Параканкрозная пневмония при раке легких

Это — вторая часть статьи, подготовленной по материалам вебинара «Пневмония у пациентов паллиативного профиля». Его провели Наталия Евгеньевна Кондратьева, специалист по учебно-методической работе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ и заместитель директора Научно-образовательного центра Евразийская онкологическая программа и Евразийской Федерации онкологии (ЕАФО) и Людмила Борисовна Соколова, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.

Первую часть читайте здесь.

Классификации пневмоний у паллиативных пациентов

Пневмонии могут развиваться как на амбулаторном этапе (внебольничная пневмония), так и на стационарном этапе (внутрибольничная пневмония). Каждая из этих пневмоний имеет особенности возбудителей. 

В паллиативной практике выделяются вторичные пневмонии:

• аспирационные (связанные с аспирацией), 
• параканкрозные пневмонии (связанные со сдавлением бронхов), 
• застойная (гипостатическая) пневмония (связанная с циркуляторными расстройствами), 
• инфаркт-пневмонии.

Аспирационная пневмония

Впервые аспирационную пневмонию описал Гиппократ, и до XIX века ее называли «грудной болезнью», которая сопровождалась лихорадкой. Для пациентов паллиативного профиля аспирационная пневмония — страшный диагноз. От нее погибают до 40% пациентов. Но, к счастью, аспирационную пневмонию можно предотвратить.

Интересно, что аспирация содержимым носоглотки часто происходит и у здоровых людей, например, в ночное время. Но это не всегда вызывает пневмонию, в том числе и у паллиативных пациентов. 

Это происходит потому, что для развития аспирационной пневмонии должны сложиться определенные условия:

• Патологический характер аспирационного материала (повышенная кислотность, снижение кислотности на фоне приема Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, большое количество микроорганизмов и их вирулентность); 
• Большой объем и особый характер аспирируемого материала (более 25 мл, крупные частицы в аспирате); 
• Снижение факторов местной защиты дыхательных путей.

Основные последствия, которые развиваются у пациентов на фоне  аспирационной пневмонии:

• Механическая обструкция дыхательных путей; 
• Химический (аспирационный) пневмонит: неинфекционное повреждение легких, связанное с «прямым» действием желудочного сока; 
• Бактериальная пневмония.

Осложнения аспирационной пневмонии: 

• Некротизирующая пневмония. Формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости;
• Абсцесс легкого. Одиночные или множественные полости размерами более 2 см; 
• Эмпиема плевры.

Особенности терапии аспирационной пневмонии: 

• Рекомендуемая длительность терапии без инфекционных осложнений — 14 дней; 
• Предпочтительно парентеральное введение антибактериальных препаратов; 
• При наличии гнойных осложнений лихорадка сохраняется длительно (5-10 дней), несмотря на адекватно подобранную эмпирическую антибактериальную терапию; 
• Оценку эффективности следует проводить не через 72 часа, а позже — на 5-10 день. Терапия продолжается в течение всего этого времени; 
• При достижении клинического эффекта возможен перевод на пероральные формы (ступенчатая терапия).

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении “пробы трех глотков” у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Профилактика аспирационной пневмонии

• Минимизировать положение «лежа на спине»; 
• Чаще изменять положение тела, придавать больному полусидячее положение; 
• Плановая, а не экстренная гастростомия (при дисфагии): момент установки гастростомы определяется индивидуально; 
• Коррекция седативной терапии, если она приводит к нарушению сознания; 
• Тщательная гигиена полости рта;
• Соблюдение правил кормления у больных с дисфагией:
• Изголовье кровати при кормлении должно быть приподнято на 45 градусов; 
• Медленное, капельное введение смеси, а не болюсное; 
• Соблюдение правил ухода при установленном назогастральном зонде.

Клинический пример 1

Лечение 

• Санационная бронхоскопия;
• Антибактериальная терапия (меропенем, ванкомицин);
• Антикоагулянтная терапия.

Особенности клинического случая 

• Бурное развитие тяжелой пневмонии с отеком легких;
• Клинико-рентгенологическое разрешение аспирационной двусторонней пневмонии тяжелого течения в короткие сроки; 
• Без гнойных осложнений. 

В феврале 2019 года была наложена плановая гастростома. Пациентка продолжает наблюдаться патронажной службой паллиативной помощи.

Выводы:

• Были нарушены правила кормления пациентки с дисфагией; 
• Дежурным врачом принято правильно решение о вызове реанимационной бригады и экстренном переводе пациентки с хорошим жизненным прогнозом в реанимационное отделение многопрофильного стационара; 
• Реанимационной бригадой и дежурным врачом своевременно оказана экстренная медицинская помощь;
• Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. 

Необходимо как можно раньше обсуждать с пациентом и его родственниками вопрос своевременной постановки гастростомы!

Клинический пример 2

Лечение

• Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия (цефепим + метронидазол); 
• Муколитики; 
• Оксигенотерапия; 
• Диета ОВД протертая со строгим соблюдением правил кормления пациентов с дисфагией;

Беседа с родственниками по поводу соблюдения правил кормления и проведения плановой гастростомии.

Особенности этого клинического случая

• Быстрое развитие пневмонии с выраженным интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью;
• Сохранение лихорадки (6 дней) при положительной клинической динамике на фоне антибактериальной терапии; 
• Без гнойных осложнений; 
• Продолжительность антибактериальной терапии 14 дней. 

Выводы

• Были нарушены правила кормления пациента с дисфагией; 
• Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия; 
• Длительность антибактериальной терапии 14 дней; 
• Без инфекционных осложнений; 
• Необходимо информировать и обсуждать с пациентом и его родственниками возможность развития дисфагии, ее симптомов на фоне основного заболевания; 
• Нужно обучать родственников правилам кормления при дисфагии; 
• Важно своевременно решать вопрос о необходимости плановой гастростомии.

Параканкрозная пневмония у пациентов с онкологическими заболеваниями

Инфекционное воспаление легочной ткани в месте локализации злокачественной опухоли.

Параканкрозную пневмонию трудно диагностировать из-за отсутствия специфических симптомов — ее клиническая картина маскируется проявлениями основного заболевания. 

Возможные клинические проявления у пациентов:

• длительный упорный кашель,
• кровохарканье, 
• болевой синдром, 
• астенический синдром. 

При лечении параканкрозной пневмонии бактериальными препаратами часто выявляется резистентность, и эффект может быть очень кратковременный. 

Нужна ли вообще антибактериальная терапия пациенту – этот вопрос всегда решается индивидуально. Нужно учитывать состояние пациента, его прогноз жизни, выраженность прогрессирования основного заболевания и наличие сопутствующей патологии. 

Застойная и гипостатическая пневмония

Застойная пневмония — это застой в малом круге кровообращения на фоне соматической (чаще всего кардиальной) патологии. 

Гипостатическая пневмония — это гемодинамические нарушения у малоподвижных и лежачих пациентов. 

В результате гипостаза и гиповентиляции происходит скопление вязкой и густой мокроты, возникает условно-патогенная и патогенная флора, которая способствует развитию застойной и гипостатической пневмонии.

Факторы риска развития застойной пневмонии у пациентов паллиативного профиля:

• Сердечно-сосудистые заболевания (ПИКС, ИБС, аритмии, пороки сердца, ХСН и др.);
• Травмы опорно-двигательной системы, ЧМТ; 
• Деформация грудной клетки или искривления позвоночника;
• Онкологические заболевания, особенно у пациентов после ПХТ и лучевой терапии; 
• Послеоперационный реабилитационный период; 
• Нескорректированная седативная терапия. 

Важно помнить об особенностях клинического течения застойной гипостатической пневмонии. В первую очередь это неадекватный лихорадочный ответ. Ранняя застойная пневмония в течении первых 2-3 суток может маскироваться симптомами основного заболевания. Часто проявляется нарушением сознания, дезориентацией, эмоциональной нестабильностью у пациентов, стрессовыми состояниями, необъяснимыми падениями, непроизвольным мочеиспусканием. Кашель при этом может быть не выражен.

Профилактика застойной и гипостатической пневмоний направлена на улучшение вентиляционной и дренажной функции легких: 

• Чаще позиционируйте пациента в сидячее положение, максимально используйте функциональные возможности кровати;
• По возможности, выполняйте с пациентом гимнастику — активные движения рук вверх и вниз;
• Делайте с пациентом дыхательную гимнастику; 
• Делайте перкуссионный массаж грудной клетки; 
• Гуляйте на свежем воздухе; 
• Увлажняйте сухой воздух в палате; 
• Проветривайте помещения.

Инфаркт-пневмония 

Инфаркт-пневмонии — это вторичные пневмонии на фоне локального стойкого нарушения кровообращения в легочной ткани вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии может быть массивной и привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям, которые могут закончиться смертью пациента.

Тромбоэмболия может быть субмассивной, когда задействованы долевые и сегментарные  ветви. Она может быть и с поражением мелких ветвей легочной артерии. Это приводит к локальным инфарктам легочной паренхимы и к развитию инфаркта легкого, инфаркт-пневмонии.

Важно помнить: при госпитализации у пациентов старшего возраста тромбоэмболия является причиной смерти у 10% пациентов.

Особенности клинического течения инфаркт-пневмоний — это острое начало, часто с болевым синдромом и инспираторной одышкой, чувством стеснения в груди, частым кровохарканьем. Инфаркт-пневмонии имеют склонность к абсцедированию, плевриту и могут сопровождаться гипербилирубинемией.

В условиях стационара паллиативной помощи поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии с инфаркт-пневмонией достаточно трудно. Ведь по клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни опровергнуть тромбоэмболию легочной артерии.

Диагностика инфаркт-пневмонии: 

• Рентгенография органов грудной клетки; 
• ЭКГ, ЭХО-КГ; 
• Общий анализ крови; 
• Д-димер; 
• УЗДГ вен нижних конечностей;
• Компьютерная томография с ангиопульмонографией.

Тактика лечения инфаркт-пневмонии: 

• Этиотропная терапия (антибактериальная);
• Антикоагулянтная терапия; 
• Симптоматическая терапия (купирование болевого синдрома, одышки с назначением ненаркотических и наркотических анальгетиков); 
• При дыхательной недостаточности – респираторная поддержка (кислородный концентратор); 
• Коррекция терапии основного заболевания.

Профилактика инфаркт-пневмонии: 

• Контроль за состоянием периферических вен – УЗДГ вен нижних конечностей; 
• Своевременное назначение антикоагулянтной терапии по показаниям; 
• По возможности, активизация лежачих больных; 
• Борьба с венозным застоем в нижних конечностях – исключение препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию; 
• Своевременная коррекция терапии заболеваний с высоким риском развития ТЭЛА;
• Индивидуально профилактика венозного застоя в нижних конечностях с применением компрессионных чулков, эластичного бинтования.

Антибактериальная терапия пневмонии 

Антибактериальная терапия может быть эмпирической и целенаправленной этиотропной. В паллиативной практике в большинстве случаев используется эмпирическая.

Особенности антибактериальной терапии в паллиативной практике

При подозрении на нозокомиальную пневмонию у пациента паллиативного профиля назначается стартовая эмпирическая антибактериальная терапия. Это может быть монотерапия, либо комбинированная терапия, если есть высокая вероятность полирезистентных возбудителей. Внутривенное введение антибактериальных препаратов предпочтительнее. Если состояние пациента улучшается, у него нормальная функция органов желудочно-кишечного тракта, можно перевести его на пероральные препараты. Рутинно назначать комбинированные режимы антибактериальных препаратов в паллиативной практике считается нецелесообразным.

Решение сложных вопросов назначения антибактериальной терапии

Методы неантибактериальной терапии при пневмонии: 

• Улучшение дренажной функции бронхов (отхаркивающие, муколитики); 
• Дезинтоксикационная терапия; 
• Симптоматическая терапия (жаропонижающая, обезболивающая, противокашлевая); 
• Глюкокортикоиды назначают только в случае сосудистых реакций (гипотония, септический шок); 
• Респираторная поддержка (кислородные концентраторы); 
• Купирование бронхообструктивного синдрома; 
• ЛФК (перкуссионный массаж грудной клетки, клэпинг, позиционирование); 
• Гигиенические мероприятия (туалет ротовой полости, аспирация слизи);
• Профилактика тромбозов глубоких вен. 

Схема антибактериальной терапии на амбулаторном этапе у пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести:

В этих случаях чаще всего назначаются защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин). Возможно назначение этих препаратов в таблетированном виде. Средняя дозировка: по 1 г каждые 12 часов, с оценкой эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа. Альтернативным препаратом, при непереносимости пенициллиновой группы, могут быть цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон), либо респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин и левофлоксацин).

Какие препараты рассматриваются в качестве дезинтоксикационных?

У многих пациентов бывает дегидратация, поэтому им назначается введение физиологического раствора.   

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.