От чего умирают при ожогах

В большинстве случаев оценка действительного механизма смерти очень затруднена. В этой связи следует вспомнить высказывание Cohenheim, который сказал, что люди не умирают от отека легких, наоборот, отек легких развивается у них потому, что они при смерти.
Часто уставловление причины смерти скорее основывается на субъективном суждении лечащего врача, чем объективных показателях, и в большинстве случаев выбор какой-либо единственной причины смерти ожогового больного является нелегкой и не всегда выполнимой задачей. Единственными патогномоничными ожоговыми повреждениями являются нарушения, происходящие в тканях при непосредственном воздействии термического источника (кожа и/или слизистая оболочка). Если период жизни больного после травмы довольно длителен, то результаты аутопсии отражают скорее осложнения, развившиеся у него, чем картину самого ожога. В этих случаях, составляющих значительное большинство, смерть больного может быть приписана многим причинам, которые часто очень трудно объяснить (полиорганные повреждения). Более того, результаты прижизненных и патологоанатомических исследований не всегда позволяют правильно объяснить течение болезни, а патофизиологические нарушения, приводящие к смерти, часто протекают без видимых морфологических изменений.
В табл. 55 в качестве причин смертельных исходов перечислены повреждения, которые считаются основным определяющим фактором смерти и, как правило, сопровождаются сепсисом (гемокультуры с наличием роста и проникновение микроорганизмов в жизнеспособные ткани). Анализ осложнений, которые могут влиять на исход ожоговой болезни, по результатам аутопсий, будет представлен ниже.

По данным, представленным в табл. 55, наиболее уязвимым органом при ожоговой болезни являются легкие. Таким образом, причины смерти можно классифицировать на связанные и не связанные с легкими. Из 146 больных в 115 наблюдениях (79%) имели место серьезные патологические повреждения легких, которые явились основной причиной смерти. Сепсис был диагностирован у 90 больных (78%). У остальных 31 больного (21%) причина смерти была связана с другими факторами. Однако у 24 больных этой группы (77%) летальные нарушения также сопровождались сепсисом.
Строка «респираторный дистресс-синдром» включает в себя наибольшее число осложнений легких (43%). Легкие имеют ограниченные компенсаторные возможности и, как правило, следствием действия различных типов повреждений является развитие сходных анатомопатологических ответных реакций. В связи с этим, понятие «респираторный дистресс-синдром» объединяет повреждения, описанные в литературе как шоковое легкое, посттравматическая легочная недостаточность, прогрессирующая консолидация легких, застойный ателектаз, травматический отек легких, искусственно вентилируемые легкие, болезнь Да Нанга и др.
Классическая пневмония или бронхопневмония (гематогенного или воздушно-капельного генеза) как исход воспалительного процесса в легких является основной причиной смерти в 36,5% наблюдений.

Причины смерти в зависимости от времени, прошедшего после ожога

Смерть в первые 48 ч после ожога

Среди 10 детей, погибших в первые 48 ч после ожога, 5 умерли от нарушения водного баланса или «шокового легкого», 3 — от термоингаляционного поражения дыхательных путей, 1 — от аспирационной пневмонии и 1 — от тромбоэмболии легочной артерии. В этой группе был зарегистрирован один случай сепсиса у ребенка с тяжелым ингаляционным повреждением дыхательных путей.

Смерть в период 3—7 сут после ожога

Из 31 больного (22% от общего числа), умершего в этот период, 17 пострадавших имели «респираторный дистресс-синдром». Среди них было зарегистрировано 4 больных с термоингаляционным поражением дыхательных путей, 2 — с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, 2 — с бронхопневмониями, 2—с дисбалансом водно-электролитного обмена и по одному пациенту с аспирацией, тромбоэмболией легочной артерии, острой почечной недостаточностью и массивным ателектазом в результате неправильного введения интубационной трубки. У 58% больных этой группы названная патология сочеталась с сепсисом.

Смерть в течение 2-й нед после ожога

В течение 2-й недели умерло 22 пациента (16%). Из них 9 имели повреждения, сходные с «респираторным дистресс-синдромом», 5 — бронхопневмонию, 2 — термоингаляционные поражения дыхательных путей, 2 — желудочно-кишечные кровотечения и 1 — аспирационную пневмонию, 1 — послеоперационный шок, 1 — острую сердечную недостаточность и 1 больной имел панкардит. У 59% этих больных нарушения сопровождались сепсисом.

Смерть через 3 нед после ожога

За период с 14 по 21-е сутки после ожога умерло 83 больных (57%). Среди них было зарегистрировано 35 больных с бронхопневмонией и 23—с «респираторным дистресс-синдромом». Остальные больные умерли в результате других осложнений, перечисленных в табл. 55. В этой группе согласно результатам аутопсии сопутствующий сепсис был обнаружен в 93% случаев.

Распределение причин смерти в зависимости от возраста

Для 35 детей в возрасте до 2 лет основной причиной смерти явился «респираторный дистресс-синдром» (10 случаев). У остальных детей в качестве причины смерти была зарегистрирована в 8 случаях пневмония, в 5 — нарушение водно-электролитного баланса, в 3 — повреждение дыхательных путей, в 3 — аспирационная пневмония, в 2 — послеоперационный шок и по одному случаю диссеминированного внутрисосудистого свертывания, желудочно-кишечного кровотечения, острой сердечной недостаточности и септического энцефалита. В этой группе больных сепсис был установлен в 56% наблюдений.
В группе от 2 до 4 лет (47 больных) было зарегистрировано 33 случая пневмонии и 2 повреждения дыхательных путей. Сепсис наблюдался у 77% больных.
Осложнения со стороны легких явились наиболее распространенной причиной смерти и среди детей в возрасте от 5 до 16 лет (47 из 63 пациентов). Одна 18-летняя девушка умерла от тяжелой формы отека легких, сопровождавшейся сепсисом. В группе больных старше 5 лет 90% осложнений сочеталось с сепсисом.

Распределение причин смерти в зависимости от прогностических индексов

Прогностический индекс, определяющий риск для жизни больного, рассчитывается, исходя из возраста, общей площади обожженной поверхности тела, выраженной в процентах, и площади ожогов III степени (также выраженной в процентах). Как и предполагалось, осложнения со стороны легких являлись наиболее распространенным фактором, приводящим к смерти больных во всех группах. Бронхопневмония/пневмония (40% от всех наблюдений) была основной причиной смерти у 45 больных с прогностическим индексом менее 30. Затем следует «респираторный дистресс-синдром» (20% всех наблюдений). У 34 больных с прогностическим индексом от 31 до 69 на первом месте стоял «респираторный дистресс-синдром», отмеченный в 36% наблюдений, на втором — бронхопневмония/пневмония, наблюдавшаяся у 24% пациентов. У 67 больных с прогностическим индексом свыше 70 основной причиной смерти в 43% наблюдений был «респираторный дистресс-синдром», а в 24% — бронхопневмония/пневмония. Сепсис был установлен у 66% больных с прогностическим индексом, не превышавшим 30; у 82% больных с прогностическим индексом от 31 до 60 и у 80% больных с прогностическим индексом более 70.

Все выходные Институт имени Склифосовского напоминал медсанбат

В субботу, в 14.40, на расположенную рядом специально оборудованную площадку приземлился первый вертолет “Бк-117” Центра экстренной медицинской помощи. Он доставил в лучшее ожоговое отделение страны первых раненых при пожаре в пермском клубе. Пострадавших, уложенных на специальные носилки, медики катили к отделению чуть ли не бегом. Дорога была каждая минута.

Из аэропорта “Домодедово” часть больных отправили в Институт имени Вишневского и 36-ю городскую клиническую больницу. Самых тяжелых привезли в Склиф. К вечеру субботы в ожоговом центре находились десять наиболее пострадавших человек.  

Врачи с самого начала говорили о неблагоприятном прогнозе относительно десятков пострадавших в пермском аду. Однако люди надеялись на чудо. Между тем шестой день после трагедии унес сразу одиннадцать жизней.

Ночь и утро 10 декабря, шестого дня после трагедии в Перми, стали первым переломом. Медики предупреждали: самые страшные – первая неделя после трагедии, а потом четвертая-пятая. Первые дни опасны ожоговым шоком, месячный срок после травмы грозит сепсисом. Это не считая других многочисленных, но чуть более легких осложнений.

Сегодня одиннадцать человек, большинство из которых молодые люди, не пережили последствий страшных травм. Таким образом, по состоянию на вечер 10 декабря пермский мартиролог насчитывает 136 имен.

В стационарах, по официальной информации Минздравсоцразвития РФ, сейчас находятся 94 пострадавших, из них в крайне тяжелом состоянии 35 человек, в тяжелом – 50. Официальные данные по-прежнему неутешительны: из находящихся в Москве на стационарном лечении 60 человека в крайне тяжелом состоянии – 23, в тяжелом – 31. В петербургских клиниках остались 22 пострадавших, из них крайне тяжелых – как минимум пятеро. Все пациенты челябинской клинической больницы также чрезвычайно тяжелые, аналогичная ситуация в Перми, где остаются семеро.

Лишь одна позитивная новость: три человека выписаны на амбулаторное лечение (это Челябинск), и четверо петербургских пациентов переведены из реанимации в обычное ожоговое отделение. Но врачи крайне осторожны в прогнозах. Они честно говорят, что будут до последнего бороться даже за тех, о ком обычно говорят «безнадежен». Но как профессионалы они отлично понимают, что чудес не бывает даже при всех возможностях современной медицины.

«Необходимо оценить квалифицированную помощь медиков МЧС, – сообщил «Росбалту» заведующий Ожоговым центром Института скорой помощи имени Джанелидзе Константин Крылов. – Если бы раненых сразу не подключили к индивидуальным аппаратам ИВЛ, то ни до Питера, ни до Москвы никто бы не долетел. Однако необходимо понимать, что даже самое современное оборудование, препараты, медикаменты, расходные материалы, кровь и плазма, которые у нас есть, не всегда смогут помочь при таких тяжелейших поражениях».

Доктор Крылов опровергает появившиеся сразу после трагедии в Перми комментарии журналистов относительно того, что одна из самых тяжелых травм у пострадавших – ожоги верхних дыхательных путей.

«Ожог дыхательных путей – это поверхностная часть, и с этим можно справиться. Самое страшное, что у наших раненых сложнейшие термоингаляционные поражения внутренних органов, в первую очередь легких», – говорит врач. То есть, условно говоря, легкие попросту сожжены огнем и той химической дрянью, которой пришлось дышать людям. У всех – тяжелейшие отравления окисью углерода. Карбоксигемоглобин – соединение гемоглобина с окисью углерода, образующееся при отравлении ею и делающее невозможным перенос кислорода в ткани – достигает 30 и более процентов. Только такое отравление без учета сопутствуюших травм, ожогов, сепсиса, ожогов дыхательных путей – это уже 15-20% официальной, многократно научно подтвержденной летальной статистики… Плюс каждая из травм – свой серьезный процент летальности.

Теоретически сожженную кожу научились восстанавливать. Но беда в том, что при пожаре в Перми у пострадавших сгорели очень большие площади кожи, причем сгорели полностью. То есть весь человек – это одна сплошная открытая рана: и снаружи, и изнутри. Врачи вспоминают, как оператор одной из телекомпаний, зайдя в ожоговое отделение поснимать, рухнул там в обморок вместе с видеокамерой…

Врачи НИИ Джанелидзе сейчас по крупицам, как мозаику, составляют отсутствующий в результате ожога эпителий. В распоряжении у медиков уникальный материал – «искусственная кожа», который научились делать в петербургском НИИ Цитологии. Но у людей сгорели даже мышцы до костей. Чтобы кровь поступала к конечностям, хирургам приходится специально делать распарывающие надрезы на руках и ногах, потому что образовывающиеся струпья мешают кровотоку.

9 декабря две бригады врачей, по 3 хирурга на каждой стороне, плюс анестизиолог, операционные сестры, одновременно с двух сторон оперировали девушку в Институте Джанелидзе. Как говорит Крылов, «частично устранили фактор гибели». 11-го декабря ей будут делать еще одну операцию, потом еще…

Поразительно, что все люди при этом в сознании. Конечно, им не дают мучиться, вводят в лечебный сон, но, по словам Крылова, они все осознают, что с ними произошло и происходит. У тех, кому стало полегче, начинаются нервные срывы, истерики. Нарушения психики – еще одно частое последствие ожоговой травмы, причем довольно часто – необратимое.

«Самые критические для ожоговых больных – первые несколько суток, чтобы пережить шок, и потом через месяц, когда начинается тяжелый сепсис, – говорит директор Института скорой помощи Сергей Багненко. – Мы готовимся к этому, лечить умеем и сепсис тоже, но вопрос в том, сколько сил в организме у больного останется, справится ли он?».

При самом благоприятном течении болезни каждый пациент пробудет в клиниках как минимум месяц-два, а, возможно, и полгода. Потом всем абсолютно потребуется дорогостоящая пластика. В среднем курс лечения одного ожогового больного – один миллион рублей. С учетом повреждений и тяжести заболевания суммы возрастают многократно.

Врачи не скрывают, что, чем моложе человек, тем больше у него шансов, что организм вытянет, справится. По словам Багненко, каждые 10 лет возраста – это серьезнейший осложняющий фактор.
Сейчас все пермские пациенты во всех клиниках России лечатся за счет фондов ОМС. В Петербурге действуют также медико-экономические стандарты, рассчитанные не на «среднюю температуру по больнице», а в зависимости от конкретного больного и тяжести болезни. Разработаны специальные ожоговый и септический тарифы. В среднем они составляют 300-700 тысяч рублей.

«Нам бы еще психотерапевтов и психологов, обязательно должна быть реабилитационная помощь, – говорит Сергей Багненко. – Они нам крайне необходимы, особенно в процессе выздоровления. Да и родственникам они нужны». Для директора НИИ скорой помощи было откровением, что в Петербурге существует Центр экстренной психологической помощи МЧС России. «Да что вы? А у нас они ни разу не появлялись, – сообщил «Росбалту» Багненко.

Для пермских пациентов задействовали все возможности одного из лучших российских институтов скорой помощи: ожоговая, хирургическая, токсикологическая реанимации. Кстати, только одна специальная «плавающая» кровать для ожоговых больных стоит несколько сотен тысяч евро. Впрочем, о деньгах сейчас никто не думает.

«В обычной жизни мы за сутки принимаем около 200 человек, из них 45-50 сразу попадают на операционный стол – все же пациенты поступают по линии «скорой», соответственно, все экстренные, – говорят Багненко и Крылов. – Но эти 18 пермских – как 200 «обычных».

Даже для доктора Крылова, прошедшего военным врачом-комбустиологом Афганистан, такие больные – отнюдь не рядовой случай. Максимум, что видел такой крупный институт как НИИ Джанелидзе, – 5 и 7 массово сгоревших. Но не 18 единовременно.

«Шансы спасти этих людей есть, но какие шансы, вам даже господь бог не скажет», – говорят врачи.