Ожоги института хирургии им а в вишневского

В 2020 году у профессора Алексеева совпало два юбилея. Ему исполнилось 65 лет, и 30 лет – с того момента, как он возглавил Ожоговый центр.

Со дня своего основания Ожоговый центр Института Вишневского был учреждением особым: на него возлагалась огромная ответственность – разрабатывать современные методы лечения, формировать систему оказания медицинской помощи в стране. Здесь работали именитые ученые.

Сегодня главный комбустиолог Минздрава России, руководитель Ожогового центра НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, доктор медицинских наук Андрей Анатольевич Алексеев подчеркивает: для него актуальные технологии помощи пострадавшим от ожогов, в разработке которых он принимает участие, неразрывно связаны с тем, что создавалось в Институте в течение нескольких десятилетий. Он всегда акцентирует внимание на этой преемственности, особенно если журналисты упорно пытаются получить ответ только на один вопрос – что сейчас нового в области комбустиологии?

– Темой лечения ран и ожогов меня увлек в 80-е годы директор Института Вишневского Михаил Ильич Кузин. Он бывал в разных странах и всегда посещал там ожоговые отделения. Приезжал, рассказывал. И так мне стало интересно, что я, почувствовав к тому времени вкус к науке, понял, что в этой области можно многое сделать.

– В одном интервью вы говорили, что 80-е были временем расцвета вашего направления в стране. Во многом – благодаря Институту Вишневского.

– И это правда. Именно с нас началась, скажем, эра применения абактериальных изоляторов, к которым смело можно отнести флюидизирующие кровати. Они появились у нас благодаря взаимодействию с французскими коллегами, которые разработали такие кровати как противопролежневые. А мы смогли дать им другое назначение – противоожоговое.

– Это называли кроватями на воздушной подушке?

– Да, только это неправильно, никакой воздушной подушки там нет. Конструкция кровати такова, что воздух проходит через слой керамических микрошариков диаметром 80-120 микрон, образуются пузырьки, – получается эффект флюидизации, «кипения». Что это дает? Во-первых, уменьшается давление на единицу поверхности тела (кстати, устройство создано на основе принципов, использовавшихся при подготовке космонавтов к состоянию невесомости). Это большое благо, потому что уменьшается болевой синдром, неглубокие ожоги заживают (а на обычной кровати они могут углубиться, если больной «пролежит» эти участки). Во-вторых, ламинарный поток стерильного воздуха создает абактериальное «облако» вокруг пациента. Кроме того, он имеет температуру тела – а поскольку при обширных ожогах происходят значительные потери тепла, это тоже благо, потому что устройство позволяет влиять на терморегуляцию и, значит, на процессы обмена.

– И как вы превратили их в противоожоговые?

– Надо понимать, что лечит не кровать: не просто же – взял пациента, положил на нее, и все. Нужно было выявить все возможности технологии, привязать их к нашим потребностям, найти нишу рационального применения этих методов лечения. Какие препараты использовать, чтобы вкупе с действием стерильного воздуха обеспечить заживление ран? Какие раневые покрытия применять? Какие ожоги лечить – глубокие? А может быть, обширно-пограничные? Нужно было найти ответы на очень многие вопросы. Французские коллеги только начали это делать, а мы развили технологию и «привязали» к пациентам с обширными ожогами. Постепенно ее подхватили в других странах.

– Она до сих пор используется?

– До сих пор. До сегодняшнего времени – с точки зрения ее важности и актуальности – ничего не изменилось. В каждом ожоговом центре должно было несколько таких кроватей, чтобы можно было лечить больных с обширными ожогами (как головной ожоговый центр страны мы сейчас этого добиваемся).

– Какие еще технологии начали развиваться тогда и по-прежнему актуальны?

– В 80-е годы появились первые работы, касающиеся эпителиальных клеток – кератиноцитов, возможности их культивирования и использования для лечения ран.
При Массачусетском технологическом университете в США уже тогда была лаборатория, – она занималась изготовлением пластов культивированных клеток для лечения больных с обширными, критическими для жизни ожогами. Пациент получил травму, скажем, во Франции. У него брали кусочек кожи, отправляли в Штаты, там в течение 20-30 дней изготавливали пласты клеток и посылали обратно в Европу.

– Очень дорогое лечение, судя во всему.

– Конечно, да и мощность лаборатории была невелика: одновременно могли выращивать клетки для 2-3 человек, не больше. (Позже мы видели результаты трансплантации кератиноцитов. Кожа – как тонкий пергамент: пациент случайно заденет край кровати, и все, дыра…)
Постепенно в других странах – во Франции, в Германии, потом в Японии – стали появляться лаборатории, но они в основном занимались научно-практической работой, которая не позволяла изготавливать при обширных ожогах необходимый объем пластов культивированных клеток.

– В Институте Вишневского тоже была лаборатория?

– Да, она была создана на базе отделения патоморфологии. В середине 90-х годов, когда впервые на Всемирном конгрессе по ожогам появилась секция, где обсуждались эти вопросы, у нас уже был накоплен опыт применения культивированных фибробластов.

– Но вы сказали, что на Западе изучали возможности кератиноцитов в заживлении ран?

– Заняться фибробластами предложил наш известный морфолог, автор теории регенерации Донат Семенович Саркисов. Он спросил: а почему кератиноциты? С его точки зрения, использование фибробластов было более перспективным, – он ожидал, что процесс регенерации будет настолько активным, что повлечет за собой заживление раневой поверхности. (Кроме того, кератиноциты – клетки очень нежные, их значительно труднее выращивать, чем фибробласты.) И мы начали эту совместную работу – отдел патоморфологии и Ожоговый центр.

– Итак, вы начали культивировать фибробласты.

– Что такое фибробласты? Это клетки соединительной ткани. Они выделяют факторы роста, которые стимулируют процессы деления других клеток и тем самым способствуют заживлению ран. В дополнение к той идеологии, о которой академик Саркисов говорил как фундаментальный ученый, мы, клиницисты, предложили систему лечения пациентов с использованием культивированных фибробластов.

– Что вы предложили?

– Кроме трансплантации культивированных фибробластов при обширных пограничных ожогах и длительно незаживающих ранах, мы предложили технологию, которую назвали «комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных фибробластов». Традиционно при глубоких ожогах используется пересадка кожи – аутодермопластика. При обширных ожогах применяются трансплантаты в виде сетки, что позволяет увеличить поверхность пересаживаемой кожи. Однако при сильном растяжении, особенно у тяжелых ослабленных больных, такие трансплантаты плохо приживаются. Предложенная нами технология позволила существенно изменить результаты операции: в 94-97% случаев мы добивались приживления перфорированного кожного трансплантата!

– Значит, ожидания оправдались.

– Да, и это очень важно, когда мы говорим о больных с обширными и глубокими ожогами, у которых имеется абсолютный дефицит неповрежденных кожных покровов и невозможно добиться заживления ран в оптимальные сроки. А если этого не произойдет, начинается раневое истощение, сепсис и другие жизнеугрожающие осложнения ожоговой болезни.

– Все это происходило в 90-е годы?

– В 94-м году мы сняли о своей работе с фибробластами фильм на студии Академии медицинских наук, перевели на английский язык и повезли на конгресс в Париж. Все выступают, делятся опытом, аплодируют друг другу. И вот мы представляем наш фильм. После его демонстрации – полная тишина в зале. Полная. И что вы думаете? Проходит 2-3 года, и наши зарубежные коллеги начинают использовать культивированные фибробласты. Точнее, продолжают применять технологию с кератиноцитами, но затем на этапе комбинированной пластики добавляют культивированные фибробласты.

– Технология стала доступна ожоговым центрам страны благодаря Институту Вишневского?

– Да, наш Институт – один из немногих – имел лицензию на ее применение. Тогда, в 90-е годы, начале 2000-х мы использовали чистые линии клеток, прошедшие строгую проверку и имеющие специальный паспорт. Получали от наших партнеров из Института полиомиелита.

– А почему в прошедшем времени?

– Потому что очень быстро идею применения фибробластов подхватили многие косметологи и эстетические хирурги. Появились осложнения, а значит и жалобы. И все завертелось, закрутилось. Пошли проверки: откуда получаете клетки, что с ними делаете… И мы, даже имея лицензию и работая официально, постепенно стали отказываться от этой технологии, – слишком много возникло проблем.

– Эта история с косметологией…

– Сильно повредила. Затормозила клиническое использование технологии. А ведь у нас на тот момент (начало 2000-х) технология была внедрена во многих городах. Три докторские и три кандидатские диссертации были защищены. Мы провели две научные конференции. Первая состоялась в Туле: мы показали, что клетки, выращенные у нас, можно при необходимости транспортировать в другие ожоговые центры и выполнять операции там. Вторая – в Саратове, где на базе областного ожогового центра при нашей поддержке стала работать клеточная лаборатория. Мы показали, что такие лаборатории можно создавать в крупных ожоговых центрах в регионах.

– Так что же сейчас с фибробластами?

– Сейчас действует закон о биотехнологических методах лечения. Он разрешает проводить исследования, посвященные возможности разработки и оценки эффективности применения культивированных клеток для лечения больных с обширными ранами и ожогами. Если коротко, то аутологичные фибробласты (клетки самого пациента) можно использовать только в рамках научных исследований. Аллогенные (донорские) – даже в рамках научных исследований нельзя.
Поступает пациент с обширными ожогами, мы берем у него кусочек кожи, культивируем фибробласты и используем для его лечения. Так в рамках научно-исследовательской работы набираем материал, для того чтобы показать, что технология живет, должна жить и побеждать.
Если бы у нас сегодня было право клинического применения технологии, это позволило бы расширить те ее возможности, в которых мы абсолютно уверены. Но пока этого права нет.

– В каких еще направлениях идут научные исследования, которые касаются лечения ожоговых пациентов?

– Сейчас все идут по пути создания эквивалента кожи. Кератиноциты или фибробласты – это эквивалент дермы, одного слоя кожи. А следующий шаг – эквивалент кожи, всех ее слоев. Вот этого еще никто до сих пор не сделал. То есть в лабораториях сделано, но на раневую поверхность пока никто не перенес. Мы, например, работаем в этом направлении вместе с коллегами из Курчатовского центра.

– За рубежом тоже ведутся такие работы?

– Конечно. Это важно для всех, но, как я уже сказал, пока никто не заявил, что такая возможность получена. В нашей стране не только у нас в Центре ведется эта работа, но и в других учреждениях, где имеются взаимодействия с фундаментальными учеными.

– Стволовые клетки используются для лечения ожогов?

– Были такие работы, и они известны. Но здесь много «но». Опыт, который сегодня имеется, основан на том же самом принципе, что и применение фибробластов: стволовые клетки выделяют факторы роста, способствующие регенерации. Но если речь идет о локальных ожогах, то в этом нет никакого смысла. А если это пациент с обширными ожогами, у которого в значительной степени нарушены процессы гомеостаза, то отягощать его состояние, выделяя стволовые клетки из тканей костного мозга (да еще неизвестно, насколько они окажутся жизнеспособны в плане производства факторов роста)… Зачем? Есть гораздо более простой путь – фибробласты.

– Но работы со стволовыми клетками продолжаются?

– Какие-то продолжаются. Например, изучается возможность их применения при введении в рану (как бы под нее). Фактически тот же самый путь, но более трудный и менее значимый с точки зрения возможности закрыть большую раневую поверхность. Говорится о маленьких площадях – от 3 до 10% поверхности тела, однако такие раны мы спокойно закрываем, используя собственную кожу пациента, современные методы лечения с применением аутодермопластики, о которых я уже говорил. А вот данных о том, что с помощью стволовых клеток можно лечить обширные ожоги, занимающие более 50% поверхности тела, пока нет.

– Обширные ожоги – самые тяжелые?

– Каждый случай имеет свои особенности. Есть ограниченные по площади, но не менее тяжелые ожоги (например, полученные вследствие электротравмы или контактные), когда велика экспозиция и высока температура повреждающего агента. Они очень глубокие: могут пострадать мышцы, глубокие сосуды, кости. При электротравме бывает, что мы не можем сохранить пациенту конечность, приходится ампутировать. Но сегодня есть инновационные методы, которые даже в таких ситуациях могут предоставить нам выбор.

– Какие?

– Один из них – применение отрицательного давления. Современные аппараты, используя вакуум, значительно расширяют возможности санации раны и активизации регенерации. В былые времена глубокие ожоги, как я сказал, часто приводили к ампутации (ткани и сосуды погибли, новые выращивать не на чем). Теперь же мы можем формировать рану (но, естественно, не на голой кости, а когда есть шансы для разрастания грануляции), которая в итоге закроется здоровыми тканями. Потом можно провести пластическое восстановление, и дефект останется если не минимальным, то хотя бы позволит конечности работать. А может и с точки зрения косметики выглядеть очень неплохо.

– Это разработка вашего Ожогового центра?

– Вакуум применяется в разных областях медицины. Но идея использовать его при лечении глубоких ожоговых ран принадлежит нам. В 2016-2018 годах мы провели клиническую апробацию метода.
Знаете, как часто бывает? Когда появляются новые технические устройства, специалисты изучают их возможности, перспективы, эффективность и прочее, – так возникают новые технологии, новые методики. Можно сказать, одно за другое цепляется.

– Как с флюидизирующей кроватью в свое время?

– Вот именно. Кстати, могу привести еще один современный пример.
Для санации ран используется ультразвук (только не диагностический, а лечебный). При этом через канал аппарата подается физраствор, которым орошается раневая поверхность. А если там будет не физраствор, а антисептик, который сам по себе уже влияет на микрофлору? Тогда получится два в одном – и ультразвуковая обработка раны, и антисептическая. Таким образом мы усовершенствовали методику, расширив ее возможности и, естественно, сразу доложили об этом на конференциях, сделали и клинические рекомендации, и методичку.

– Какие еще инновационные методы разработаны в Ожоговом центре?

– Есть прибор для гидрохирургической обработки ран. Роль скальпеля там играет струя воды, позволяя очень нежно, с минимальным кровотечением, иссекать нежизнеспособные ткани. Если после их удаления мы не можем провести пластику с применением собственной кожи пациента, то задействуем раневые покрытия (обычно это ксенокожа – лиофилизированная, то есть высушенная, свиная кожа).

– Здесь тоже нужно действовать быстро?

– Если это сделано на первый-второй день поступления пациента в стационар – до того, как развилась инфекция, то даже пограничные ожоги хорошо заживают. Такая комбинация применения гидрохирургии и ксенокожи разработана у нас.

– Если не ошибаюсь, метод применения свиной кожи для лечения ожогов был создан тоже в Институте Вишневского?

– Да, в 70-80-е годы. У нас была лаборатория консервации тканей под руководством Дмитрия Александровича Донецкого. Он был неистовым изобретателем, у него много патентов, – есть, например, операция на сердце Вишневского-Донецкого, где используется одна из его технологий. (После войны какое-то время он жил в подвале нашего корпуса – здесь были коммунальные квартиры, в которых жили многие ученые института, – так развивалась наша наука.) Так вот, на мясокомбинате брали свиную кожу, привозили сюда, помощницы Донецкого эту кожу брили, затем большим дерматомом – он же изобретатель, специально усилил дерматом – брали трансплантаты, дезинфицировали, перфорировали, сворачивали в лоскутки и помещали в формалин. Потом эти трансплантаты использовали на ранах у больных с обширными ожогами в качестве временного биологического покрытия…

– Многие технологии, которые разработаны или усовершенствованы для применения у больных с ожогами, так или иначе начинались в Ожоговом центре, которым вы руководите уже 30 лет…

– Как показывает жизнь, через несколько лет после распространения новой технологии всем начинает казаться, что это само собой разумеется и было всегда. И никто уже не думает о том, сколько научных и практических усилий потребовалось, чтобы ее создать, апробировать, получить опыт, усовершенствовать, внедрить… Но мы не воспринимаем с обидой то, что работы, которые легли в основу сегодняшней клинической практики, не всегда упоминаются. Ведь это и есть одна из наших главных задач как головного учреждения в области комбустиологии – разрабатывать и совершенствовать технологии, чтобы они стали реальностью для нашей страны, для наших ожоговых центров, для нашей системы оказания медицинской помощи пострадавшим.