Ожог на ноге при тромбофлебите

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий представляют серьезную проблему современного здравоохранения.

Более 150 лет назад немецкий врач и ученый Рудольф Вирхов описал основные механизмы внутрисосудистого образования тромбов. Классическая триада Вирхова включала в себя замедление тока крови (стаз), нарушение ее свойств (состояние гиперкоагуляции), повреждение стенки сосуда (травма эндотелия).

Казалось, достаточно не допустить развития данных симптомов, и проблема тромбозов будет решена. Однако ВТЭО до настоящего времени остаются одной из самых сложных и нерешенных проблем клинической медицины. Ежегодно ТГВ и ТЭЛА диагностируют у 100-160 человек на 100 000 населения. Около 30% из них погибают в ближайший месяц, еще у 20% больных в течение последующих 2 лет развивается рецидив заболевания.

Ежегодно в РФ регистрируют до 90 тыс случаев развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). По данным ряда авторов, при отсутствии адекватной профилактики ВТЭО во время проведения оперативных вмешательств частота их развития у пациентов, госпитализированных в хирургические стационары, колеблется от 10 до 40%.

Что касается пациентов с обширной термической травмой, то у них имеются все компоненты триады Вирхова, приводящие к тромбозу. Большинство общепризнанных факторов риска развития ВТЭО встречаются практически у каждого ожогового больного: гиперкоагуляция, характерная для ожогового шока; длительный постельный режим; неоднократные оперативные вмешательства (некрэктомия, аутодермопластика), сопровождающиеся массивной кровопотерей; длительное применение центральных венозных катетеров; тяжело протекающие гнойно-септические осложнения, а также пожилой возраст пациентов (пациенты старше 60 лет составляют более одной трети).

При обширных ожогах из поврежденных тканей в кровоток поступают в большом количестве тромбопластиновые субстанции, которые выступают инициирующим фактором свертывания крови по внешнему механизму. Повреждение эндотелия сосудов приводит к активации XII фактора — внутреннего механизма свертывания крови.

В конечном итоге в организме пострадавших развивается гипертромбинемия, снижается активность эндогенных антикоагулянтов, уменьшается содержание плазминогена. Происходит нарушение корреляции между уровнем фибриногена и фибринолитической активностью крови, развивается дисбаланс между свертывающей и противосвертывающей системами.

Следовательно, частота встречаемости ВТЭО у ожоговых пациентов должна быть высокой в сравнении с другими категориями больных. Между тем представленные в современной литературе данные разных авторов носят крайне противоречивый характер, что не позволяет оценить истинную частоту встречаемости ВТЭО и проводить адекватную профилактику данного осложнения у ожоговых больных.

В практическом руководстве Marc G. Jeschke, Lars- Peter Kamolz, Shahriar Shahrokhi по лечению пациентов с термической травмой «Burn Careand Treatment» — «Ожог ухода и лечения» говорится, что риск развития ТГВ и ТЭЛА так же высок, как и при любой другой хирургической патологии, и составляет около 13% среди всех ожоговых пациентов.

Врачи из ожогового центра Западной больницы Пенсильвании США (А.М. Fecher, М.С. ОМара et al.) проанализировали 4102 истории болезни ожоговых пациентов за 10 лет. У 10 пациентов (0,25%) был диагностирован ТГВ, из них у 2 (0,05%) — ТЭЛА. Диагноз ТГВ был подтвержден данными ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов нижних конечностей.

W.L. Wahl, М.М. Brandt из ожогового центра университета штата Мичиган сообщили о наблюдаемых 327 взрослых пациентах с высоким риском развития ВТЭО. Из них только 8 имели ТГВ (2,4%), и у 2 больных выявлена ТЭЛА (0,6%).

D.T. Harrington et al. из отделения пластической хирургии Брауновского университета (Brown University, больница Род-Айленд, США) считают, что частота тромбоэмболических осложнений, таких как ТГВ и ТЭЛА, у ожоговых больных встречается относительно редко и не требует профилактических мер. На основе анализа историй болезни 1300 пациентов были выявлены ВТЭО у 2,9% больных, при этом рутинную профилактику ВТЭО им не проводили.

L.W. Rue 3rd из отделения хирургии армии США Хьюстон, штат Техас, сообщил о результатах 10-летнего наблюдения за 2103 ожоговыми пациентами. Лишь в 2,1% случаев были диагностированы ВТЭО. При этом частота осложнений, связанных с терапией низкими дозами гепарина (кровотечения, тромбоцитопения, артериальный тромбоз), достигала 5%.

В отечественной литературе, как правило, приводятся данные о развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) или ТЭЛА у пациентов с термической травмой. Во многих работах ВТЭО как осложнения ожоговой болезни не рассматриваются в связи с низким процентом их диагностики.

По данным отделения острых термических поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, за последние 10 лет в среднем у 5% госпитализированных больных выявлено развитие ВТЭО. При этом стоит отметить, что в общее количество выявленных ВТЭО входят пациенты с подтвержденными посткатетеризационными тромбофлебитами центральных вен, которые согласно Российскому протоколу относятся к структуре ВТЭО, но не учитываются у наших зарубежных коллег.

Если брать только ТГВ и ТЭЛА, их доля будет колебаться на уровне 2,5-2,7% наблюдений. Необходимо отметить, что при анализе характера пневмоний, которые развились у пациентов с термической травмой, в 42,9% случаев были выявлены инфарктные плевропневмонии. По секционным данным, представленным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, частота встречаемости ВТЭО среди умерших составила почти 30%, среди них ТЭЛА была выявлена в 10% случаев.

Интересны данные аутопсий, которые опубликовали Simon Sevitt и N. Galager (госпиталь г. Бирмингем, Англия). По их данным ТГВ выявлен на вскрытии у 60% ожоговых больных, а ТЭЛА диагностирована в 5,5%. Получается, что частота возникновения ВТЭО значительно выше, чем диагностируется в клинической практике. Вполне возможно, что клинический диагноз ТГВ и ТЭЛА с помощью новых менее инвазивных и более чувствительных тестов в будущем будет ставиться чаще.

В мировой литературе приводятся противоречивые данные не только по частоте встречаемости ВТЭО у ожоговых больных, но и по возможным срокам их развития. Если у травматологических больных (по данным Всемирного ортопедического регистра) эпизод венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования коленного сустава развивается в среднем через 9,7 сут, а после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава — через 21,5 сут после хирургического вмешательства, то у ожоговых больных по разным данным венозные тромбоэмболические осложнения развиваются во все периоды ожоговой травмы.

По результатам одних авторов время постановки диагноза ВТЭО от момента получения ожога составляло в среднем 13,1±11,2 сут (диапазон с 1 до 25 сут). По результатам врачебной практики других данные осложнения могут развиться как в периоде шока, так и на 120-е сут после травмы, а максимальный пик в развитии ВТЭО приходится на 3-ю неделю нахождения пострадавшего в стационаре.

Такие разбросы во времени выявления тромбоэмболических осложнений связаны не только с доказанной фазовостью изменений системы гемостаза у ожоговых больных в разные периоды ожоговой болезни, но и с факторами риска развития ВТЭО, характерными только для ожоговых больных.

В Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2015 г. выделены факторы риска, связанные с термической травмой. Пациенты, площадь ожога у которых составляла до 20% поверхности тела и термоингаляционной травмой II степени, отнесены к группе умеренного риска, а ожоговые пациенты с площадью поражения свыше 20% поверхности тела и термоингаляционной травмой III степени включены в категорию высокого риска.

Однако, по мнению большинства комбустиологов, к медицинским факторам риска возникновения ТГВ и ТЭЛА следует отнести не только общую площадь ожога, но и его локализацию (поражение нижних конечностей), длительность и частоту ИВЛ, общее количество операций, наличие бедренного катетера и микробную обсемененность ожоговой раны (уровень микробной обсемененности не должен превышать 10*5 на 1 гр ткани). Другие авторы предиктором развития ВТЭО у ожоговых больных считают сумму двух показателей: возраст пациента и общая площадь ожоговой раны.

У пациентов с термической травмой развивается синдром системной воспалительной реакции (SIRS), который приводит к дисфункции физиологических систем, играющих важную роль в гомеостазе, являясь предрасполагающим фактором к тромбообразованию и состоянию гиперкоагуляции у больных с ожогами.

Еще один важный аспект, связанный с фазовостью изменений системы гемостаза у пациентов с термической травмой — это необходимость оценивать степень риска развития ВТЭО не только при поступлении в стационар, как у большинства пациентов хирургического и травматологического профиля, но также всякий раз, когда меняются медицинские условия лечения и степень тяжести состояния пострадавшего (ИВЛ, оперативное лечение, постельный режим более 7 сут, развитие серьезных осложнений, активизация и т.д.).

То есть, существуют временные точки риска развития ВТЭО, в которых нужно выполнять перерасчет степени риска в соответствии с изменившейся клинической картиной заболевания и коррекцию назначенной антикоагулянтной терапии. Фактически ожоговым пациентам необходимо неоднократно проводить стратификацию риска развития ВТЭО, которая может осуществляться путем отнесения пациента к определенным группам, демонстрирующим одинаковую частоту развития ВТЭО без профилактики и сходную эффективность превентивных методик.

Одним из наиболее удобных инструментов определения риска ВТЭО в хирургии в настоящее время служит шкала американского профессора Joseph Caprini, которая учитывает как предрасполагающие факторы, связанные с самим пациентом, так и провоцирующие, к каким могут быть отнесены оперативное вмешательство или основное заболевание данного пациента, а также интеграцию и кумуляцию факторов риска.

Валидность шкалы была оценена ретроспективными регистровыми исследованиями пациентов общехирургического, сосудистого, урологического, оториноларингологического профилей, а также пациентов, прибегнувших к услугам пластической и реконструктивной хирургии и получающих интенсивную терапию, общим количеством более 16 тыс наблюдений. Во всех исследованиях была найдена четкая корреляция между количеством баллов и частотой верификации венозного тромбоза. С учетом особенностей протекания ожоговой болезни для больных с термической травмой эта шкала требует дальнейшей модификации.

Многообразие провоцирующих факторов в развитии тромбоэмболических осложнений у ожоговых больных приводит к неразберихе в проведении комплекса профилактических мероприятий. К примеру, в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2015 г. пациенты с термической травмой относятся к «группе умеренного и высокого риска ВТЭО», однако там упоминается лишь о том, что «профилактику следует проводить с использованием низкомолекулярного гепарина (НМГ) или нефракционированного гепарина (НФГ)».

В реальной практике несмотря на высокий риск развития ВТЭО ожоговым пациентам часто вообще не проводят профилактику данного осложнения. Так, из 71 ожогового центра США в 17 (23,9%) вообще не проводилась какая-либо профилактика ВТЭО, в остальных она носила бессистемный характер, основываясь на существующих традициях конкретного лечебного учреждения. Согласно международному регистру ENDORSE — Epidemiologic Innternational Day for The Evoluation of Patients at Risk of Venous Trombosis in Acute Hospital Care Setting (2007 г.), адекватная профилактика проводилась у 50,2% пациентов, имевших риск развития ВТЭО, а в Российском регистре ENDORSE этот показатель был более чем в 2 раза ниже (23,8%).

Следовательно, можно предположить, что ситуация в ожоговых центрах страны по профилактике венозной тромбоэмболии находится не на должном уровне, что связано с отсутствием клинических протоколов по проведению профилактики ВТЭО с высокой степенью доказательности.

Если медикаментозная профилактика еще проводится в ожоговых стационарах, то применение механических способов профилактики (компрессионный трикотаж, переменная пневматическая компрессия нижних конечностей) резко ограничено в использовании в связи с локализацией ожоговых ран или донорских участков.

Своевременная диагностика ВТЭО является крайне сложной задачей, поскольку данное осложнение зачастую протекает бессимптомно. У ожоговых больных клиническая картина ВТЭО может нивелироваться основным заболеванием. Такие клинические проявления, как отек и боли в нижних конечностях при их поражении, гемодинамические нарушения, проявление острой дыхательной недостаточности отмечаются у больных при ожоговом шоке и тяжелой ингаляционной травме.

Поэтому на первый план выходят инструментальные методы диагностики. УЗИ вен на сегодняшний момент является «золотым стандартом» в диагностике ВТЭО. Однако в ожоговых центрах применение его ограничено наличием ожогового струпа ран в проекции сосудистых пучков. Возможно выполнение пациенту с высоким риском развития ВТЭО ультразвукового исследования (УЗИ) вен даже при наличии ожоговых ран, но только под наркозом в связи с выраженными болевыми ощущениями при исследовании.

ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки малоинформативны. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, спиральная компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография играют важную роль в диагностике ВТЭО, однако выполнение их затруднено у крайне тяжелых пациентов.

Лабораторные показатели гемостаза (АЧТВ, ПТИ, МНО) у пациентов с термической травмой часто неинформативны, поскольку результаты ее зависят от времени взятия крови, условий хранения и особенностей каждой лаборатории. Фибриноген как белок острой фазы не может служить показателем тромбообразования. Д-димер как биохимический маркер развития тромбозов обладает высокой чувствительностью — 95%, но низкой специфичностью (всего 45%), что ограничивает его диагностическую ценность, поскольку его значения всегда повышены у ожоговых больных в связи с развитием SIRS.

Поэтому только активное внедрение в клиническую практику шкалы оценки вероятности ВТЭО позволит провести стратификацию риска и назначить адекватную профилактику, поскольку, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2015 г., оптимальным следует признать подход, предписывающий проводить профилактику ВТЭО абсолютно всем пациентам.

Таким образом, венозные тромбоэмболические осложнения у ожоговых больных являются распространенной патологией, диагностика которой крайне затруднена из-за отсутствия патогномоничных признаков, низкой информативности существующих инструментальных и лабораторных методов обследования. Рутинная профилактика данных осложнений не стандартизирована и не учитывает состояния гомеостаза пациента в разные периоды ожоговой болезни. Данная патология требует дальнейшего изучения.

В.С. Борисов

2016 г.