Ожоговый шок развивается у взрослых при площади глубоких ожогов
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ожоговый шок – патологический процесс, обусловленный обширным термическим поражением кожи и глубжележащих тканей, приводящим к тяжёлым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего. Длительность периода составляет 2-3 сут.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Код по МКБ-10
R57 Шок, не классифицированный в других рубриках
R57.8 Другие виды шока
Как развивается ожоговый шок?
С момента получения обширного ожога особое значение приобретают расстройства кровообращения, чему способствует потеря плазмы с поражённой поверхности. С первых часов уменьшается ОЦК за счёт падения объёма циркулирующих эритроцитов и плазмы, что приводит к сгущению крови (гемоконцентрации). В связи с резким повышением проницаемости капилляров (не только в зоне ожога, но и в интактных тканях) и выходом из них значительного количества белка, воды и электролитов у обожжённого значительно уменьшается объём циркулирующей плазмы. Возникает гипопротеинемия, преимущественно за счёт гипоальбуминемии. Её развитию способствует также усиленный распад белков в тканях обожжённого. Уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов происходит вследствие разрушения эритроцитов в области ожогов в момент термической травмы и в большей степени в результате патологического депонирования эритроцитов в капиллярной сети из-за расстройств микроциркуляции. Снижение ОЦК приводит к уменьшению возврата крови к сердцу, понижению сердечного выброса.
Ухудшение сократительной способности миокарда после тяжёлых ожогов также считают причиной раннего падения сердечного выброса. В результате уменьшается количество крови, поступающей к различным органам и тканям, что в комплексе с ухудшением реологических свойств крови, приводит к выраженным расстройствам микроциркуляции. При этом уже в первые часы после получения ожога наблюдают резкое замедление скорости движения крови, что чревато выключением значительной части капилляров из активного кровообращения. В мелких сосудах появляются агрегаты форменных элементов, препятствующие нормальному прохождению эритроцитов по капиллярам. Несмотря на такие расстройства гемодинамики, ожоговый шок сопровождается нормальным артериальным давлением. Этому способствуют возрастание общего периферического сопротивления кровотоку за счёт вазоспазма в связи с повышением активности симпатоадреналовой системы, а также увеличение вязкости крови вследствие гемоконцентрации и ухудшения реологических свойств крови. Расстройства кровообращения приводят к резкому нарушению доставки кислорода в ткани и к гипоксии. Усугубляет её угнетение дыхательных ферментов митохондрий, что полностью исключает участие даже доставленного кислорода в окислительных реакциях. Недоокисленные продукты обмена, особенно молочная кислота, вызывают сдвиг КОC в сторону ацидоза. Метаболический ацидоз способствует дальнейшему нарушению функции сердечно-сосудистой системы.
Ожоговый шок имеет три степени: лёгкая, тяжёлая и крайне тяжёлая.
Лёгкий ожоговый шок развивается при площади глубоких ожогов до 20% поверхности тела. Пострадавшие поступают в стационар в ясном сознании, иногда имеет место кратковременное возбуждение, редко наблюдают рвоту, озноб. Беспокоит умеренная жажда. Можно отметить некоторую бледность кожных покровов. АД остаётся в пределах нормальных значений, возможна небольшая тахикардия (100-110 в минуту). Нарушение функций почек нехарактерно, суточный диурез остаётся нормальным, гематурии и азотемии нет. Температура тела у большинства пострадавших в первые сутки нормальная или субфебрильная, а на вторые – достигает 38 °С. Гемоконцентрация умеренная, гематокрит не превышает 55-58%, однако указанные изменения на вторые сутки купируются. Характерны увеличение количества лейкоцитов крови до 15-18х109/л, небольшая гипопротеинемия (уровень общего белка снижен до 55 г/л). Билирубинемии, нарушений электролитного баланса и ацидоза, как правило, не выявляют. Умеренную гипергликемию (до 9 г/л) наблюдают лишь в первые сутки. Обычно большинство пострадавших выводят из состояния лёгкого ожогового шока к концу первых – началу вторых суток после поражения. Средняя продолжительность периода – 24-36 ч.
Тяжёлый ожоговый шок развивается при наличии глубоких ожогов на площади 20-40% поверхности тела. В первые часы после травмы характерны возбуждение и двигательное беспокойство, вскоре наступает заторможенность при сохранённом сознании. Пострадавшего беспокоят озноб, жажда, боли в области ожогов. У значительного числа больных наблюдают рвоту. Свободные от ожогов кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, холодные. Нередко отмечают акроцианоз. Характерны тахикардия до 120 в минуту, понижение АД. Как правило, страдают функции почек, суточный диурез сокращается до 300-400 мл. Наблюдают гематурию, альбумин, иногда гемоглобинурию, повышение остаточного азота крови до 40-60 ммоль/л ко вторым суткам. Гемоконцентрация значительная (гематокрит 70-80%, Hb 180-200 г/л), скорость свёртывания крови уменьшается до 1 мин. Отмечают лейкоцитоз до 40х109/л, сопровождающийся нейтрофилёзом, нередко появляются юные формы вплоть до миелоцитов, лимфо- и эозинопения; количество лейкоцитов уменьшается к концу третьих суток. Содержание общего белка плазмы крови уменьшается до 50 г/л в первые и 40 г/л – во вторые сутки. Количество тромбоцитов несколько снижено. Развивается комбинированный дыхательно-метаболический ацидоз.
Крайне тяжёлый ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 40% поверхности тела. Общее состояние больных, как правило, тяжёлое, сознание спутано. Кратковременное возбуждение быстро сменяется заторможенностью и безразличием к происходящему. Кожные покровы холодные, бледные. Характерны сильная жажда, озноб, тошнота, многократная рвота, тахикардия до 130-150 в минуту, слабое наполнение пульса. Систолическое АД с первых часов может быть снижено до 90 мм рт.ст., также падает ЦВД. Отмечают одышку и цианоз, высокую гемоконцентрацию (Hb 200-240 г/л, гематокрит 70-80%). Выделение мочи резко снижено, вплоть до анурии, суточный диурез не превышает 200-300 мл. Моча тёмно-бурого, почти чёрного цвета с запахом гари. С первых часов после получения ожога развивается ацидоз, присоединяется парез кишечника. Температура тела снижена. Продолжительность этого периода – 56-72 ч, летальность достигает 90%.
Как лечится ожоговый шок?
Ожоговый шок у детей лечится с помощью инфузионно-трансфузионной терапии, объём которой приблизительно определяют по схеме Уоллеса – по произведению утроенного веса ребёнка (кг) на % ожога. Такое количество жидкости необходимо ввести ребенку в первые 48 ч после травмы. Физиологическую потребность организма в воде (от 700 до 2000 мл/сут в зависимости от возраста) удовлетворяют дополнительным введением раствора глюкозы 5%.
В первые 8-12 ч вводят 2/3 суточного количества жидкости, остальное – в последующие 12 ч. Лёгкий ожоговый шок требует введения суточной дозы инфузионных сред, которая составляет около 3000 мл для взрослых и до 1500-2000 мл для детей; тяжёлый ожоговый шок – 4000-5000 мл и 2500 мл; крайне тяжёлый ожоговый шок – 5000-7000 мл и до 3000 мл соответственно. У лиц пожилого и старческого возраста необходимо уменьшить темп инфузии приблизительно в 2 раза, а объём сократить до 3000-4000 мл/сут. У обожженных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем также следует уменьшить объём трансфузий на 1/4~1/3 часть от суточного количества.
Приведённые выше схемы инфузионно-трансфузионной терапии – ориентировочные. В дальнейшем ожоговый шок лечится под контролем АД, ЦВД, ЧСС, почасового диуреза, уровня гемоглобина, гематокрита, концентраций калия и натрия в плазме крови, КОС и др. Объём и темп введения инфузионных сред следует увеличить при низких цифрах ЦВД (менее 70 мм вод.ст.); высокие (более 150 мм вод.ст.) свидетельствуют о сердечной недостаточности и необходимости прекращения инфузии или сокращения объёма вводимых сред. При адекватной терапии почасовой диурез составляет 40-70 мл/ч, концентрация натрия в плазме крови – 130-145 ммоль/л, калия – 4-5 ммоль/л. Гипонатриемию быстро купируют введением 50-100 мл раствора натрия хлорида 10%, при этом обычно ликвидируют и гиперкалиемию. При гипернатриемии показано введение 250 мл раствора глюкозы 25% с инсулином.
Об адекватности инфузионно-трансфузионной терапии судят и на основании клинических данных: жажда и сухость кожи свидетельствуют о дефиците воды в организме и развитии гипернатриемии (следует увеличить пероральный приём воды, вводить раствор глюкозы 5%). Бледные и холодные кожные покровы свидетельствуют о нарушении периферического кровообращения [следует вводить декстран (реополиглюкин), желатин (желатиноль), гемодез]. Сильную головную боль, судороги, ослабление зрения, рвоту, слюнотечение наблюдают при клеточной гипергидратации и водной интоксикации (показано применение осмотических диуретиков). Спадение подкожных вен, гипотония, снижение тургора кожи характерны для дефицита натрия (необходимо вливание растворов электролитов, натрия хлорида 10%). При положительной динамике состояния пострадавшего, восстановлении диуреза и нормализации лабораторных показателей количество вводимых инфузионных сред на 2-3 сут можно сократить наполовину.
При проведении инфузионно-трансфузионной терапии обожжённым предпочтение следует отдавать катетеризации центральных вен (подключичных, яремных, бедренных), которую можно выполнить и через поражённые участки кожи после их тщательной обработки. Вместе с тем такой катетер не следует использовать длительное время из-за опасности развития гнойно-септических осложнений.
Иногда крайне тяжёлый ожоговый шок, вызванный комбинированной термомеханической травмой, осложнённой кровотечением, лечится с помощью инфузионной терапии, которую проводят одновременно через две катетеризированные центральные вены.
Критерии, выхода больного из состояния ожогового шока:
- стойкая стабилизация центральной гемодинамики;
- восстановление диуреза; ликвидация гемоконцентрации;
- начало лихорадки.
Источник
Женщина, которая облила себя бензином и подожгла 18 июля в общественной приемной партии “Единая Россия” в Новосибирске, находится в коме в состоянии крайней степени тяжести, прогнозов на выздоровление практически нет, сообщил журналистам главврач Новосибирской областной больницы Евгений Комаровский.
Ожоги – поражение тканей человека, возникающее под действием высокой температуры, электрического тока, кислот, щелочей или ионизирующего излучения.
Различают термические, электрические, химические и лучевые ожоги.
Чаще других встречаются термические ожоги кожи.
Химические ожоги слизистой оболочки глаз, полости рта, пищевода, желудка, дыхательных путей, кожи и других органов. возникают в результате попадания на них кислот, щелочей и других токсических веществ.
Лучевые ожоги возникают в результате воздействия ионизирующего излучения.
В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени термических ожогов:
I степень – гиперемия (переполнение кровью) и отек кожи;
II степень – образование пузырей;
IIIА степень – поражение кожи, при котором при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация ожога – на пораженных участках образуется новая кожа;
ШБ степень – некроз (отмирание) всех слоев кожи;
IV степень – поражение кроме кожи подкожной клетчатки, мышц, костей.
Ожоги I, II и ША степеней относятся к поверхностным ожогам, ожоги ШБ и IV степеней – к глубоким. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание ожогов различных степеней.
Для глубоких ожогов характерны изменение окраски кожи (мертвенно-бледный цвет, обугливание) и уплотнение тканей с появлением выраженного рисунка подкожных вен. При глубоких ожогах болевая и тактильная (осязательная) чувствительность утрачивается. Поверхностные ожоги сопровождаются выраженной болью. Чаще всего глубину ожога удается установить только через пять-семь дней, так как в эти дни происходит углубление некроза в зоне ожога.
Площадь ожога принято выражать в процентах к общей поверхности кожи. Наибольшее распространение получили способы определения площади ожогов – правило “девяток” и способ ладони. Согласно правилу “девяток” поверхность головы и шеи составляет 9%, верхней конечности – 9%, передней поверхности туловища – 18%, задней поверхности туловища – 18%, нижней конечности – 18%, промежности и наружных половых органов – 1% всей поверхности тела.
Площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности тела. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, а при больших поражениях – площадь непораженных участков тела.
Если площадь ожога II-III-IV степеней превышает 10-15% поверхности тела, у пострадавшего развивается ожоговая болезнь. Тяжесть ее зависит от площади и глубины ожога, возраста пострадавшего, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
В течении ожоговой болезни различают четыре периода – ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия и реконвалесценция.
Ожоговый шок развивается при термическом ожоге, поразившем свыше 15% поверхности тела, а у лиц старше 60 лет – при менее обширных поражениях. Для него характерны появление отеков (особенно выраженных в зонах ожога), уменьшение объема циркулирующей крови, ее сгущение и замедление кровотока.
Расстройства кровообращения вызывают нарушения функции внутренних органов, в первую очередь почек и печени, вследствие чего у пострадавших нередко развиваются острая почечная недостаточность, а иногда печеночная недостаточность. Артериальное давление может повышаться, отмечается тахикардия.
Температура тела понижена. Нередко наблюдаются рвота, жажда. Течение ожогового шока ухудшается при охлаждении больного, поздней и неправильной противошоковой терапии, длительной транспортировке. Продолжительность ожогового шока колеблется от нескольких часов до двух-трех суток.
Острая ожоговая токсемия развивается в результате поступления в организм продуктов распада белка и токсических веществ из ожоговой поверхности. Начало этого периода характеризуется появлением лихорадки. Отмечаются тахикардия, плохой аппетит, иногда рвота, бессонница, которые остаются особенно выраженными в первые 10-14 дней после ожога. При крайне тяжелом течении ожоговой токсемии на первый план выступают признаки острого психоза, проявляющегося дезориентацией, возбуждением, галлюцинациями и бредом.
При ожоговой септикотоксемии происходят нагноение ран и отторжение ожогового струпа. Наблюдаются гнойно-резорбтивная лихорадка с суточными размахами температуры 2-2,5 градуса, бессонница, отсутствие аппетита, похудание. В тяжелых случаях септикотоксемия осложняется пневмонией, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, гепатитом, сепсисом.
Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое проявляется прекращением восстановительных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, анемией (малокровием). Ожоговое истощение часто приводит к смерти. Иногда развиваются гнойное воспаление мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебит, флегмона, артрит.
В четвертом периоде – реконвалесценции – происходят постепенное заживление ожоговых ран, приживление кожных трансплантатов (пересаженных участков), восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и другое.
Первая помощь при ожоге – прекращение действия поражающего фактора. В случае небольших ожогов I и II степени следует подержать обожженное место в прохладной воде или наложить мокрый холодный компресс. Действие холодной воды помогает остановить процесс повреждения кожи и тканей.
Следует закрыть весь ожог чистой сухой тканью, можно использовать безрецептурные средства для облегчения боли и раздражения.
При ожогах пламенем следует потушить горящую одежду, вынести пострадавшего из зоны повышенной температуры; при ожогах горячими жидкостями, расплавленным металлом – быстро удалить одежду с области ожога.
Целесообразно погрузить обожженные участки тела в холодную воду или обмыть струей воды из водопровода в течение 5-10 минут.
Если площадь ожога превышает 15% поверхности тела, необходимо дать выпить пострадавшему не менее 0,5 литра воды с пищевой содой и поваренной солью – 1/2 чайной ложки пищевой соды и одна чайная ложки соли на один литр воды.
На обожженные поверхности следует наложить асептические повязки, пострадавшего срочно доставить в лечебное учреждение.
Чтобы предотвратить инвалидность и гибель лиц с тяжелыми ожогами, оказываемая им специализированная помощь должна соответствовать тяжести повреждения. Различаются три уровня такой помощи – в неспециализированных лечебных учреждениях, в ожоговых отделениях и в ожоговых центрах.
Неспециализированные лечебные учреждения предусматривают помощь людям с ожогами средней тяжести. Ее оказывают в больницах, не располагающих специальным оборудованием для лечения ожогов, но имеющих в штате одного или нескольких опытных врачей, занимающихся этой проблемой.
С увеличением тяжести ожогов необходима специализированная помощь в ожоговых отделениях и центрах, которые оснащены необходимым оборудованием.
Материал подготовлен на основе информации открытых источников
Источник
Тесты по теме «Ожоги. Ожоговый шок. Электротравма. Химические ожоги»
1. Ожог – это:
1. Выход крови из сосудистого русла
2. Общее перегревание организма
3. Местное повреждение (гибель) тканей кожи и/или слизистой вследствие термической, химической или лучевой энергии
2. Тяжесть ожога определяется:
1. Глубиной поражения
2. Площадью поражения
3. Временем воздействия причинного фактора
4. Временем, прошедшим с момента получения травмы до момента оказания медицинской помощи
5. Способом транспортировки
6. Возрастом пораженного
7. Наличием ожога дыхательных путей
8. Сопутствующими травмами и заболеваниями
3. По глубине поражения ожоги подразделяются на:
1. 1, 2, 3, 4 степени
2. 1, 2, 3а, 3б, 4 степени
3. 1, 2, 3, 4, 5 степени
4. 1, 2, 3 степени
4. Для ожогов 2 степени характерно:
1. Покраснение, отек кожи (припухлость), боль.
2. Покраснение, отек кожи (припухлость), боль, пузыри, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью.
3. Омертвение эпидермиса и частично собственно кожи, дно раны болезненно.
4. омертвение всей толщи кожи с частичным или полным поражением подкожножирового слоя. Дно раны болезненно.
5. омертвение кожи, подкожножировой клетчатки, мышц, костей, сухожилий, суставов.
5. К поверхностным ожогам, заживление которых возможно при консервативном лечении (без пересадки кожи), относят ожоги:
1. 1, 2 степени 4. 3б, 4 степени
2. 1, 2, 3а, 3б, 4 степени 5. 1, 2, 3 степени
3. 1, 2, 3а степени
6. Электроожоги почти всегда являются:
1. Поверхностными (1 и 2 степени)
2. Глубокими (3б и 4 степени)
7. Выберите из перечисленных методов определения величины (площади) обожженной поверхности правило «девяток»:
1. Площадь ладони пораженного составляет 1 % общей поверхности тела.
2. Площадь ожога измеряют путем наложения на пораженный участок стерильной прозрачной пленки с нанесенной на неё миллиметровой сеткой и обведения контуров поражения чернилами с последующим расчетом площади поражения.
3. Голова и шея – 9 %
Передняя и задняя поверхность туловища – по 18 %
Каждая верхняя конечность – по 9 %
Каждая нижняя конечность – по 18 %
Промежность – 1 %
8. Развитие ожогового шока обусловлено:
1. Интоксикацией организма вследствие всасывания продуктов распада тканей из зоны повреждения.
2. Болевой импульсацией из ожоговой раны.
3. В результате выхода жидкой части крови из сосудистого русла в область ожога и уменьшения объема циркулирующей крови.
9. Ожоговый шок развивается при площади:
1. Поверхностных ожогов 10 – 20 %
2. Глубоких ожогов 5 – 10 %
3. У лиц моложе 14 лет и старше 50 лет – 10 % поверхностных ожогов тела.
4. У детей первого года жизни – 8 %
10. Назовите последовательность выполнения мероприятий первой медицинской помощи при ожогах:
1. На обожженные участки наложить асептические косыночные повязки (без медикаментозных средств).
2. Прекращение действия травмирующего агента (вынос из огня, удаление горячих предметов, тушение пламени на одежде, обильное промывание водой в случае химических ожогов и т.д.).
3. Охлаждение обожженных участков (холодная вода, снег, лед) не менее 10 – 15 мин.
4. Удалить остатки одежды и грязь с ожоговой поверхности.
5. Смазать ожоговую поверхность каким-либо жиром.
6. Вскрыть пузыри. Обработать спиртом, йодом и другими спиртсодержащими растворами место ожога.
7. Наложить бинтовые повязки на ожоговую поверхность.
8. При глубоких или обширных повреждениях – иммобилизация.
9. Обезболить (анальгин, аспирин, цитрамон). Другие противошоковые мероприятия (обильное питье, покой и др.)
10. Транспортировка в близлежащее лечебное учреждение.
11. Назовите последовательность мероприятий первой медицинской помощи при электротравме:
1. Обесточить пораженного
2. Убедиться в наличии пульса на сонной артерии
3. Если у пострадавшего отсутствует реакция зрачков на свет и пульс на сонной артерии (внезапная остановка сердца), то следует быстро нанести прекардиальный удар и приступить к сердечно-легочной реанимации – закрытому массажу сердца и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) до восстановления самостоятельного дыхания и сердечной деятельности, или до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
4. Обильное питье
5. Поручить кому-либо вызвать «Скорую помощь»
6. При сохраненном пульсе на сонной артерии (или восстановлении пульса после прекардиального удара), но отсутствии сознания (кома) следует как можно быстрее сделать 2 – 3 вдоха ИВЛ и при появлении самостоятельного дыхания повернуть пострадавшего на живот. Обложить голову пакетами с холодной водой или со льдом.
7. на ожоговые поверхности наложить асептические повязки, при кровотечении – кровоостанавливающие жгуты, давящие повязки. При переломах костей конечностей использовать шины из любых подручных средств.
8. Согреть пострадавшего одеялом, одеждой, грелками.
9. При восстановлении сознания, сердечной деятельности и дыхания пораженного сопроводить в лечебное учреждение в удобном для него положении.
10. Пострадавшего транспортировать в лечебное учреждение в положении лежа при постоянном контроле сердечной деятельности («рука на пульсе»).
12. Назовите последовательность мероприятий первой медицинской помощи при химических ожогах:
1. Обезболивание при предъявлении жалоб.
2. Обильное промывание пораженной поверхности струей воды.
3. Щелочь нейтрализуют 2% раствором уксусной или лимонной кислоты, кислоту нейтрализуют 2% раствором соды.
4. Наложить давящую повязку.
5. Асептическая повязка.
6. Снять (срезать) одежду, загрязненную химическим веществом.
7. Обращение за врачебной помощью.
Ответы:
1. 3
2. 1, 2, 6, 7, 8
3. 2
4. 2
5. 3
6. 2
7. 3
8. 1, 2, 3
9. 1, 2, 3, 4
10. 2, 3, 9, 1, 8, 10
11. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10
12. 6, 2, 1, 3, 5, 7
Источник