Отоскопия при отите среднего уха
Клиника острого среднего отита у детей. ОтоскопияСимптомы и признаки острого среднего отита (ОСО) очень разнообразны, особенно у младенцев и детей грудного возраста. Возможен разрыв БП с гноетечением; доказательством ушной боли могут быть держание или дергание за ухо, повышение температуры тела, раздражительность или другие общие признаки; симптомы могут отсутствовать, и болезнь обнаруживают при плановом обследовании. Обычно средний отит с истечением (СОИ) не сопровождается явными симптомами, и сопутствующая КТУ остается невыявленной, особенно у детей младшего возраста. Иногда дети могут жаловаться на небольшой дискомфорт или чувство распирания в ухе. Отоскопия. Врачи, кроме отоларингологов, которые могут пользоваться операционным микроскопом, обычно осматривают БП с помощью отоскопа. Имеется два типа насадок для отоскопа: хирургический, или операционный, и диагностический, или пневматический. В хирургическую насадку встроена линза, которая вращается по широкой дуге, источник света вне корпуса обеспечивает доступ инструмента в наружный слуховой проход и к БП. Подходящим инструментом является Welch Allyn (Skeneateles NY), модель 21700. Использование хирургической головки оптимально для удаления серы или продуктов распада из прохода при прямом наблюдении и необходимо для успешного прокола БП или миринготомии. У диагностической головки линза побольше, встроенный источник света и есть ниппель для подсоединения резиновой груши и трубок. Когда прикрепленное зеркало плотно подгоняется в наружном слуховом проходе, создается воздухонепроницаемый отсек посредством свода насадки головки отоскопа, груши и трубки, зеркала в проксимальной части наружного слухового прохода. Подходящим инструментом является Allyn, модель 20200. Зеркала многократного использования, такие как поставляемые с отоскопом, доставляют пациенту меньше дискомфорта, чем более тонкие съемные зеркала, а использование зеркала с резиновым наконечником или добавление небольшого рукава резиновой трубки, установленного на верхушке пластмассового зеркала, снижает дискомфорт пациента и повышает возможность добиться соответствующей подгонки и воздухонепроницаемости. Наблюдая, как груша попеременно слабо сжимается и отпускается, можно оценить степень мобильности барабанной перепонки (БП) в ответ как на отрицательное, так и положительное давление. При использовании обоих типов головок отоскопа яркое освещение важно для получения адекватной визуализации барабанной перепонки (БП).
Очистка наружного слухового прохода. Если барабанная перепонка (БП) скрыта серой, то ее можно удалить при прямом наблюдении через хирургическую головку отоскопа, используя кюретку Бака (N-400-0, Storz Instrument Co.). Оставшиеся кусочки можно затем убрать, используя аппликатор Фаррелла (N 200IF Storz Instrument Co.) с помощью его наконечника верхушки (с треугольным сечением), обернутым кусочком сухой или смоченной спиртом ваты, чтобы получить вид сухой или влажной «швабры». Можно применить легкое отсасывание, используя французскую трубку для отсоса из ушей № 7. Во время этой процедуры лучше держать младенца или грудного ребенка в положении лежа, повернув его голову налево или направо в зависимости от того, какое ухо очищается. Взрослый, обычно это родитель, может положить одну руку на каждую из ягодиц и зафиксировать бедра ребенка на столе для осмотра, при необходимости используя свое тело для дополнительной фиксации. Другой взрослый может одной рукой удерживать голову ребенка, а второй — свободную руку ребенка, меняя руки при проведении процедуры с другим ухом. У детей достаточного возраста для сотрудничества, обычно начиная с 5 лет, очистить ухо можно проще, безопаснее и менее травматично с помощью лаважа при отсутствии перфорации БП. Система Welch Allen (модель 29300) для очищения ушей — удобное устройство для проведения лаважа. Показатели барабанной перепонки. Основные характеристики барабанной перепонки (БП) — контур, цвет, прозрачность, структурные изменения, если они есть, и мобильность. Обычно контур перепонки слегка вогнутый, среди аномалий — выпячивание или, наоборот, чрезмерное втяжение. Нормальный цвет барабанной перепонки жемчужно-серый. Эритема может быть признаком воспаления, но если она не сильновыраженная, то только эритема может быть результатом плача или сосудистого прилива. Ненормальная белизна перепонки может быть результатом рубцевания или наличия жидкости в полости среднего уха; жидкость тоже может придавать янтарный, бледно-желтый или (редко) голубоватый цвет. Обычно перепонка прозрачная, хотя помутнение в какой-то степени может быть нормой в первые несколько месяцев жизни; позднее помутнение означает рубцевание или, чаще, истечение. Структурные изменения включают шрамы, перфорации и карманы в результате втяжения. Среди всех характеристик барабанной перепонки (БП) мобильность наиболее важна при определении истечения из среднего уха (ИСУ). Следует отметить, что мобильность не является симптомом по типу все или ничего; хотя абсолютное отсутствие мобильности (при отсутствии перфорации барабанной перепонки (БП)) фактически всегда показательно для истечения из среднего уха (ИСУ), значительное ее нарушение бывает наиболее часто. – Вернуться в оглавление раздела “отоларингология” Оглавление темы “Болезни уха детей”:
|
Источник
Оценка отоскопической картины. Аудиометрия при остром среднем отитеПравильная оценка отоскопической картины иногда представляет известные трудности. При рубцовых изменениях барабанной перепонки, при больших перфорациях и элидермизации внутренней стенки барабанной полости нелегко решить вопрос, сохранилась ли барабанная перепонка. В таких случаях мы прибегаем к ощупыванию зондиком — если есть перепонка, то больной испытывает боль, так как в перепонке имеется богатая сеть веточек тройничного нерва; дотрагивание до промонтория не вызывает болевого ощущения. Дополнительные сведения дает проба с воронкой Зигле, которая прочно вошла в практику и стала составным элементом отоскопии. В диагностике заболеваний среднего уха имеет значение выяснение функции евстахиевой трубы. Хорошо известны патологические состояния в барабанной полости при нарушении проходимости трубы, а также терапевтический эффект, который получается после восстановления ее просвета. Следует к этому добавить, что изменение давления в барабанной полости при закупорке трубы не только сказывается на функции звукопроводящего аппарата, но и в известной мере отражается на режиме внутрилабиринтного давления и на функции преципитирующих нервных клеток. В современной функциональной хирургии при реставрации барабанной полости (тимпанопластика) свободная проходимость трубы является непременным условием успешного результата операции.
Аудиометрия при остром среднем отитеАнамнез, общеклиническое исследование больного, отоскопия и аудиометрия позволяют получить необходимые данные для оценки характера поражения слуха, его степени и для выбора тех или иных методов лечения. Для более глубокого понимания сущности процесса в каждом отдельном случае и конкретизации мероприятий необходимо иметь в виду, что при любой из известных болезненных форм существуют различные вариации как в симптоматологии, так и в течении. Эти вариации имеют значительную амплитуду и нередко преодолеть трудности дифференциального диагноза, например отосклероза и кохлеарного неврита, возможно только при глубоком анализе всего комплекса клинических и функциональных признаков. Как уже сказано выше, диагностика облегчается, если установлена причина заболевания, но это далеко не всегда легко; кроме того, в пределах одной и той же этиологической группы имеются также различия, связанные с рядом дополнительных факторов, в частности с индивидуальным патогенезом. Однако при всем многообразии проявлений заболеваний органа слуха все же можно при достаточном знакомстве с отдельными нозологическими формами и критической оценке результатов исследования поставить правильный диагноз и дать мотивированное заключение о показаниях к хирургическому лечению, слухопротезированию и т. д. Острый средний отит представляет собой в большинстве случаев процесс, при типичном течении которого различают три периода. Первый из них — возникновение и развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке барабанной полости и образование экссудата. При этом наряду с повышением давления в среднем ухе ухудшается подвижность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и мембраны круглого окна лабиринта. В этот период понижение звукопроводящей функции, а нередко и звуковоспринимающей, достигает наибольшей величины, что отчасти обусловлено интоксикацией или инфицированием внутреннего уха.
При исследовании слуха отмечается в большинстве случаев резкое понижение восприятия всех тонов, шепотная речь не воспринимается, разговорная речь слышна только на небольшом расстоянии — у ушной раковины. Больные жалуются на то, что их собственный голос резко отдает, в ухо или в голову, что они совершенно не слышат больным ухом, хотя при этом заболевании понижение слуха не превышает на отдельные тоны 60—65 дб. Эти жалобы объясняются тем, что быстро возникающее понижение слуха обычно субъективно воспринимается острее, чем наступающее медленно, а также тем, что при остром среднем отите восприятие речи страдает нередко в большей степени, чем восприятие чистых тонов. Это положение, выявленное В. И. Воячеком около 60 лет тому назад, связано, по его мнению, с нарушением аккомодационной деятельности мышц среднего уха. Второй период отита — прободение барабанной перепонки, гноетечение из уха — обычно сопровождается снижением давления в среднем ухе и постепенным уменьшением воспалительных изменений, в том числе и в области лабиринтных окон. При этом больной отмечает уменьшение заложенности уха, ослабление столь неприятного звучания в голове собственного голоса и улучшение слуха. В третьем периоде острого среднего отита гноетечение с каждым днем уменьшается, воспалительные изменения исчезают и слух может восстановиться до нормы. Таким образом, при типичном течении острого среднего отита изменения слуховой функции в общем отражают характер, выраженность и динамику патологических изменений в среднем ухе, претерпевающих различные этапы развития. Очевидно, что и аудиограммы, сделанные в разные периоды заболевания, будут между собой различаться. На высоте заболевания у значительной части больных, как показали наши исследования, восприятие высоких звуков страдает в большей степени, чем восприятие низких; в части случаев то же относится к восприятию через кость. По данным М. С. Зиненберг, обследовавшей 200 больных с различными процессами в среднем ухе, восприятие высоких звуков через воздух более понижено, чем низких. – Также рекомендуем “Аудиометрия и изменения слуха при катаре среднего уха” Оглавление темы “Диагностика нарушений слуха (тугоухости)”:
|
Источник
Техника проведения осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки давно отработана, но виды отоскопии могут определять некоторые ее варианты.
Классический вид отоскопии – с помощью ушной воронки (ушного зеркала), налобного рефлектора (круглого зеркала с отверстием в центре) и электрической лампы, свет которой отражает рефлектор. Сейчас используются медицинские налобные осветители с батарейками или аккумулятором. [1]
Более современный осмотр уха – специальным монокулярным отоскопом (состоящим из ручки и головки), на переднем конце которого имеется насадка для одноразовых пластиковых ушных воронок, а в головке находятся автономный источник света и линза с трехкратным увеличением.
Видеоотоскопия или эндоскопическая отоскопия – при помощи вводимого в наружный слуховой проход цифрового оптического отоскопа (имеющего источник света и миниатюрную видеокамеру) – позволяет врачу получать четкое изображение на цветном мониторе.
Пневматическая отоскопия используется для определения подвижности интактной барабанной перепонки при индуцированном изменении давления, которое обеспечивается подключаемым к отоскопу пневматическим баллоном. Неподвижность барабанной перепонка в ответ на давление может быть вызвана жидкостью в среднем ухе, и данный вид отоскопии считается основным в диагностике экссудативного среднего отита. Пневматический отоскоп также может быть полезен для дифференциации степени перфорации барабанной перепонки. [2]
Визуализация слухового прохода и барабанной перепонки с помощью бинокулярного микроскопа (когда пациент лежит на спине с наклоненной головой) называется микроскопической отоскопией или отомикроскопией. Она обеспечивает более широкое поле зрения и 40-кратное увеличение анатомических структур.
Перед началом отоскопического обследования опытный врач проверит состояние проходящего через среднее ухо лицевого (VII черепного) нерва: пациента просят улыбнуться, нахмуриться, надуть щеки, с закрытыми глазами приподнять брови. Затем проводится физикальный осмотр ушной раковины (с ее пальпацией) и заушной области.
Последовательность действий – алгоритм отоскопии – включает:
- выбор ушной воронки, которая по размеру подходит для слухового прохода конкретного пациента;
- введение воронки с выпрямлением наружного слухового прохода, для чего у взрослых пациентов ушная раковина оттягивается кзади и вверх, а у детей – кзади и вниз. Только после этого ушное зеркало осторожно вводится в слуховой проход, и врач его осматривает;
- медленное продвижение воронки отоскопа в канал, пока станет видна барабанная перепонка, состояние которой оценивается с учетом цвета, наличия выпуклости и перфорации. Также врач наблюдает за так называемыми ориентирами барабанной перепонки: трехслойной натянутой частью (pars tensa), двухслойной ненатянутой частью (pars flaccida) и рукояткой молоточка (malleus) – самой большой слуховой косточкой среднего уха, примыкающей н барабанной мембране;
- медленное извлечение воронки из слухового прохода.
Отоскопические признаки отита и других болезней
Что может увидеть врач с помощью отоскопии? Если нет отита и других заболеваний ушей, отоскопия норма означает визуализацию в конце наружного слухового прохода нормальной барабанной перепонки – полупрозрачной бледно-серой (белесой) мембраны овальной формы (в детстве она круглая).
При остром наружном отите кожа слухового прохода болезненна и опухает, и визуализация барабанной перепонки может быть невозможной.
На ранних стадиях острого среднего отита барабанная перепонка меняется в зависимости от стадии заболевания. Вначале она розовая, втянутая, с расширением периферических сосудов. По мере прогрессирования воспалительного процесса барабанная мембрана вздувается, становится ярко-красной; возможна ее перфорация с излиянием гноя в наружный слуховой проход. [3]
При экссудативном среднем отите барабанная перепонка втянута и неподвижна, а из-за серозного выпота она становится желтоватой.
Читайте также – Диагностика острого среднего отита
Отоскопия при хроническом гнойном среднем отите способна выявить обе его формы: мезотимпанит и эпитимпанит. Основные отоскопические признаки мезотимпанита – сквозная перфорация различной формы и размера натянутой части барабанной перепонки с ее покраснение и отеком и/или грануляцией по краям отверстия. А эпитимпанит отличает нарушение целостности барабанной мембраны с краев ее ненатянутой части.
Отоскопия при отомикозе обнаруживает пушистые на вид частицы белого или кремового цвета. Если инфекция вызвана Aspergillus niger, можно определить крошечные серовато-черные выросты мицелия.
Рост новой губчатой костной ткани вокруг опорной пластины стремени среднего уха в области овального окна – отосклероз – при отоскопическом обследовании диагностировать сложно, поскольку патологический процесс развивается в барабанной полости. И врач-отиатр может наблюдать изменение цвета барабанной перепонки и ее истончение, а также покраснение покрывающей барабанную полость слизистой оболочки (которое просвечивается сквозь барабанную мембрану).
Мастоидит – воспаление находящегося сзади уха сосцевидного отростка (processus mastoideus) височной кости черепа, барабанная и чешуйчатая части которой с трех сторон ограничивают слуховое отверстие и наружный слуховой проход – в ходе отоскопии визуализирует деформацию части стенки наружного слухового прохода, образованного барабанной и чешуйчатой костями. Основным методом инструментальной диагностики данного заболевания является МРТ. [4]
Источник
Методика осмотра уха – отоскопииа) Осмотр ушной раковины. Ушная раковина осматривается на предмет порезов, шрамов, врожденных аномалий, травмы, инфекции, целлюлита, дерматита или неоплазии. Особое внимание уделяется заушной области. Шрамы в этой области свидетельствуют об операциях на ухе, косметических операциях или травмах. Эритема, отек, болезненность в этом регионе говорят о мастоидите. Особое внимание следует уделить области козелка, поскольку рубцы с большой вероятностью говорят о предшествующих операциях. С этой целью можно также осмотреть эндауральную и преаурикулярную области. Деформация ушной раковины, преаурикулярные бугорки, изменения кожи могут представлять собой неверное развитие или другие аномалии развития. Такие аномалии могут способствовать проникновению инфекции или предупредить врача о возможности других мальформаций. Затем необходимо осторожно подвигать ушную раковину. Движение ушной раковины часто выявляет ее болезненность при наружном отите, целлюлите или перихондрите. Болезненность при движении возникает реже при среднем отите или опоясывающем лишае.
б) Отоскипя – осмотр наружного слухового прохода. Хотя отоскоп — это полезный отоскопический прибор, его применение ограничено отсутствием бинокулярного стереоскопического зрения и слабым увеличением. Операционный микроскоп — это превосходный инструмент для исследования патологических состояний наружного слухового прохода, барабанной перепонки и среднего уха. Особенно полезно микроскопическое обследование на предоперационном этапе. В положении лежа голова пациента повернута так, чтобы компенсировать естественный изгиб угла канала. Голова пациента слегка отвернута от врача, слуховой проход выправлен за счет аккуратного подтягивания ушной раковины назад и вверх. Обычно используется самое большое зеркало, которое помещается в наружный слуховой проход, чтобы увеличить свет и обзор. Врач также может слегка смещать козелок вперед, чтобы облегчить осмотр. Важно установить зеркало только в хрящевую часть слухового прохода, поскольку продвижение к костной части будет болезненно. И дети, и взрослые заранее предупреждаются о методике осмотра. Это простое предупреждение облегчает осмотр, уменьшает опасения пациента и вызывает его доверие. Для полноценного осмотра уха сера, десквамированная кожа, гнойные выделения должны быть удалены крючком, щипцами, кюреткой, аспиратором, пока слуховой проход не будет свободен. Очищение уха даже от небольшого количества серы или гноя может быть решающим для надлежащего осмотра, и позволяет не пропустить правильный диагноз из-за недостаточного обзора. Видео-отоскопию легко провести в кабинете врача, кроме того она может помочь в фото-документации и консультировании пациента. Пациент может лучше оценить патологию, такую как перфорация или ретракция барабанной перепонки или холестеатома, видя ее на мониторе. Большинство больных никогда не видели свою барабанную перепонку и ценят возможность самостоятельно увидеть аномалию. Видео-отоскопия может быть проведена с помощью эндоскопа или микроскопа с установленной камерой. Наружный слуховой проход обследуется на наличие стенозов, целлюлита, фурункулов, кист, отека, дерматита, разрушения кости, остеом, экзостозов, неопластических изменений. Оценивается наличие грануляционной ткани, гнойных или слизистых выделений, десквамированного эпителия. Твердость костных остеом и экзостозов подтверждается аккуратной прямой пальпацией. Полипы могут быть осторожно смещены для выявления места их прикрепления. Важно отличать полипы наружного слухового прохода от полипов из среднего уха или барабанной перепонки, хотя иногда это трудная задача. Полипы, выступающие из среднего уха через перфорацию барабанной перепонки или, реже, из самой барабанной перепонки свидетельствуют о хроническом воспалении в среднем ухе или холестеатоме. Удаление полипов, выступающих из среднего уха, не рекомендовано, поскольку эти образования указывают на более значительные патологические изменения и могут быть связаны с такими структурами, как слуховые косточки или лицевой нерв. К тому же, в редких случаях шваннома лицевого нерва или гломусная опухоль могут выглядеть как простой полип уха. В этом случае казалось бы минимальное вмешательство может привести к катастрофическим результатам.
в) Осмотр барабанной перепонки – отоскопия. Отоскоп или микроскоп используются чтобы увидеть ретракцию, перфорацию, выпот, мирингит, грануляционную ткань, холестеатому или другие изменения барабанной перепонки. Димерная область барабанной перепонки должна быть дифференцирована от перфорации, для чего используется микроскоп. Подвижность барабанной перепонки может быть оценена с помощью отоскопа, оснащенного пневматической грушей, или с помощью тимпанометрии. Наиболее эффективное средство оценки мобильности и характера барабанной перепонки—пневматическая отоскопия с использованием линзы Сигеля и воронки, особенно в сочетании с осмотром под микроскопом. Пневматическая отоскопия особенно полезна для оценки жидкости в среднем ухе, когда данные обследования неубедительны (нет уровня жидкости, пузырьков, очевидно изменение цвета). Пневматическая отоскопия также применяется при дифференциации тимпаносклероза и холестеатомы среднего уха и выявлении ателектатических или втянутых участков перепонки. Сросшиеся ателектазы или карманы представляют собой более позднюю стадию хронического заболевания и с большей вероятностью требуют оперативного вмешательства, чем несросшиеся. Луковица яремной вены, гломусная опухоль, неврома лицевого нерва (барабанный сегмент), аденома среднего уха или другая опухоль и аневризма могут находиться в виде сосудистого образования за интактной барабанной перепонкой. Любое образование среднего уха, похожее на сосудистое (голубое, красное, фиолетовое, пульсирующее), должно быть исследовано с помощью томографии, желательно с контрастированием, до решения о хирургическом вмешательстве. КТ-ангиография или MPT-ангиография могут быть назначены, если после стандартного исследования диагноз не ясен. Биопсия сосудистого образования без предварительной томографии может привести к повреждению такой структуры, как аберрантная внутренняя сонная артерия, с катастрофическими последствиями. Белые массы, видимые медиальнее барабанной перепонки, могут быть гнойным отделяемым, истинной или ложной холестеатомой, тимпаносклерозом или новообразованием среднего уха, таким как неврома. Аномалия развития слуховых косточек тоже может визуализироваться как образование среднего уха. Иногда может быть сложно определить ателектаз, атрофию или ретракцию барабанной перепонки. Оценку лучше всего проводить бинокулярным операционным микроскопом. В определенных случаях может быть полезна пневматическая отоскопия. Положительное или отрицательное давление может заставить втянутый участок барабанной перепонки сместится, что позволяет оценить степень ретракции или ателектаза. Применение положительного или отрицательного давления может также быть полезным для дифференцировки двухслойной барабанной перепонки и перфорации. Наличие серозной жидкости более очевидно при наличии давления, так как жидкость может смещаться или накапливаться около барабанной перепонки при ее движении. Для назначения лечения необходимо оценить степень ретракции, наличие спущенного эпителия или холестеатомы, отореи, перфорации и, по возможности, состояния слуховых косточек. Осмотр пациента, который был оперирован, более сложен из-за измененной анатомии и наличия рубцов. У некоторых пациентов определение вида вмешательства, такого как мастоидэктомия с интактной стенкой канала или ее разрушением, затруднительно. Патология, характерная при ревизии ушей, включает рекуррентную холестеатому, отказ трансплантата (перфорация, латерализация, притупление, ретракция) и смещение протеза. В полостях необходима оценка размера слухового прохода в зависимости от ретрагированных областей, воспаления, грануляций, отореи, холестеатомы. Удаление отделяемого из полости необходимо при наличии жалоб на ухо. В некоторых случаях полное удаление отделяемого невозможно в кабинете врача, и такие пациенты должны быть дополнительно осмотрены в операционной. Использование аспиратора у пациента с разрушенной полостью канала может вызвать головокружение, о чем следует предупреждать заранее. – Также рекомендуем “Объективное обследование головы и шеи” Оглавление темы “Обследование уха.”:
|
Источник