконтактного тепла (солюкс) можно применять с первых дней заболевания. С 5-6-го дня — УВЧ (курс из 8-10 процедур) и контактное тепло в виде парафинотерапии или озокеритовых аппликаций.

Массаж и лечебную физкультуру для пораженных мышц начинают со второй недели заболевания. Нагрузку постепенно увеличивают. Для улучшения проводимости с конца второй недели назначают антихолинэстеразные препараты (неостигмин, галантамин) и бендазол. Применяется ультразвук или фонофорез гидрокортизона. При медленном восстановлении нерва назначают препараты, улучшающие обменные процессы в нервной ткани (метандиенон). В отдельных случаях возможно проведение электронейростимуляции.

Если полного восстановления лицевого нерва в течение первых 2-3-х месяцев не произошло, назначают гиалуронидазу и биостимуляторы. При появлении контрактур производят отмену антихолинэстеразных препаратов, назначают толперизон.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в случае врожденного неврита лицевого нерва или полного разрыва лицевого нерва в результате травмы. Оно заключается в сшивании нерва или проведении невролиза. При отсутствии эффекта от консервативной терапии через 8-10 месяцев и выявлении электрофизиологических данных о перерождении нерва также необходимо решать вопрос о проведении операции. Хирургическое лечение неврита лицевого нерва имеет смысл только в течение первого года, так как в дальнейшем наступает необратимая атрофия мимических мышц, оставшихся без иннервации, и их уже невозможно будет восстановить.

Проводят пластику лицевого нерва путем аутотрансплантации. Как правило, трансплантат берут с ноги пациента. Через него к мышцам на пораженной половине лица подшивают 2 веточки лицевого нерва со здоровой стороны. Таким образом нервный импульс со здорового лицевого нерва передается сразу на обе стороны лица и вызывает естественные и симметричные движения. После операции остается небольшой рубец около уха.

Прогноз и профилактика

Прогноз неврита лицевого нерва зависит от его локализации и наличия сопутствующей патологии (отит, паротит, герпес). В 75% случаев происходит полное выздоровление, но при длительности заболевания более 3-х месяцев полное восстановление нерва встречается значительно реже. Наиболее оптимистичен прогноз, если поражение лицевого нерва произошло на выходе его из черепа. Рецидивирующие невриты имеют благоприятный прогноз, но каждый следующий рецидив протекает более тяжело и длительно.

Предупреждение травм и переохлаждений, адекватное лечение воспалительных и инфекционных заболеваний уха и носоглотки позволяют избежать развитие неврита лицевого нерва.

Источник