Паралич лицевого нерва при отите
Осложнения среднего отита – парез лицевого нерва, мастоидита) Парез лицевого нерва при среднем отите. Лицевой нерв, проходящий в среднем ухе и сосцевидном отростке, может поражаться локализованным здесь инфекционным процессом. При осложнении острого среднего отита парезом лицевого нерва, медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно, чтобы предотвратить развитие постоянного паралича. Часто парез разрешается после выполнения миринготомии с установкой тимпаностомической трубки и внутривенного введения антибиотиков. Если парез развивается на фоне мастоидита, требуется экстренное выполнение мастоидэктомии. б) Острый мастоидит. Формально, любой случай острого среднего отита сопровождается мастоидитом, т.к. клетки сосцевидного отростка также воспаляются. Никаких дополнительных симптомов, помимо симптомов острого среднего отита, не развивается. Состояние разрешается совместно с разрешением отита. Острый мастоидит с периоститом. При этой форме воспаление клеток сосцевидного отростка распространяется на периост, но не на саму костную ткань. При осмотре обнаруживается отечность и воспаление заушной области, смещение ушной раковины книзу и кпереди, жидкость в среднем ухе. Заушная борозда может как сглаживаться, так и сохраняться. Выздоровление обычно происходит после установки тимпаностомической трубки и курса внутривенных антибиотиков.
в) Острый деструктивный мастоидит. Известная и как остеит сосцевидного отростка, эта форма характеризуется деструкцией костной ткани. Обычно страдают дети в возрасте до четырех лет (чаще мальчики), у которых симптомы острого среднего отита и/или мастоидита длились 2-4 недели. Обычно заболевание развивается у детей с выраженной пневматизацией сосцевидного отростка и те, у кого в прошлом не было эпизодов острого отита. Характерными признаками являются боль и эритема в заушной области, резкая болезненность при перкуссии сосцевидного отростка, нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода. Эти симптомы присутствуют часто, но не всегда. Ребенок выглядит истощенным, с постоянной высокой температурой. Для оценки характера заболевания выполняется КТ височных костей. В ранней стадии эффективным может быть установка тимпаностомической трубки и внутривенное введение антибиотиков, но в большинстве случаев требуется выполнение простой мастоидэктомии. При наличии сопутствующего паралича лицевого нерва мастоидэктомия должна быть выполнена немедленно, после чего обычно проводится курс внутривенной антибактериальной терапии сроком 3-6 недель. Острый деструктивный мастоидит может сопровождаться петрозитом, распространением инфекции на пирамиду височной кости. Для данного состояния характерна триада Градениго: гнойные выделения из уха, боль в глазнице с пораженной стороны, парез отводящего нерва.
Техника выполнения простой мастоидэктомии. Для выполнения безопасной операции хирург обязан знать различия в строении височной кости взрослого и ребенка. У детей до двух лет верхушка сосцевидного отростка еще не пневматизирована, а шилососцевидное отверстие расположено более поверхностно. Поэтому у детей возрастает риск повреждения лицевого нерва. Кроме случаев крайнее тяжелого состояния, перед операцией необходимо проводить аудиометрическое исследование с целью документации степени кондуктивной и нейросенсорной тугоухости.
г) Ключевые моменты: – Также рекомендуем “Диагностика и лечение задержки речевого развития у детей” Оглавление темы “Болезни уха и носа детей”:
|
Источник
Лечение инфекции лицевого нерваПричиной лицевого паралича могут быть многие инфекционные заболевания, такие как паротит, мононуклеоз и полиомиелит. Помимо паралича Белла самыми распространенными причинами паралича лицевого нерва являются острый средний отит (иногда осложненный мастоидитом), хронический средний отит (с холестеатомой или без нее), болезнь Лайма, некротический злокачественный наружный отит и ушной опоясывающий герпес. Лицевой паралич, как осложнение среднего отита, встречается значительно реже, в связи с наличием адекватной медицинской помощи и антибиотикотерапии. Для контроля инфекционного процесса необходимы госпитализация, тщательное обследование и назначение системной антибиотикотерапии (вначале в виде внутривенных инъекций, затем в пероральной форме). Миринготомия и шунтирование барабанной перепонки обеспечивают дренаж патологического содержимого из полостей среднего уха и предупреждают возникновение возможных дальнейших осложнений, таких как мастоидит и внутричерепные осложнения. Полученное патологическое содержимое из барабанной полости следует отправить на бактериологическое исследование для окрашивания по Граму, определения флоры и патогенности (если требуется). Также проводится посев на чувствительность к антибиотикам. Назначение кортикостероидов, вероятно, оправдано, и их использование основано на том, что даже минимальные дисфункции могут быть вызваны отеком. В некоторых случаях лицевой паралич может быть связан с наличием дегисценций в фаллопиевом канале лицевого нерва, который обнаруживается в 55% случаев нормальных височных костей. КТ позволяет определить, имеется ли слипчивый мастоидит, в случае которого необходима мастоидэктомия. К счастью, при парезе или параличе лицевого нерва, связанных с острым средним отитом, в большинстве случаев происходит полное восстановление функции лицевого нерва. Чтобы документировать степень повреждения нерва при полном параличе лицевого нерва должно быть проведено электродиагностическое тестирование. При перерождении нервных волокон более чем на 90% в течение двух недель, необходимо провести декомпрессию тимпанального и мастоидального сегментов лицевого нерва. Декомпрессия в области лица при остром инфекционном процессе является довольно сложной процедурой, и должна выполняться только самыми опытными хирургами.
Лицевой паралич, осложнивший хронический средний отит, протекающий с холестеатомой или без холестеатомы, встречается довольно редко, даже в тех случаях, когда патологический процесс разрушает стенку фаллопиевого канала и сдавливает лицевой нерв. В некоторых случаях грануляционная ткань в среднем ухе может приводить к раздражению нерва, отеку и его дисфункции. Лечение при этом должно быть хирургическим; для профилактики отореи и бактериальной суперинфекции дополнительно назначается местная или системная антибиотикотерапия. Как при остром среднем отите, так и при хроническом могут наблюдаться и другие осложнения, например, снижение слуха, вестибулярная дисфункция и внутричерепные осложнения. Недавние работы показали, что в 80% случаев развития дисфункции лицевого нерва в связи с холестеатомой, восстановление после лечения основного заболевания будет неполным. Болезнь Лайма вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi и встречается во многих странах мира. Инфекция, вызванная данной спирохетой, может явиться причиной огромного множества системных осложнений и нарушений. Однако несмотря на это, наиболее частой манифестацией данного заболевания со стороны нервной системы является паралич лицевого нерва. Недавние популяционные исследования, проводившиеся в скандинавских странах, показали, что 65% случаев детского лицевого паралича, вызваны болезнью Лайма и лимфоцитарным менингитом. Было показано, что страдающие болезнью Лайма с проявлениями лицевого паралича имеют продолжительную неврологическую симптоматику в отличие от других больных с болезнью Лайма, особенно при отсрочке антибактериальной терапии. У большей части пациентов, но не у всех, при развитии паралича лицевого нерва вследствие болезни Лайма должны наблюдаться общие или неврологические симптомы в начале заболевания. В случаях периферического лицевого паралича, когда некоторые признаки наводят на мысль о боррелиозе Лайма (менингеальный синдром, двусторонний лицевой паралич, укус клеща в анамнезе, мигрирующая эритема) необходима серологическая диагностика, при возможности дополненная люмбальной пункцией и анализом спинно-мозговой жидкости. В качестве лечения обычно рекомендуется антибиотикотерапия (доксициклин, амокси-циллин, цефуроксим), хотя в некоторых группах она не давала существенного улучшения исхода для лицевого нерва при болезни Лайма. Для предупреждения более тяжелых системных осложнений рекомендована консультация по поводу инфекционного заболевания.
Некротический наружный отит (ННО) обычно наблюдается у лиц пожилого возраста с сахарным диабетом, плохо поддающимся контролю или у пациентов с иммуннодепрессией (к примеру, вирус иммунодефицита человека). Некротический наружный отит обычно начинается в НСП и при отсутствии соответствующего лечения распространяется вглубь на височную кость (приводя к параличу лицевого нерва) и основание черепа, в конечном итоге вовлекая в патологический процесс черепно-мозговые нервы каудальной группы и полость черепа. Если не воздействовать на него быстро и эффективно, ННО может закончиться летальным исходом. Чаще всего этиологической причиной является Pseudomonas aeruginosa, кроме этого заболевание может вызываться и другими микроорганизмами и в том числе грибковой флорой. Диагностика заболевания включает в себя данные КТ или МРТ (в зависимости от ситуации) и радионуклидные исследования (радиоизотопное сканирование с галлием или технецием). Принципы лечения ННО заключаются в сухом туалете уха, удалении некротизированных масс, местном применении антибиотиков и длительной внутривенной антибиотикотерапии. Антибиотики вводятся до тех пор, пока по результатам радиоизотопного сканирования с галлием не будет визуализироваться источник инфекции. В тех случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной, может быть назначена гипербарическая оксигенация. Хирургическое вмешательство (радикальное удаление некротизированных тканей височной кости и основания черепа) проводится только в крайнем случае при устойчивой резистентности и при попытке спасти жизнь больному. Ушной опоясывающий герпес лежит в основе приблизительно 3-12% случаев лицевого паралича у взрослых и в 5% случаев у детей. Дифференциальный диагноз между параличом Белла и HZO строится на основании вирусологических тестов. Синдром Рамзая-Ханта является второй по частоте причиной лицевого паралича, и в отличие от паралича Белла имеет более неблагоприятный прогноз, что обусловлено реактивацией вируса в коленчатом узле. У больных, пораженных вирусом опоясывающего герпеса, может наблюдаться продромальный период, сопровождающийся интенсивной оталгией. В пределах 3-5 дней от начала паралича появляются везикулы на коже наружного слухового прохода и ушной раковины. Иногда заболевание сопровождается сенсоневральной тугоухостью и вестибулярной дисфункцией. Лицевой паралич быстро прогрессирует и может вовлечь в патологический процесс и другие черепно-мозговые нервы, прежде всего V и IX—XII. Для ранней диагностики БОГ и для дифференциальной диагностики с параличом Белла используется анализ на полимеразную цепную реакцию. Инфекция, вызванная вирусом опоясывающего герпеса, может протекать и без поражений кожи, что может ошибочно расценено как паралич Белла. К сожалению, примерно у половины больных, синдром Рамзая-Ханта оставляет тяжелые остаточные дисфункции лицевого нерва. Однако раннее назначение стероидной и противовирусной терапии позволяет существенно сократить количество осложнений. Одновременное назначение противовирусного препарата с кортикостероидами оказалось более эффективным, чем монотерапия кортикостероидами. В отличие от паралича Белла, купирование активной фазы синдрома Рамсая-Ханта более длительно, поэтому и назначение противовирусной терапии и кортикостероидов должно быть более продолжительным, чем при параличе Белла (3 недели vs 2 недель). Везикулы могут осложняться бактериальной инфекцией, поэтому должны быть назначены пероральные антибактериальные средства. Учитывая сегментарное поражение и диффузный неврит лицевого нерва, выполнение хирургической декомпрессии в случае синдрома Рамзая-Ханта не требуется. Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвейПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь – Также рекомендуем “Причины лицевого паралича у детей” Оглавление темы “Патология лицевого нерва.”:
|
Источник
В результате как острого (мастоидит), так и хронического гнойного воспалительного процесса в среднем ухе, сопровождающихся деструкцией костных элементов среднего уха (эпитимпанит), возможны тяжелые осложнения со стороны близлежащих областей. К ним относятся поражение внутреннего уха, лицевого нерва, содержимого средней и задней черепных ямок.
Лабиринтит (labyrinthitis)
Лабиринтит (labyrinthitis) — воспалительный процесс, поражающий структуры перепончатого лабиринта. По характеру течения выделяют острый, подострый, хронический лабиринтит; различают серозный, гнойный, ограниченный и разлитой лабиринтит.
Инфекция проникает в полость внутреннего уха чаще вследствие разрушения костной капсулы лабиринта остеомиелитическим процессом (холестеатома, кариес). Опасность возникшего лабиринтита обусловлена возможностью гибели рецепторного аппарата как улитки, так и преддверия, полукружных каналов, а также распространением инфекции через внутренний слуховой проход, водопровод преддверия в заднюю черепную ямку.
Больные жалуются на резкое головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, расстройством походки, неустойчивостью. Головная боль нетипична. Головокружение может быть длительным и постоянным, а может возникать при резком повороте головы, протирании уха при гноеотделении из него.
Серозный лабиринтит иногда возникает на фоне острого среднего отита вследствие проникновения токсинов из среднего уха через окна лабиринта. Помимо признаков основного заболевания (средний отит, грипп), характерным бывает появление спонтанного нистагма — вначале в сторону раздраженного уха, позже, вследствие угнетения, гибели лабиринта, нистагм бывает направлен в здоровую сторону. При серозном лабиринтите на фоне рационального и своевременного лечения, как правило, функция лабиринта восстанавливается. Следствием гнойного лабиринтита могут быть полная глухота и выпадение вестибулярной функции на стороне поражения. При ограниченном лабиринтите выявляется фистульный симптом.
Уровни (I—III) поражения лицевого нерва (а) и клинические проявления при этом (б):
1 — большой каменистый нерв; 2 — стременной нерв; 3 —барабанная струна
Лечение
Показана срочная госпитализация. В случае острого серозного лабиринтита, возникшего на фоне острого среднего отита, производят парацентез, назначают активную антибиотикотерапию, исключающую применение ототоксичных антибиотиков, кортикостероиды, витаминотерапию. С целью купирования головокружения вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена (в 10 % растворе глюкозы) внутривенно медленно; 1 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина подкожно. При остром гнойном, а также хроническом ограниченном лабиринтите производят срочную операцию на среднем ухе, санацию всех отделов среднего уха.
В случае обнаружения фистулы (чаще в области выступа горизонтального полукружного канала) используют хирургические методы — пластическое закрытие фистулы лоскутом слизистой оболочки, стенки вены или периоста. В послеоперационном периоде проводят активную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (гемодез, реополиглюкин). В тяжелых случаях гнойного лабиринтита, когда утрачена слуховая функция, а вестибулярный аппарат не реагирует на чрезвычайные способы его раздражения (ватный тампон, смоченный эфиром, кладут на область медиальной стенки барабанной полости), прибегают к лабиринтотомии, т.е. вскрывают все полости лабиринта.
Отогенный парез, паралич лицевого нерва
Вследствие разрушения костной стенки лицевого канала кариозным процессом или холестеатомой происходят сдавливание лицевого нерва, воспаление его оболочек на различных уровнях прохождения нерва в барабанной полости. Важным диагностическим моментом, позволяющим уточнить уровень разрушения лицевого канала, является схема Бинга. При остром среднем отите парез может возникать без разрушения стенки лицевого канала.
На рисунке схематически показаны клинические проявления поражения лицевого нерва на различных уровнях: I — поражение до коленчатого узла: парез лицевого нерва, сухость глаза, гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка с одноименной стороны, логофтальм, сглаженность носогубной складки, невозможность наморщивания кожи лба на больной стороне; II — поражение в горизонтальной части канала в области окна преддверия: парез лицевого нерва, слезотечение, гиперакузия, нарушение вкуса на 2/3языка, нарушение саливации подъязычной железы на той же стороне; III — нарушение ниже выхода из шилососцевидного отверстия — парез лицевого нерва, слезотечение.
Центральный паралич лицевого нерва отличается от периферического, обусловленного повреждением ствола лицевого нерва, тем, что при этом параличе сохраняется возможность поднимать бровь на стороне поражения и наморщить кожу лба на стороне, где имеется сглаженность носогубной складки. Это обусловлено тем, что верхняя ветвь лицевого нерва, снабжающая мышцы лба, получает импульсы из центра не только своей стороны, но и противоположной, поэтому при нарушениях в центре какой-либо стороны вследствие такого перекреста верхняя ветвь остается функционирующей.
Лечение
Если парез появляется на фоне гнойного воспаления среднего уха, в период обострения процесса, необходима срочная санирующая операция на среднем ухе с ревизией лицевого канала. В ряде случаев ликвидация давления на обнаженный лицевой нерв восстанавливает его функцию. При разрушении стенок лицевого канала прибегают к методам декомпрессии нерва, при полном перерыве, нерва используют пластические приемы — соединяют конец в конец дистальный и проксимальный фрагменты, изменяя направление нерва, или используют трансплантацию недостающего участка имплантатом из подкожного нерва, например икроножного.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики, препараты, уменьшающие отек тканей, стимулирующие процесс заживления, а также физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, что может оказывать положительное действие. В тех случаях, когда можно ограничиться лишь декомпрессией нерва, успех бывает почти в 100 % случаев, тогда как имплантация редко приводит к восстановлению сокращения мимической мускулатуры.
Менингит
Отогенный менингит — воспаление мозговых оболочек вследствие распространения гнойного процесса при остром или хроническом отите из полостей среднего уха. Чаще инфекция распространяется контактным путем вследствие разрушения кариозным процессом или холестеатомой крыши барабанной полости. В детском возрасте (дети до 2 лет) возможен так называемый менингизм, т.е. не воспаление, а только раздражение мозговых оболочек, что объясняется сосудистыми связями между средним ухом и полостью черепа (при имеющейся у детей до 4—5 лет незаращенной щели между пирамидой и чешуей височной кости).
Менингит составляет около 20 % всех внутричерепных осложнений. Различают гнойный и серозный менингит. В соответствии с клинической классификацией выделяют молниеносный менингит (симптомы появляются на 2—3-й день или в первые часы после возникновения острого среднего отита), острый (на фоне обострения хронического среднего отита без каких-либо продромальных признаков) и хронический латентно текущий процесс (продолжение острого, развивается из-за нерационального использования антибиотиков).
Возбудителем отогенного менингита чаще бывают стрептококки, пневмококки и стафилококки, однако одновременно высеваются кишечная палочка, дипло- и пневмококки. Отогенный менингит может быть первичным (при тимпаногенном, гематогенном, лабиринтогенном путях распространения инфекции) и вторичным (синус-тромбоз, субдуральный абсцесс, абсцесс мозга).
Если на фоне типично протекающего острого отита внезапно резко повышается температура тела, присоединяется сильная немотивированная головная боль или после проведенного парацентеза, назначения антибиотиков сохраняются упорная головная боль, высокая температура и появляются отдельные признаки, свойственные менингиту, то можно предполагать его развитие.
Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру тела (до 40 °С). Сознание затемнено, наблюдаются бред, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц. Определяются симптомы Кернига — Брудзинского, Гилена, Гордона, Оппенгейма. При спинномозговой пункции выявляют повышенное давление в спинномозговом канале (в норме 180 мм вод. ст. или 60 капель в минуту). Цереброспинальная жидкость мутная, характеризуется наличием микроорганизмов, повышенным цитозом, изменением клеточного и биохимического составов.
Лечение
Необходимы срочная санирующая расширенная операция на среднем ухе, “радикальная” операция с обнажением твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, вплоть до участков неизмененной оболочки. Требуются интенсивные мероприятия по дезинтоксикации: гемодез, реополиглюкин, витамины, дегидратирующие препараты (маннитол), массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия — пенициллин, левомицетин, тетрациклин, кефзол, цепорин и др., повторные контрольные люмбальные пункции (с эндолюмбальным введением при тяжелых запущенных формах менингита — 30 000 ЕД бензилпенициллина в 1—1,5 мл изотонического раствора хлорида натрия, не более 2—3 раз с интервалом в несколько дней).
При хирургическом лечении и массивной антибиотикотерапии выздоровление наблюдается в 70—80 % случаев.
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов
Опубликовал Константин Моканов
Источник