Ожоги и обморожения общая хирургия
Повреждения тканей организма под
влиянием неблагоприятных физических,
а также химических факторов можно
условно разделить на три группы:
• ожоги;
• отморожения;
• электротравма.
Ожоги
Ожог (combustio) – повреждение тканей
организма, возникающее в результате
местного действия высокой температуры,
а также химических веществ, электрического
тока или ионизирующего излучения.
По данным ВОЗ, на термические поражения
приходится 6% травм мирного времени.
Количество пострадавших от ожогов во
всём мире возрастает, особенно в
промышленно развитых странах. Среди
причин летальных исходов при различных
повреждениях ожоги составляют 20% у детей
и 28% у лиц старше 65 лет. Чаще других
встречают термические ожоги.
Классификация
Характер повреждения, его тяжесть,
способы лечения и исход зависят от
многих факторов. В связи с этим существует
несколько классификаций ожогов.
По обстоятельствам получения ожога
По обстоятельствам получения ожога
выделяют три группы ожогов:
• производственные;
• бытовые;
• военного времени.
В мирное время производственные и
бытовые ожоги возникают приблизительно
с одинаковой частотой. Например, в таких
отраслях промышленности, как
металлургическая и химическая, удельный
вес ожогов значительно возрастает,
иногда доходя до 20% общего количества
повреждений.
Наиболее часто наблюдают термические
поражения кожи, реже полости рта и
дыхательных путей, ещё реже пищевода и
желудка.
Поражения военного времени характеризуются
массовостью, в связи с чем для получения
хороших результатов лечения необходима
чётко налаженная система оказания
помощи пострадавшим.
По характеру действующего фактора
По этиологическому признаку выделяют
следующие виды ожогов:
• термические;
• химические;
• электрические;
• лучевые.
Термические ожоги
Термические поражения возникают наиболее
часто. Чаще всего встречают ожоги
пламенем (50%) – воспламенение бензина,
газов, пламя от печки и т.д. Такие ожоги
бывают наиболее тяжёлыми, так как
температура пламени достигает 2000-3000
?С. Кроме того, при пожарах обычно
присоединяется неблагоприятное
воздействие на организм угарного газа.
Приблизительно с одинаковой частотой
(около 20%) происходит ошпаривание горячими
жидкостями и паром. Около 10% ожогов
связано с воздействием раскалённых
предметов и других факторов.
При развитии ожога степень повреждения
тканей зависит от следующих факторов.
Температура воздействия – чем она
выше, тем тяжелее повреждения; ожог
может вызывать повышение температуры
до 50 ?С и выше.
Теплопроводность предмета, контактирующего
с кожей (воздуха, водяного пара,
кипятка, открытого пламени, металлического
предмета и т.д.). При этом чем выше
теплопроводность предмета, тем больше
степень повреждения. Так, при температуре
100 ?С ожога сухим воздухом обычно не
происходит (например, в сауне), в то же
время горячая вода той же температуры
(кипяток) вызывает серьёзные, порой
смертельные глубокие ожоги.
Время контакта с горячим агентом – чем
оно больше, тем серьёзнее повреждения.
Влажность окружающей среды – чем
она выше, тем больше степень ожога.
Химические ожоги
Химические ожоги образуются при попадании
на кожу и слизистые оболочки различных
химических веществ (кислот, щёлочей). В
некоторых случаях пациенты по ошибке
выпивают сильные химические жидкости,
вызывающие ожог полости рта, пищевода
и даже желудка. Всего на долю химических
ожогов приходится 5-7% всех ожогов.
Электрические ожоги
На долю электрических ожогов приходится
около 3%. Их особенность – дополнительное
поражение внутренних органов
электромагнитным полем.
Лучевые ожоги
Лучевые ожоги могут быть вызваны
инфракрасным, ультрафиолетовым и
ионизирующим излучением. Воздействие
ионизирующего излучения приводит как
к местным, так и к общим изменениям в
организме, получившим название «лучевая
болезнь».
Соседние файлы в папке Общая хирургия. Петров
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Комбустиология – отрасль медицины и направление в общей хирургии, занимающейся лечением тяжелых форм ожогов и их последствий. Ее основные задачи: поэтапное оказание помощи, своевременные комплексные методы лечения раневого процесса и предотвращение дальнейших осложнений.
Классификация
На долю ожогов и отморожений приходится 7% от общего количества травм мирного времени. Статистика тяжелых повреждений неутешительная: среди взрослого населения она составляет 55 случаев на 100 тыс., у детей 80, причем 6% из них заканчивается смертью.
Ожоги относятся к группе тяжелых повреждений, которые наступили в результате прямого контакта с термическими, химическими, электрическими, лучевыми, световыми факторами. Степень патологических изменений определяется площадью и глубиной: чем они обширнее, тем тяжелее протекает болезнь.
Термический ожог
Повреждение от воздействия высоких температур – самая распространенная травма у взрослых и детей. Она может быть вызвана жидкостью, нагретой до высокой температуры (кипяток, горячее масло), паром, расплавленным металлом, раскаленными предметами или пламенем. Причиной травмы становится несчастный случай. Более 65% ожогов получают малыши до двух лет от контакта с горячими напитками, кипятком.
Химический ожог
Повреждение от контакта кожи или слизистых с кислотами, щелочами, солями металлов, белым фосфором, галогенами и соком ядовитых растений.
В учебниках по ожоговой хирургии выделяют три вида химических повреждений:
- Коагуляционный некроз от кислот. Пораженные ткани становятся уплотненными, с сухой консистенцией.
- Коликвационный распад от щелочей, щелочных и щелочноземельных металлов. Пораженные ткани разжижаются и расплавляются: их консистенция становится мертвой, дряблой, содержит избыточное количество жидкости.
- Термохимический некроз – воздействие агрессивных веществ в сочетании с высокой температурой.
Ожог щелочью считается самым опасным. Коагулируя белок эпителия и образуя сухой струп на поверхности кожи, кислоты не проникают в более глубокие слои. Щелочи действуют иначе: они омыляют жиры, растворяют белковые клетки, внедряются глубоко и некротизируют ткани до влажного, студнеобразного состояния.
Электрический ожог
Повреждение от воздействия электрического тока или электрической дуги. Различают несколько видов травм:
- Низковольтная (120–220 B).
- Промышленная (от 360 B).
- Высоковольтная (больше 1 тыс.B).
- Сверхвысоковольтная (более 10 тыс. кВ).
Этот вид травмы всегда глубокий и несет угрозу жизни. На тяжесть состояния влияет напряжение, сила, экспозиция, среда контакта.
Процессы, которые происходят от воздействия электрического тока:
- Нарушение биологических процессов – раздражается гладкая и скелетная мускулатура, нервные рецепторы, проводники, внутренние органы. В диафрагме начинаются тонические сокращения, стойкий судорожный синдром голосового аппарата. Сердце и сосуды реагируют желудочковой фибрилляцией, артериальным спазмом и резкой гипертензией.
- Нарушение электрохимических процессов в организме – денатурация белковых и ферментных структур, гибель клеток.
- Тепловое воздействие – от выделения тепла до обугливания.
- Механические нарушения возникают от мгновенного повышения температуры, вскипания и испарения жидкости и подобны взрыву. Он расслаивает ткани и неизбежно приводит к вывихам, переломам, разрывам органов, травматическим ампутациям конечностей.
Мощнейшее атмосферное воздействие человек получает от молнии.
В этом случае происходит сочетание электрического тока, ударной звуковой волны и мощного светового импульса. Оно бывает первичным (прямое воздействие) и вторичным, возникающим при контакте с подключенной к сети аппаратурой.
Световой, лучевой ожог
Повреждения возникают на незащищенных участках, которые были обращены к ионизирующему, ультрафиолетовому излучению, наземным, подводным или воздушным взрывам. В таких случаях повреждаются глаза и кожа. При интенсивных потоках альфа- и бета-излучения происходит биохимическая дисфункция.
Классификация
В комбустиологии принята единая система дифференциации травмы.
Оценка раневого процесса:
- При первой степени ожога раздражается и разрушается верхний эпидермальный слой. Кожа гиперемирована, есть отечность мягких тканей. Окончательный процесс заживления приходится на конец первой недели после травмы.
- При второй степени повреждается сосочковый слой с образованием волдырей янтарного цвета, заполненных серозным содержимым, выраженный болевой синдром первые трое суток. Окончательный процесс заживления происходит к концу четвертой недели. Рубцов не образуется, но может сохраниться гиперемия и пигментация.
- При третьей А степени эпидермальный слой полностью утрачен или накрывает раневую поверхность легко отделяющимися лоскутами. Повреждаются потовые, сальные железы, волосяные луковицы, сосудистый рисунок не просматривается. В болевой и тактильной чувствительности есть нарушения. На пятые сутки на ране формируется некротический струп. Часто образуется стойкая пигментация, гипертрофия тканей или келоидные рубцы.
- Третью Б степень характеризует тотальный некроз. Рана открыта, и в ней зияет подкожно-жировая клетчатка. В поврежденных тканях просматриваются затромбированные сосуды. Болевая и тактильная чувствительность не определяется. Гнойно-воспалительный период длится около трех недель и после раневая поверхность заполняется грануляциями.
- При четвертой степени некротические процессы захватывают кожу, жировую клетчатку, фасции, мышечные и костные ткани. У струпа плотная и толстая структура, есть признаки обугливания. Заживление происходит крайне медленно, высока вероятность гнойных осложнений.
Дифференциальная диагностика проводится во время беседы: уточняется причина, обстоятельства, характер и длительность воздействия.
Оценка площади поражения
Чтобы определить поверхностное или глубокое повреждение, установить степень нарушения кровообращения и чувствительности, используется несколько методик.
Диагностика проходит поэтапно:
- Осмотр зоны повреждения, определение глубины и степени ожога (гиперемия, пузыри, струп, величина очага некроза).
- Оценка нарушения кровообращения, чувствительности методом надавливания, тетрациклиновой флюоресценцией (облучением кварцевой лампой), термометрией, обработкой раневой поверхности спиртом, применением красителей.
- Предварительный прогноз.
Обширные ожоговые повреждения – это угроза жизни пациента. Для постановки окончательного диагноза применяется несколько методов.
Правило сотни
Используется в диагностике при ожогах у взрослых.
Возраст пострадавшего суммируют с относительной величиной поврежденной поверхности (в %).
Прогноз (интерпретация):
- меньше 60 благоприятный;
- от 61 до 80 относительный;
- от 81 до 100 сомнительный;
- свыше 100 неблагоприятный.
Индекс Франко
Используется для вычисления общей площади повреждения и его глубины. Суть метода основана на том, что глубоких ожогах состояние пациента в 3 раза тяжелее, чем при поверхностных. Поэтому 1% поверхностного ожога – это 1 единица тяжести, а 1% глубокого – 3. Их сумма будет составлять индекс.
Прогноз (интерпретация):
- до 30 благоприятный;
- от 31 до 60 относительный;
- от 61 до 90 сомнительный;
- свыше 91 неблагоприятный.
Правило ладони
Метод применяется при ограниченных или расположенных на разных участках кожи поражениях.
Единица измерения: ладонь пациента. Ее площадь равна 1% поверхности тела. Таким образом подсчитывается величина повреждения.
Правило девятки
В основе методики лежит зональное деление. В качестве постоянной берется 9. Поверхность головы и шеи – 9%, конечности – 9%, у передней и задней части туловища по 18%, 1% приходится на гениталии.
Следующий важный момент в постановке диагноза – прогноз по тяжести с последствиями. Ожоговая хирургия оценивает состояние пострадавшего на предмет выздоровления, восстановления и сохранности функций, заживления раневой поверхности, частичной или полной потери работоспособности и летального исхода.
Лечение
Пострадавший от любого ожога нуждается в помощи. Необходимо прекратить воздействие внешнего фактора и охладить обожженную поверхность.
Пузыри и эрозии водой не обрабатывают. Их накрывают стерильной влажной салфеткой и после обращаются в медицинское учреждение.
При химических травмах тактика иная:
- Повреждения кислотами промывают слабым раствором соды.
- Ожоги щелочью обрабатывают водой с уксусом или лимонной кислотой (2%).
Показания для экстренной госпитализации:
- Распространенные поверхностные или единичные глубокие травмы.
- Повреждение электрическим током.
- Ожоги на лице, кистях, ступнях и области паха.
- Травма у детей и людей преклонного возраста.
- Ожог слизистых и внутренних органов.
- Наличие симптоматики болевого шока: бледность, учащенное и сердцебиение, гипотензия.
При термических ожогах 1 степени наносят специальные средства: Сульфаргин, Пантенол, Солкосерил.
Недопустимо обрабатывать раны маслами, мазями и касаться их руками.
При тяжелых ожогах и отморожениях лечение производится в специализированных стационарах.
В терапии используются четыре основных метода:
- Закрытый с наложением повязок с антисептическими растворами или фибриновыми пленками с антибиотиками.
- Открытый с обработкой поверхности раны коагуляционными препаратами. Они образуют корочку, под которой проходит процесс заживления.
- Смешанный – сочетание первого и второго.
- Хирургическая операция по удалению отмерших участков с закрытием раневой поверхности аутотрансплантом (лоскутом тканей пострадавшего), синтетической кожей, свободной пересадкой.
При обширных ожогах показана противошоковая терапия – сочетание наркотических анальгетиков и антигистаминных средств, инфузии плазмы, изотонического раствора, глюкозы.
Первичную обработку раны проводят наружными антисептиками: Хлоргексидином, Перекисью водорода, Фурацилином. После для заживления назначаются наружные антибактериальные средства широкого спектра: Левомеколь, Левосин.
Для рассасывания рубцов и устранения пигментации используются специальные гели: Контрактубекс, Актовегин, Солкосерил.
При незначительных следах от травмы применяют пилинг или лазерную коррекцию. При заметных ожогах может потребоваться пластическая операция.
Обморожение
Холодовая травма – это повреждение какого-либо участка тела от воздействия низких температур, которое возникает в зимний период с температурой от -10 °C и ниже. Дополнительными неблагоприятными условиями для развития холодовой травмы может быть высокая влажность, сильный ветер, мокрая или тесная одежда или обувь.
Обморожению подвержены истощенные, с хроническими сосудистыми и эндокринными заболеваниями люди. Но по статистике, чаще всего тяжелые холодовые травмы получают в состоянии алкогольного опьянения.
Обморожения – это повреждение тканей и гибель клеток. Низкие температуры приводят к спазмам мельчайших сосудов. Кровообращение приостанавливается.
Начальные симптомы:
- Бледно-синюшный оттенок кожи.
- Зуд и болезненность в месте повреждения.
- Значительно снижена или полностью утрачены температурная, тактильная, болевая чувствительность.
Признаки общего переохлаждения и глубокого отморожения:
- Бледность, «гусиная» кожа».
- Апатия, заторможенность, безучастность.
- Замедленное сердцебиение.
- Сниженная температура тела.
Степени повреждения при обморожениях:
- На первой, которая возникает от непродолжительного действия низкой температуры, участок бледный и после согревания начинает краснеть до багрового цвета. На 7 сутки участок начинает шелушиться и наступает выздоровление.
- При второй стадии, которая развивается после продолжительного холода, кожа бледнеет, теряет чувствительность. Через 12 часов в местах отморожения появляются пузыри с прозрачным содержимым. Ткани восстанавливаются через 2 недели.
- На третьей стадии происходит образование пузырей, наполненных кровянистым содержимым. На дне виднеются синюшно-багровые участки. Все элементы кожи гибнут, ногтевые пластины отходят. После отторжения тканей к концу 4 недели начинается рубцевание.
- Четвертая степень повреждения наступает после длительного воздействия низких температур. Некроз полностью захватывает мягкие ткани. Возможно повреждение костей и суставов.
В качестве первой помощи необходимо прекратить охлаждение, согреть конечности и восстановить кровообращение, растереть участок теплыми руками и наложить теплоизолирующую повязку.
Неприемлемо и неэффективно втирать масла, жиры, спиртосодержащие растворы.
Пострадавшему дают горячее питье, по 1 таблетке Аспирина, Анальгина, Но-шпы. Немедленная госпитализация – это самая необходимая и важная часть оказания первой медицинской помощи.
Источник
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. По глубине поражения тканей выделяют 4 степени ожога. Обширные ожоги приводят к развитию так называемой ожоговой болезни, опасной летальным исходом из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возникновения инфекционных осложнений. Местное лечение ожогов может проводиться открытым или закрытым способом. Оно обязательно дополняется обезболивающим лечением, по показаниям – антибактериальной и инфузионной терапией.
Общие сведения
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги – самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.
Классификация
По локализации:
- ожоги кожных покровов;
- ожоги глаз;
- ингаляционные повреждения и ожоги дыхательных путей.
По глубине поражения:
- I степень. Неполное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается покраснением кожи, незначительным отеком, жгучей болью. Выздоровление через 2-4 дня. Ожог заживает без следа.
- II степень. Полное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается жгучей болью, образованием небольших пузырей. При вскрытии пузырей обнажаются ярко-красные эрозии. Ожоги заживают без образования рубцов в течение 1-2 недель.
- III степень. Повреждение поверхностных и глубоких слоев кожи.
- IIIА степень. Глубокие слои кожи повреждены частично. Сразу после травмы образуется сухая черная или коричневая корка – ожоговый струп. При ошпаривании струп белесо-сероватый, влажный и мягкий.
Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.
Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.
- IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи. Возможно повреждение подкожной жировой клетчатки.
- IV степень. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, костей и мышц).
Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении.
По типу повреждения:
Термические ожоги:
- Ожоги пламенем. Как правило, II степени. Возможно поражение большой площади кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей.
- Ожоги жидкостью. Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются малой площадью и большой глубиной поражения.
- Ожоги паром. Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей.
- Ожоги раскаленными предметами. II-IV степень. Четкая граница, значительная глубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращении контакта с предметом.
Химические ожоги:
- Ожоги кислотой. При воздействии кислоты происходит коагуляция (сворачивание) белка в тканях, что обуславливает небольшую глубину поражения.
- Ожоги щелочью. Коагуляции, в данном случае не происходит, поэтому повреждение может достигать значительной глубины.
- Ожоги солями тяжелых металлов. Обычно поверхностные.
Лучевые ожоги:
- Ожоги в результате воздействия солнечных лучей. Обычно I, реже – II степень.
- Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов. Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных в сторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз.
- Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения. Как правило, поверхностные. Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни, при которой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.
Электрические ожоги:
Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина. Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии электромагнитного поля).
Площадь поражения
Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:
- площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;
- грудь – 9%;
- живот – 9%;
- задняя поверхность туловища – 18%;
- одна верхняя конечность – 9%;
- одно бедро – 9%;
- одна голень вместе со стопой – 9%;
- наружные половые органы и промежность – 1%.
Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).
Прогноз
Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).
Индекс тяжести поражения
Применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога – 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции – 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц.
Прогноз:
- благоприятный – менее 30 ед.;
- относительно благоприятный – от 30 до 60 ед.;
- сомнительный – от 61 до 90 ед.;
- неблагоприятный – 91 и более ед.
При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается на 1-2 степени.
Правило сотни
Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.
Прогноз:
- благоприятный – менее 60;
- относительно благоприятный – 61-80;
- сомнительный – 81-100;
- неблагоприятный – более 100.
Местные симптомы
Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах.
Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени – буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).
При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.
Заживление ожога происходит в несколько стадий:
- I стадия. Воспаление, очищение раны от погибших тканей. 1-10 сутки после травмы.
- II стадия. Регенерация, заполнение раны грануляционной тканью. Состоит из двух подстадий: 10-17 сутки – очищение раны от некротических тканей, 15-21 сутки – развитие грануляций.
- III стадия. Формирование рубца, закрытие раны.
В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита, абсцессов и гангрены конечностей.
Общие симптомы
Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.
Ожоговая болезнь протекает поэтапно:
I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.
II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ – стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы – отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек – пиелит, нефрит.
III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.
Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.
Первая помощь
Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.
При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.
Лечение
Местные лечебные мероприятия
Закрытое лечение ожогов
Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности. С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.
На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.
При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.
Открытое лечение ожогов
Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая).
Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.
Общие лечебные мероприятия
У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.
Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.
В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.
Реабилитация
Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика, физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:
- раннее начало;
- четкий план;
- исключение периодов длительной неподвижности;
- постоянное наращивание двигательной активности.
По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.
Ингаляционные поражения
Ингаляционные поражения возникают в результате вдыхания продуктов горения. Чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Утяжеляют состояние пострадавшего, могут представлять опасность для жизни. Увеличивают вероятность развития пневмонии. Наряду с площадью ожогов и возрастом больного являются важным фактором, влияющим на исход травмы.
Ингаляционные поражения подразделяются на три формы, которые могут встречаться вместе и по отдельности: