Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода

Под рубцовыми стриктурами понимают процесс патологического сужения просвета органа. Он является осложнением эзофагита, причины которого могут быть различными. По характеру воспалительный процесс, как результат коррозивного эзофагита, может быть острым либо хроническим. Причинами его являются:

• химический ожог, вызванный случайным либо намеренным приёмом внутрь активных химических жидкостей;
• рефлюкс-эзофагит. Его вызывает заброс содержимого желудка или кишечника обратно в пищевод. Это происходит вследствие дисфункции замыкательного механизма пищеварительного тракта;
• пищеводный аностомоз. К сожалению, он часто становится причиной появления послеоперационных стриктур.

Эзофагиты, имеющее иное происхождение, бывают редко. Из могут вызвать сифилис, дифтерия, туберкулёз, а также патологии, поражающие соединительную ткань: например, радиация или склеродермия.

Причины и патогенетические механизмы развития

Раньше клиницисты часто сталкивались с патологиями пищевода, вызванными сознательным или случайным приёмом:

• уксуса;
• эссенции;
• серной кислоты;
• каустика.

Сейчас причинами ожогов чаще бывает употребление:

• жидких чистящих средств;
• аммиачного раствора;
• электролитических жидкостей, которыми заправляют аккумуляторы.

При этом течение щелочных ожогов гораздо тяжелее остальных. В результате действия щёлочи на слизистые происходит формирование влажного некроза. В результате патология затрагивает не только все слои пищеводной стенки, но и окружающее пространство.

Если произошёл ожог кислотой, некроз называют сухим. Это плотный струп, ограничивающий дальнейшее распространение вещества.

Клинические симптомы заболевания

Как и в клиническом течении всех ожогов, в ней выделяют четыре стадии:

• 1 — характеризуется сильным покраснением, отёчностью и быстрым формированием некротических изменений в тканях;
• 2— формируется ожоговый струп;
• 3 — период отторжения струпа;
• 4— возникают стриктуры в виде рубцов, сужающие просвет пищевода.

Если речь идёт об ожоге пищевода химическими агентами, она имеет три этапа течения:

• первый — слизистый эпителий поражён поверхностно. При корректном лечении пациенты полностью выздоравливают;
• второй — наблюдается поражение слизистой по всей глубине. Частично в процесс вовлечена и подслизистая. Формируется некротически-язвенная форма эзофагита, а потом — рубцовые стриктуры;
• третий — поражены все слои пищеводных стенок, а некротические изменения часто захватывают и область параэзофагеальной клетчатки. Также в процесс бывают вовлечены плевра, трахея или перикард. Наиболее тяжёлое осложнение в данном случае — разрыв органа.

Во многом клиническая картина ожоговой болезни пищевода зависит от того, сколько жидкости было выпито, а также от её количества и уровня агрессивности.

Клинические симптомы

Главный симптом — сильная боль жгучего характера, затрагивающая ротовую полость, эпигастральную область и грудину. Голос становится сиплым, возникают одышка и интенсивное слюноотделение. Почти сразу после употребления жидкости внутрь наблюдается симптоматика тяжёлой формы дисфагии в виде резкой болезненности при глотании. Рвота — тоже нередкий симптом, как и интоксикация, возникающая в результате резорбции ядовитых компонентов. Кроме того, типичны такие явления как олиго- или анурия и резкое повышение температуры тела.

Некоторые пациенты умирают в первые часы после получения ожога, так как их организм просто не выдерживает прогрессирующей симптоматики недостаточности сразу нескольких органов и их систем. При разрыве (перфорации) пищевода прогноз становится намного хуже.

При отсутствии серьёзных осложнений улучшение состояния пациентов происходит уже в конце первой недели после ожога. Боли становятся менее выраженными, отступают жажда и обезвоживание. Происходит постепенное восстановление функции глотания. Однако на 6-7 неделе снова возникают дисфагические явления, обусловленные формированием рубцовых стриктур.

Способы диагностики

Диагностика ожога пищевода, как правило, не вызывает затруднений. Её инструментальные методы направлены, прежде всего, на исключение возможных осложнений, представляющих собой опасность для здоровья и жизни пациента. Один из информативных способов диагностики — это рентгеноскопическое исследование с применением водорастворимого контрастного вещества. Оно направлено на то, чтобы подтвердить или исключить разрыв пищевода, а также респираторные свищи.

Что касается эндоскопии, многие врачи считают её недопустимой при ожогах пищевода, так как риск разрыва органа при её использовании очень высок. Тем не менее, есть клиники, которые применяют эндоскопический метод исследования — с целью диагностировать третью степень ожога органа вместе с желудком. Чем раньше будет проведена операция, тем больше шансов предотвратить медиастенит или перитонит.

Использование обзорной рентгенографии и УЗ-сканирование применяют для того чтобы потдвердить или исключить сопутствующие поражения перикарда и плевры.

Оказание помощи и способы терапии

Главная задача при оказании первой помощи — уменьшить агрессивность воздействия проникшего внутрь химического агента. До того, как приедет бригада «Скорой» пациенту следует интенсивно полоскать рот водой, после чего выпить воду и спровоцировать рвотный рефлекс. Действие нужно повторить 2-3 раза.

Врач вводит пациенту анальгетики и промывает ему желудок тонким зондом из резины. Зонд при этом вводят через полость носа.

Всех пациентов, получивших химический ожог пищевода, необходимо срочно госпитализировать в отделение токсикологии или реанимации. В стационаре они получают интенсивное лечение в виде:

• форсированного диуреза;
• антибиотиков;
• кортикостероидных гормонов;
• аппаратной детоксикации (если в ней есть необходимость).

Хирургическое лечение начинают после формирования стриктур. В ряде случаев можно предотвратить их развитие, используя метод бужирования уже на пятые сутки лечения. Благодаря такой методике есть вероятность того, что рубцовый процесс будет менее выраженным и тяжёлым. Кроме того, с этой целью применяют фермент лидазу, оксигенацию и гормоны.

Под бужированием понимают процесс расширения пищевода либо возникшей стриктуры внутри него. Буж растягивает и отчасти разрушает грануляционные и соединительнотканные образования в стриктуре. Таким образом, происходит расширение просвета пищевода с восстановлением его работы.

Если бужирование провести невозможно либо оно оказалось неэффективным, больным показана срочная эзофагопластика.

Виды бужирования, применяемые с целью лечения

Различают несколько разновидностей бужирования. Раньше его проводили «слепым методом» с введением инструмента перорально, но осложнения в виде разрывов пищевода были очень частыми. По этой причине бужирование «вслепую» сейчас уже не применяют, пользуясь современными техниками, которые являются менее болезненными и безопасными. Они позволяют осуществлять постоянный контроль над положением бужа внутри пищевода и его прохождением сквозь стриктуры.

Один их таких способов — проведение процедуры с постоянным эндоскопическим контролем. Это и безопасно, и эффективно одновременно, если речь идёт о коротких стриктурах. Менее надёжным метод является при длинных стриктурах, так как эндоскопический контроль в таком случае почти нереален.

Наиболее распространённый вид современного бужирования — по принципу «направляющей струны». Такие инструменты снабжены специальными каналами. Струну, изготовленную из металла и имеющую наконечник в виде пружины, заводят за сужение, с эндоскопическим контролем процесса. После проведения этой манипуляции буж надевают на струну, выполняющую функцию направителя. Далее буж аккуратно двигают сквозь рубец. Как только небольшая экспозиция завершается, инструмент извлекают из пищевода, после чего проводят повторную манипуляцию. При повторной процедуре применяют другой расширитель: он должен быть больше предыдущего.

По истечении суток больному показано контрольное рентгеноскопическое исследование, чтобы уточнить, насколько эффективным оказалось бужирование, и исключить перфорацию пищевода. Повторную процедуру проводят через два или три дня.

Если в пищеводе обнаруживают длинные множественные стриктуры, необходимо применение другого метода – «за направляющую нить». Первое вмешательство проводят с лапаротомией (она небольшая):

• выполняют гастротомию;
• из полости желудка вынимают струну;
• на место струны устанавливают капроновую нить (№ 4 или 5);
• нитью прошивают конец бужа;
• проводят процедуру ретроградного бужирования;
• извлекают инструмент;
• через полость желудка сквозь переднюю стенку брюшины выводят нить;
• фиксируют желудочную стенку к париетальной брюшине. При этом фиксацию проводят вокруг капроновой нити. В итоге получается гастростома по Кадеру.

Как только процедура заканчивается, кончик нити выводят через носовой ход пациента, оставляя, таким образом, возможность проводить бужирование неоднократно.

Что касается тонкостей, они могут быть различными, в зависимости от специалиста и методов, которые приняты в той или иной клинике. Например, в ряде случаев практикуют местную анестезию в виде орошения лидокаиновыми спреями либо общую. При этом наркоз может быть эндотрахеальным или внутривенным. Буж удерживают в полости пищевода несколько минут, но иногда необходимо время час и больше.

Процесс лечения при ожогах пищевода длительный. Он может продолжаться от полугода, максимум — несколько лет, а эндоскопия таким больным нужна постоянно, так как стриктура иногда провоцирует развитие злокачественных новообразований.

Существует и альтернативное лечение — баллонная дилатация. По эффективности она ничуть не уступает бужированию, но стоит очень дорого, так как расходное оборудование имеет высокую цену. Именно по этой причине метод баллонной дилатации не имеет широкого распространения.

Виды хирургических операций

Антирефлюксная операция целесообразна, если у пациента возникают пептические пищеводные стриктуры. При этом, применяют:

• эзофагофундографию;
• фундоаппликацию Ниссена с формированием манжетки из желудочных стенок, которые сшивают вокруг поражённого пищевода. Кардиальный клапан, получившийся в результате, выполняет функцию антирефлюксного барьера.

В зарубежной практике также популярны виды оперативных вмешательств, позволяющие:

• устранить ГПОД;
• ликвидировать рефлюкс;
• предупредить тяжёлые осложнения, которые возникают при использовании метода Ниссена. Известно, что в данном случае фундоаппликационная манжета начинает работать слишком интенсивно, что обуславливает трудности при рвоте и срыгивании.

Такие операции заключаются в парциальной (частичной) фундоаппликации: пищевод не полностью окружают желудочными стенками, а частично фиксируют дно желудка спереди или сзади пищевода. Метод передней фиксации применяют при операции Дора, а задней — при оперативном вмешательстве Туле.

При операции Белеи пищевод мобилизуют трансторакально, с формированием манжеты и её фиксацией с помощью специальных швов. Фиксируют манжету к диафрагме (к её абдоминальной зоне). Далее отверстие ушивают до состояния нормы.

Кроме того, за рубежом популярна операция Коллиса. При её проведении абдоминальную часть органа удлиняют, формируя желудочную трубку из правой части желудка — там, где он прилегает к малой кривизне. Желудок частично выводят в брюшную полость с воссозданием острого угла, получившего название «угол Гиса».

Таким образом устраняют воспаление пищевода и восстанавливают его проходимость.

Если другие виды оперативных вмешательств оказываются неэффективными, а бужирование провести невозможно, больному показана резекция пищевода, в процессе которой выполняют и эзофагопластику. Поражённые участки органа иссекают. Такой радикальный способ сводит к минимуму риск возникновения злокачественной опухоли и обеспечивает использование задней части средостения с целью трансплантации из тканей кишечника или желудка. Этот метод является более результативным, чем другие, а сама операция может быть проведена в виде:

• субтотальной резекции;
• удаления пищевода (экстирпации).

При наличии у больного высоких рисков допустимо не удалять пищевод, а провести шунтирование с использованием трансплантата, взятого из желудка или кишечника.

Комментарии к статье