Отказ от стационара при пневмонии

В больницу положат по новым правилам

Весной в больницы везли всех, у кого был подтвержденный тест на COVID-19 и высокая температура, теперь критерии для госпитализации изменились. 26 октября Минздрав России опубликовал 9-ю версию временных рекомендаций по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, в которой говорится, что пациенты с ковидом в средне-тяжелой форме при соблюдении определенных условий могут лечиться амбулаторно — то есть, оставаться дома.

Как рекомендует Минздрав, скорая или врач обязаны приехать на вызов «при ухудшении самочувствия пациента – температуры выше 38,5°C в течение 3 дней и более, появлении затрудненного дыхания, одышки, сатурация (насыщение кислородом крови) менее 93%».  То есть, скорая обязана принять вызов, если человека беспокоит хотя бы один из вышеперечисленных симптомов. Ведь нередки случаи, когда, к примеру, сатурация низкая, а температуры нет. Или наоборот.

– Высокая сатурация еще ни о чем не говорит, – рассказывает петербурженка Надежда Аристова. – Моего мужа госпитализировали с сатурацией 98% и поражением легких 75%. Была только высокая температура — вначале 37,5 пару дней, потом еще два дня без температуры, и потом шарахнула 39,5 суток на пять. А сатурация ниже 95 не опускалась за всё время.
Главными критериями для госпитализации  являются  «сохранение температуры тела выше 38,5 °C в течение 3 дней и более». Кроме того, «пациенты в состоянии средней тяжести госпитализируются на койки для пациентов в тяжелом состоянии, не требующих ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев: сатурация ниже 95 %, температура более 38 °C, частота дыхания 22 раза в минуту (при норме 16-20), признаки пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ легких)».

В стационар также обязательно должны отправить пациентов старше 65 лет с хроническими артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом. Для детей свои критерии – температура в день обращения должна быть выше 39,0°С или выше 38°С в течение пяти дней. Основаниями для госпитализации ребенка с COVID-19 являются также признаки дыхательной недостаточности, сатурация ниже 95%, одышка, тахикардия, наличие геморрагической сыпи.

О том, как эти рекомендации применяют сегодня в Петербурге, «Доктору Питеру» рассказал Алексей Игнаткович. Он был госпитализирован в больницу святителя Луки неделю назад.

– Высокая температура держалась третий день и доползла до 39 градусов. Я вызвал такси и поехал на компьютерную томографию лёгких в частную круглосуточную клинику. Тут же результат – поражение лёгких 50%. Заодно сделал тест ПЦР, но результат обещали выдать через 3 дня. На следующий день утром вызвал участкового — дозвониться до поликлиники было невозможно, дошел до регистратуры сам, сказал, что у меня симптомы, попросил прислать врача. Он пришел в этот же день. Температуру я к его приходу сбил до 37 градусов. И тут заключение КТ с 50% стало единственным основанием отправить меня в стационар. Только благодаря ему (температура не показатель) врач с большим трудом вызвала неотложку, которая приехала через 3 часа. Но неотложке приехать мало. Надо, чтобы ещё дали место в больнице, а для этого сопровождающий врач должен предоставить аргументы. Заключение ПЦР-теста было еще не готово, так что «выстрелило» снова заключение КТ. В общем, согласились дать мне койко-место. Я считаю, что надо стремиться попасть в больницу, если есть высокая температура или другие симптомы этой заразы. Капельницы, кислород (если понадобится), контроль сатурации, таблетки, кардиограммы, контроль и надзор – это все есть только в больнице. Да и шансов не влететь под осложнения значительно меньше.

Вице-губернатор Олег Эргашев: Ситуация с ковидом ухудшается, “амбулаторные – легкие” пациенты будут получать фавипиравир бесплатно

По новым правилам Алексея теперь могут перевести из стационара на амбулаторное лечение еще до получения двух отрицательных тестов на COVID-19. Такое решение медики смогут принять при условии положительной динамики лечения. Это отсутствие лихорадки, высокой температуры и признаков дыхательной недостаточности. Кроме того, уровень C-реактивного белка должен быть менее 10 мг/л. После выписки пациент будет обязан оставаться на карантине. Согласно рекомендациям Минздрава, идущие на поправку должны долечиваться под ежедневным медицинским наблюдением, в том числе дистанционным. Правда, как это будет выглядеть на практике, учитывая тотальную загруженность амбулаторной службы и острую нехватку участковых врачей, не совсем понятно.

«Стационар на дому»

– Вчера за день у меня был 21 вызов, все пациенты с ковидом, и у всех одинаковые симптомы: кашель, боль в мышцах, потеря обоняния, температура 37-38,  – рассказывает участковый терапевт Светлана Родионова (имя изменено, – Прим. ред.) районной поликлиники. – Работаю с 9 утра до 9 вечера. Потом надо зайти в эпидбюро, заполнить карты. В основном назначаю противовирусные, иммуномодуляторы. Если бессимптомное течение болезни, то рекомендую витамины. Если есть подозрение на вирусную пневмонию, выписываю антибиотики. При признаках дыхательной недостаточности (сатурация менее 94%) тут же вызываю скорую помощь. Абсолютное большинство лечится амбулаторно, в 85% случаев ковид протекает в легкой форме. Если сравнивать с весной, число заболевших выросло раза в три, и сегодня вирусом в основном заражаются молодые люди — от 30 до 40 лет. Но по-прежнему тяжело болеют пожилые. Многие отказываются ехать в больницу, так прямо и говорят: «Боимся не вернутся домой». Приходится даже уговаривать. В результате в больницы пациенты едут, когда совсем все плохо.

О своем опыте «лечения на дому», приведшего к такой затянутой госпитализации, «Доктору Питеру» рассказала Мария Архипова. Она заболела 12 октября. И потом еще две недели фактически занималась самолечением, пока не была госпитализирована с поражением легких 48% в Городскую больницу святого Георгия.

– Все мое лечение на протяжении этих двух недель – паническое метание из стороны в сторону. Хотя, казалось бы, все ресурсы для успешного лечения у меня были – я не сидела дома, всеми покинутая и забытая. Ко мне приходили врачи — участковый терапевт из поликлиники, врач по полису ДМС, меня консультировала доктор, имевшая опыт работы в красной зоне. Две недели я принимала какие-то лекарства, делала капельницы, сдавала анализы. КТ показывало 35 % поражения легких, но никто не говорил мне, что надо срочно ложиться в больницу. Наоборот, было ощущение, что консультирующие меня врачи хотели, чтобы я и дальше лечилась дома. Но с каждым днем мне становилось все хуже, я понимала, что делаю что-то не то. Но как надо, не знала. В больницу меня, наконец, отправил очередной врач, к которому я пришла на прием в коммерческий медцентр. По скорой я тут же поехала в больницу. Здесь оказалось, что поражение легких уже 48%. Теперь я под круглосуточным наблюдением, под капельницей, если возникнут проблемы с дыханием, рядом кислородный аппарат. Состояние улучшилось, и врачи уже говорят о скорой выписке.

В практике каждого петербургского реаниматолога есть не один тяжелый пациент с ковидом, который отказывался от госпитализации, надеясь, что благополучно переболеет дома, следуя рекомендациям друзей и знакомых, а не Минздрава. Но не значит ли это, что сейчас, когда официально разрешено оставлять часть средне-тяжелых пациентов дома, в Петербурге стоит ждать роста смертей от ковида?  

– Думаю, что роста числа смертей от COVID-19 в городе и в стране следует ждать просто в силу неуклонного нарастания числа заболевших за сутки, что зависит не от тех или иных рекомендаций Минздрава, а от введения или невведения властями эффективных мер, ограничивающих распространение пандемии, – по примеру Германии, Италии, Австрии, Великобритании, Франции и других стран, – говорит профессор Константин Лебединский, президент Федерации реаниматологов-анестезиологов России. – Понятно, что изменение маршрутизации Минздравом – мера вынужденная: в условиях отсутствия эффективных противоэпидемических ограничений, когда люди утратили страх и осторожность, темп развертывания коек не может поспеть за ростом числа заболевших… Это вынужденное лечение средне-тяжелых пациентов в амбулаторных условиях создает два потенциальных риска: увеличения доли затянутых госпитализаций и осложнений лечения, которое ранее использовалось только в стационаре – например, глюкокортикоидными гормонами. В то же время уверен, что доля случаев затянутой госпитализации в нашем городе не больше, чем в Москве, Новосибирске или любом другом мегаполисе.

Ирина Фигурина

© Доктор Питер