Отоскопия уха при гнойном отите

Отоскопия уха: что это такое?

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В оториноларингологии для осмотра наружного слухового прохода и обследования барабанной перепонки проводится специальная диагностическая процедура – отоскопия.

Показания

Отоскопию проводят во время обычных медицинских осмотров, а также пациентам при жалобах на боль в ухе, звон или шум в ушах, дискомфорт или зуд в наружном слухового проходе, на оторею (выделения из одного или обоих ушей) и на снижение слуха.

Кроме того, с помощью отоскопии по назначению проводятся соответствующие лечебные процедуры: из слухового прохода извлекают инородные тела и удаляют из полости среднего уха (находящейся за барабанной перепонкой) скопившийся экссудат или гной – делая прокол барабанной перепонки (парацентез) или ее вскрытие (тимпанотомию или миринготомию).

Отоскопия уха и барабанной перепонки (membrana tympani), отделяющей наружный слуховой проход от среднего уха (auris media) позволяет оценить состояние видимых анатомических структур и диагностировать воспаление слухового прохода и заболевания среднего уха, включая острый средний отит и его осложнения; гнойный отит, в том числе, хронический.

Подготовка

Скопление ушной серы – серная пробка при отоскопии препятствует ее проведению, поэтому подготовка к процедуре заключается в удалении врачом серы и очистке наружного слухового прохода от кожных чешуек (кератинового мусора), корочек и др.

Если процедура назначена заранее, то рекомендуется отложить мытье ушей или использование ушных капель.

К кому обратиться?

Техника проведения отоскопии

Техника проведения осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки давно отработана, но виды отоскопии могут определять некоторые ее варианты.

Классический вид отоскопии – с помощью ушной воронки (ушного зеркала), налобного рефлектора (круглого зеркала с отверстием в центре) и электрической лампы, свет которой отражает рефлектор. Сейчас используются медицинские налобные осветители с батарейками или аккумулятором. [1]

Более современный осмотр уха – специальным монокулярным отоскопом (состоящим из ручки и головки), на переднем конце которого имеется насадка для одноразовых пластиковых ушных воронок, а в головке находятся автономный источник света и линза с трехкратным увеличением.

Видеоотоскопия или эндоскопическая отоскопия – при помощи вводимого в наружный слуховой проход цифрового оптического отоскопа (имеющего источник света и миниатюрную видеокамеру) – позволяет врачу получать четкое изображение на цветном мониторе.

Пневматическая отоскопия используется для определения подвижности интактной барабанной перепонки при индуцированном изменении давления, которое обеспечивается подключаемым к отоскопу пневматическим баллоном. Неподвижность барабанной перепонка в ответ на давление может быть вызвана жидкостью в среднем ухе, и данный вид отоскопии считается основным в диагностике экссудативного среднего отита. Пневматический отоскоп также может быть полезен для дифференциации степени перфорации барабанной перепонки. [2]

Визуализация слухового прохода и барабанной перепонки с помощью бинокулярного микроскопа (когда пациент лежит на спине с наклоненной головой) называется микроскопической отоскопией или отомикроскопией. Она обеспечивает более широкое поле зрения и 40-кратное увеличение анатомических структур.

Перед началом отоскопического обследования опытный врач проверит состояние проходящего через среднее ухо лицевого (VII черепного) нерва: пациента просят улыбнуться, нахмуриться, надуть щеки, с закрытыми глазами приподнять брови. Затем проводится физикальный осмотр ушной раковины (с ее пальпацией) и заушной области.

Последовательность действий – алгоритм отоскопии – включает:

• выбор ушной воронки, которая по размеру подходит для слухового прохода конкретного пациента;
• введение воронки с выпрямлением наружного слухового прохода, для чего у взрослых пациентов ушная раковина оттягивается кзади и вверх, а у детей – кзади и вниз. Только после этого ушное зеркало осторожно вводится в слуховой проход, и врач его осматривает;
• медленное продвижение воронки отоскопа в канал, пока станет видна барабанная перепонка, состояние которой оценивается с учетом цвета, наличия выпуклости и перфорации. Также врач наблюдает за так называемыми ориентирами барабанной перепонки: трехслойной натянутой частью (pars tensa), двухслойной ненатянутой частью (pars flaccida) и рукояткой молоточка (malleus) – самой большой слуховой косточкой среднего уха, примыкающей н барабанной мембране;
• медленное извлечение воронки из слухового прохода.

Отоскопические признаки отита и других болезней

Что может увидеть врач с помощью отоскопии? Если нет отита и других заболеваний ушей, отоскопия норма означает визуализацию в конце наружного слухового прохода нормальной барабанной перепонки – полупрозрачной бледно-серой (белесой) мембраны овальной формы (в детстве она круглая).

При остром наружном отите кожа слухового прохода болезненна и опухает, и визуализация барабанной перепонки может быть невозможной.

На ранних стадиях острого среднего отита барабанная перепонка меняется в зависимости от стадии заболевания. Вначале она розовая, втянутая, с расширением периферических сосудов. По мере прогрессирования воспалительного процесса барабанная мембрана вздувается, становится ярко-красной; возможна ее перфорация с излиянием гноя в наружный слуховой проход. [3]

При экссудативном среднем отите барабанная перепонка втянута и неподвижна, а из-за серозного выпота она становится желтоватой.

Отоскопия при хроническом гнойном среднем отите способна выявить обе его формы: мезотимпанит и эпитимпанит. Основные отоскопические признаки мезотимпанита – сквозная перфорация различной формы и размера натянутой части барабанной перепонки с ее покраснение и отеком и/или грануляцией по краям отверстия. А эпитимпанит отличает нарушение целостности барабанной мембраны с краев ее ненатянутой части.

Отоскопия при отомикозе обнаруживает пушистые на вид частицы белого или кремового цвета. Если инфекция вызвана Aspergillus niger, можно определить крошечные серовато-черные выросты мицелия.

Рост новой губчатой костной ткани вокруг опорной пластины стремени среднего уха в области овального окна – отосклероз – при отоскопическом обследовании диагностировать сложно, поскольку патологический процесс развивается в барабанной полости. И врач-отиатр может наблюдать изменение цвета барабанной перепонки и ее истончение, а также покраснение покрывающей барабанную полость слизистой оболочки (которое просвечивается сквозь барабанную мембрану).

Мастоидит – воспаление находящегося сзади уха сосцевидного отростка (processus mastoideus) височной кости черепа, барабанная и чешуйчатая части которой с трех сторон ограничивают слуховое отверстие и наружный слуховой проход – в ходе отоскопии визуализирует деформацию части стенки наружного слухового прохода, образованного барабанной и чешуйчатой костями. Основным методом инструментальной диагностики данного заболевания является МРТ. [4]

Противопоказания к проведению

Проводится отоскопия у детей любого возраста и взрослых. Помимо технической сложности при анатомических аномалиях ушей и стенозе наружного слухового прохода, противопоказаниями к ее проведению считают выраженную отечность слухового прохода и наличие сильных кровянистых, сукровичных или гнойных выделений из слухового отверстия. [5]

Осложнения после процедуры

Введение ушного зеркала в наружный слуховой проход может вызвать рефлекторное расширение кровеносных сосудов, снабжающих барабанную перепонку, приводя к временной гиперемии в ухе.

Учитывая частое использование ушных воронок и отоскопов, они представляют собой потенциальный источник патогенных микроорганизмов. И последствием после процедуры – без надлежащей дезинфекции инструментария – может быть развитие инфекции.

Когда отоскоп введен в слуховой проход слишком глубоко, или у пациента очень тонкая барабанная перепонка, существует небольшой риск ее повреждения.

У пациентов с перфорацией перепонки или разрывом одной из разделяющих среднее и внутреннее ухо мембран (перилимфальным свищом) могут быть осложнения после пневматической отоскопии в виде головокружения, нарушения равновесия, нистагма тошноты и рвоты.

Уход после процедуры

Диагностическая отоскопия не требует ни ухода после процедуры, ни реабилитации.

Источник

Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит — это гнойный воспалительный процесс в полости среднего уха, имеющий хроническое течение. Хронический гнойный средний отит характеризуется кондуктивной или смешанной тугоухостью, гноетечением из слухового прохода, болью и шумом в ухе, иногда головокружением и головной болью. Хронический гнойный средний отит диагностируется по данным отоскопии, исследований слуха, бактериологического посева ушных выделений, рентгенологических и томографических обследований височной кости, анализа вестибулярной функции и неврологического статуса пациента. Пациенты, имеющие хронический гнойный средний отит, лечатся как консервативными, так и хирургическими методами (санирующая операция, мастоидотомия, антротомия, закрытие фистулы лабиринта и др.).

МКБ-10

Общие сведения

Хронический гнойный средний отит — это отит, более 14 дней сопровождающийся постоянным гноетечением из уха. Однако многие специалисты в области клинической отоларингологии указывают на то, что хроническим следует считать средний отит с гноетечением, продолжающемся более 4 недель. По данным ВОЗ, хронический гнойный средний отит наблюдается у 1-2% населения и в 60% случаев приводит к стойкому снижению слуха. Более, чем в 50% случаев хронический гнойный средний отит начинает свое развитие в возрасте до 18 лет. Хронический гнойный средний отит может стать причиной гнойных внутричерепных осложнений, которые в свою очередь могут привести к гибели больного.

Причины

Возбудителями при хроническом гнойном среднем отите, как правило, являются несколько патогенных микроорганизмов. Наиболее часто это стафилококки, протей, клебсиелла, псевдомония; в редких случаях — стрептококки. У пациентов с длительным течением хронического гнойного среднего отита наряду с бактериальной флорой зачастую высеваются возбудители отомикоза — дрожжевые и плесневые грибы. Непосредственные причины:

• Острый средний отит. В подавляющем большинстве случаев хронический гнойный средний отит является результатом перехода в хроническую форму острого среднего отита или развития адгезивного среднего отита.
• Травмы уха. Развитие заболевания также возможно при инфицировании барабанной полости в результате травмы уха, сопровождающейся повреждением барабанной перепонки.
• Другие заболевания ЛОР-органов. Возникновение хронического гнойного среднего отита бывает обусловлено нарушением функции слуховой трубы при евстахиите, аэроотите, аденоидах, хроническом синусите;

Способствуют развитию хронического гнойного среднего отита из острого различные иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, побочный эффект лечения цитостатиками или рентгенотерапии), эндокринопатии (гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет), нерациональная антибиотикотерапия или неоправданное сокращение сроков лечения острого гнойного отита.

Классификация

Хронический гнойный средний отит имеет 2 клинические формы:

• Мезотимпанит(туботимпанальный отит). Составляет около 55% и отличается развитием воспалительного процесса в пределах слизистой оболочки барабанной полости без вовлечения ее костных образований.
• Эпитимпанит(эпитимпано-антральный отит) На долю эпитимпанита приходятся остальные 45% случаев хронического гнойного среднего отита. Он сопровождается деструктивными процессами в костной ткани и во многих случаях ведет к образованию холестеатомы уха.

Симптомы

Основными клиническими признаками хронического гнойного среднего отита являются гноетечение из уха, понижение слуха (тугоухость), ушной шум, болевые ощущения в ухе и головокружение. Гноетечение может носить постоянный или периодический характер. В период обострения заболевания количество отделяемого, как правило, увеличивается. Если в барабанной полости происходит разрастание грануляционной ткани или имеются полипы, то отделяемое из уха может носить кровянистый характер.

Хронический гнойный средний отит характеризуется кондуктивным типом тугоухости, обусловленным нарушением подвижности слуховых косточек. Однако длительно протекающий хронический гнойный средний отит сопровождается смешанной тугоухостью. Возникающие при этом нарушения в работе звуковоспримающей части слухового анализатора вызваны пониженным в результате длительного воспаления кровообращением в улитке и повреждением волосковых клеток лабиринта медиаторами воспаления и токсическими веществами, образующимися в ходе воспалительной реакции. Повреждающие вещества проникают из барабанной полости во внутреннее ухо через окна лабиринта, проницаемость которых увеличивается.

Болевой синдром обычно выражен умеренно и возникает лишь в периоды, когда хронический гнойный средний отит переходит в фазу обострения. Обострение может быть спровоцировано ОРВИ, фарингитом, ринитом, ларингитом, ангиной, попаданием жидкости в ухо. В период обострения также имеет место повышение температуры тела и появление чувства пульсации в ухе.

Осложнения

Эпитимпанит имеет более тяжелое течение, чем мезотимпанит. Этот хронический гнойный средний отит сопровождается костной деструкцией, в результате которой образуются скатол, индол и пр. химические вещества, придающие ушному отделяемому зловонный запах. При распространении деструктивного процесса на латеральный полукружный каналец внутреннего уха, у пациента наблюдается системное головокружение. При деструкции стенки костного лицевого канала отмечается парез лицевого нерва. Эпитимпанит чаще приводит к развитию гнойных осложнений: мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса головного мозга, арахноидита и пр.

Диагностика

Диагностировать хронический гнойный средний отит позволяют данные эндоскопии, исследований слухового анализатора, бактериологического посева отделяемого из уха, рентгенографии черепа, КТ и МСКТ черепа с прицельным исследованием височной кости.

• Осмотр уха.Отоскопия и микроотоскопия проводятся после туалета наружного уха с тщательным очищением наружного слухового прохода. Они выявляют наличие перфорации в барабанной перепонке. Причем хронический гнойный средний отит, протекающий по типу мезотимпанита, отличается наличием перфорации в натянутой области барабанной перепонки, в то время как для эпитимпанита типично расположение перфорации в ненатянутой области.
• Исследование слуховой функции. Хронический гнойный средний отит характеризуется понижением слуха по данным аудиометрии, кондуктивной или смешанной тугоухостью по данным пороговой аудиометрии, нарушением подвижности слуховых косточек по данным акустической импедансометрии. Также проводится оценка проходимости евстахиевой трубы, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.
• Исследования вестибулярного анализатора. Хронический гнойный средний отит, сопровождающийся вестибулярными расстройствами, является показанием для электронистагмографии, стабилографии, видеоокулографии, прессорной пробы, непрямой отолитометрии.

При наличие в клинике заболевания неврологических нарушений необходимы консультации невролога и МРТ головного мозга.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Гнойный отит без костной деструкции и осложнений может лечиться медикаментозными методами под амбулаторным наблюдением отоларинголога. Такая медикаментозная терапия направлена на снятие воспалительного процесса. В случаях, когда хронический гнойный средний отит протекает с костной деструкцией, она является по сути предоперационной подготовкой больного.

Если хронический гнойный средний отит сопровождается парезом лицевого нерва, головной болью, неврологическими нарушениями и/или вестибулярными расстройствами, то это свидетельствует о наличии деструктивного процесса в кости и развитии осложнений. В такой ситуации необходимо скорейшая госпитализация пациента в стационар и рассмотрение вопроса о его хирургическом лечении.

Консервативная терапия

Хронический гнойный средний отит обычно подлежит консервативному или предоперационному лечению в течение 7-10 дней. В этот период ежедневно производят туалет уха с последующим промыванием барабанной полости растворами антибиотиков и закапывание в ухо антибактериальных капель. Учитывая, что хронический гнойный средний отит сопровождается перфорацией в барабанной перепонке, в качестве ушных капель нельзя применять ототоксичные антибиотики аминогликозидного ряда. Можно использовать ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампицин, а также их комбинацию с глюкокортикостероидами.

Хирургическое лечение

С целью полной санации и функционального восстановления хронический гнойный средний отит с костной деструкцией нуждается в хирургическом лечении. В зависимости от распространенности гнойного процесса хронический гнойный средний отит является показанием к санирующей операции с мастоидопластикой или тимпанопластикой, атикоантротомией, мастоидотомией, лабиринтотомией и пластикой фистулы лабиринта, удалением холестеатомы. Если хронический гнойный средний отит сопровождается разлитым воспалением с угрозой развития осложнений, то проводится общеполостная операция на ухе.

Прогноз

Своевременно проведенная санация хронического гнойного очага в ухе обеспечивает благоприятный исход заболевания. Чем раньше проведено лечение, тем больше шансов на восстановление и сохранение слуха. В запущенных случаях, когда хронический гнойный средний отит приводит к значительным костным разрушениям и/или развитию осложнений, для восстановления слуха необходимо проведение реконструктивных операций. В отдельных случаях при наиболее неблагоприятном исходе пациентам требуется слухопротезирование.

Источник