От чего может быть ожог на шее
iRecTHo, что лицо составляет 3% поверхности тела.
Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображивании лица обусловливают тяжесть даже изолированных ожогов лица
- IV степени,
Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных его областях. Поэтому на лице, даже на близких друг к другу участках, при воздействии одного и того же термического агента могут возникнуть различные по глубине ожоги — от самых поверхностных до глубоких. Глубокие ожоги возникают чаще на выступающих участках лица — надбровные дуги, уши, нос, скуловая область, губы, подбородок, нередко поражаются ткани лба, веки. Ожоги лица часто сочетаются с ожогом дыхательных путей, кистей рук. Они сопровождаются выраженной болезненностью и значительным отёком тканей, который появляется в первые часы после травмы и быстро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, волосы не растут.
Ожоги ушных раковин нередко бывают глубокими, вплоть до обугливания, с повреждением хряща. Развивающийся хондрит сопровождается значительным отеком, гиперемией тканей ушной раковины, резкой болезненностью.. Над участками нагноения появляется флюктуация вследствие скопления экссудата. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин. При тотальном поражении ушных раковин они тверды на ощупь, безболезненны, окрашены в белый или тёмный цвет.
Наружный нос имеет сложную анатомию. Кожа спинки носа тонкая, под ней располагается незначительный слой рыхлой соединительной ткани и нет подкожно-жировой клетчатки. В области крыльев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при ожоге страдают кончик и крылья носа, иногда — вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его.
При ожогах скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции с обнажением околоушной слюнной железы. Рубцевание тканей этих областей приводит к выворогу нижнего века и смещению угла рта кнаружи, Возможен некроз скуловой кости.
Губы — подвижный отдел лица. Они играют важную роль в приёме пищи. Красная кайма губ не содержит потовых и слизистых желёз, волосяных луковиц. Покровный эпителий её тонок и прозрачен. При ожогах 176 красная кайма нередко цекротизиру- егся и не восстанавливается. Образующиеся корки травмируются, кровоточат, формирующиеся трещины вызывают боль и создают значительные трудности при приёме пищи Вследствие отёка красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приёма пищи через рот.
Вместе с нижней губой поражаются ткани подбородка. У мужчин корочки ожоге вой раны прочно соединяются с волосами, что причиняет значительные неудобства пострадавшему и способствует формированию рубца с неровной поверхностью.
Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом её наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на тьгрдую мозговую оболочку.
Веки меньше страдают, так как при ожоге лица рефлекторное сокращение мышц уменьшает площадь кожи век, подвергающихся термическому воздействию. Однако при воздействии сильною термического агента возмож ко тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы глаза и даже их ожогом. Отёк век всегда значителен и уменьшается лишь к 5~6-му дню. Ресничные края часто некротизируются и покрываются гнойными корочками.
Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератига. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При повреждении тканей глаза в лечении больного необходимо участие окулиста.
Ожоги волосистой часта головы бывают ограниченными и глубокими, реже — распространёнными. Нередко чередование глубоких и поверхностных очагов поражения. Волосистый покров головы может сохраняться длительно даже при ожогах III степени. При глубоких ожогах возможен некроз костей черепа, Отторжение погибших участков кости происходит крайне медленно, поэтому показано оперативное удаление их с последующей кожной пластикой образовавшегося дефекта.
Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней 1/3 лица и грудной клетки. Чаще встречаются ожоги передней поверхности
шеи, реже — боковых, относительно редко — задней поверхности и циркулярные. Глубина повреждений можрт быть неодинаковой на различных участках шеи. На шее образуются глубокие рубцы, приводящие к значительной её деформации, даже при ожогах III А степени. Это обусловлено поражением расположенной под тонкой кожей подкожной мышцы шеи. В тяжёлых случаях возможно сокращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается. Рот не закрывается. Отмечается постоянное слюнотечение.
Таким образом, к особенностям ожогов лица следует отнести следующее:
- выраженный отёк тканей и резкая боль в зоне поражения;
- наличие ожогов различной степени на близлежащих участках;
- глубина ожога при воздействии одного и того же термического агента на лице будет большей, чем на других участках тела;
- ожоги лица час^о сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей.
Ожоп! слизистой оболочки полости рта вызываются раскалёнными газами. Они всегда поверхностные. Клинически определяются обгоревшие волоски носовых отверстий, гиперемия и отёк слизистой оболочки На этом фоне могут быть участки с сероватобелым налогом. Возможно нарушение звучности голоса Глубокие ожоги слизистой оболочки рта, гортани, трахеи и бронхов возможны лишь при длительном воздействии высокой температуры при нахождении пострадавшего в закрытом помещении, в очагах лесных пожаров и чаще всего у больных в бессознательном состоянии. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, реже ткань легкого могут быть поражены вследствие вдыхания продуктов горения.
У таких больных развивается кашель с мокротой, в которой содержится сажа; имеются признаки нарушения внешнего дыхания. Наиболее тяжело проявляются комбинированные поражения органов дыхания раскалённым газом (воздухом), продуктами горения и отравляющего их воздействия
Лечение больных с ожогами
Лечение больных с ожогами включает комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего и поражённую область.
Первая медицинская помощь оказывается на месте происшествия. Необходимо прекратить воздействие термического агента
на ткани любым, возможным в данной ситуации, способом (облить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до момента исчезновения пламени, сбить пламя и др.). При загорании одежды нельзя бежать, так как движение воздуха раздувает пламя Не следует оставлять пострадавшего в верти- кальном положении, так как оно способствует распространению пламени на лицо. Его надо уложить на бок. Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в первые 15—20 мин после термической травмы эффективен хслод на обожжённую поверхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой полотенце и др.). При действии пламени подкожная температура в зоне ожога достигает 65—75 °С и более. Гипертермия до 45 °С может сохраняться в течение 5~10 мин, что значительно продолжительнее периода действия термического фактора.
При немедленном охлаждении обожжённой поверхности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной через 20 с, а без охлаждения — через 24 мин. Если нет возможности применить холод, обожжённую поверхность следует оставить открытой для охлаждения воздухом. Наиболее эффективно немедленное после получения ожога охлаждение. Однако даже через 30 мин охлаждение обожжённых тканей целесообразно, так как уменьшает отёк и проявления признаков воспаления. Перед транспортировкой пострадавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. По показаниям проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
Доврачебная помощь. Средний медицинский работник может ввести наркотические или ненаркотические анальгетики, сердечнососудистые препараты, противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Необходимо дать выпить больному от 0,5—2 л раствора:
- чайная ложка (5,5 г) поваренной соли и 1/2 чайной ложки (4 г) питьевой соды на 1 л воды. Приём более 0,5 л чистой воды противопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При показаниях продолжают сердечно-лёгочную реанимацию. При необходимости транспортировки на обожженное лицо накладывают асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных ожогах кожу смазывают вазелином. При оказании первой и доврачебной помощи не следует применять мази, а также дубящие вещества, метиленовый синий или бриллиантовую зелень, — всё это затрудняет обработку ожоговой раны и определение глубины ожога.
Госпитализации подлежат пострадавшие с ожогами I—II степени более 10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами
лица, шеи, с комбинированными повреждениями. В госпитальных условиях в мероприятиях по жизненным показаниям нуждаются больные с ожогами лица, у которых имеются поражения органов дыхания. Не следует накладывать трахеостому пациентам в случае поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как это значительно утяжеляет состояние обожжённого. Таких больных лечат консервативно (сердечные средства и бронхолитики, кортикостероидные гормоны, ингаляция кислорода и другая симптоматическая терапия). Полость рта орошают 3—5% раствором гидрокарбоната натрия, антисептическими растворами. Если ранее не была введена противостолбнячная сыворотка, то её вводят. Начинают антибиотикотерапию. Обрабатывают ожоговую рану.
Здоровую кожу вокруг поражённых участков протирают бензином, 96% спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта. Можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раствором фурацилина или другого антисептика. Обрывки эпидермиса удаляют. Пузырь подсекают для удаления жидкисти из него. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, которая способствует эпителизации раны, поэтому иссекать пузырь нельзя. Это делают лишь тогда, когда содержимое его становится «густым» или натаивается.
Ожоги лица лечат открытым, реже закрытым способом Препарат для местного лечения ожогов должен создавать условия для роста эпителия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать ткани. При ожогах I степени применяют охлаждающий крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной воды в равных количествах, также используют 2% борный вазелин. Можно применять смесь окиси цинка, талька, глицерина в равных пропорциях и дистиллированной воды. Допускается обработка обожженной кожи спиртом или спиртсодержащими жидкостями (одеколоном), детским кремом. Раны на лице, если их ведут открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3—4 раза в сутки. Для этого можно использовать 10% синтомициновую эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5% фурацилиновую. 10% ане- стезиновую или 10% сульфамилоновую мази. Хороший эффект даёт 1% раствор сульфадиа зина серебра (крем на тюдорастворммой основе). Возможно применение жидких лекарственных средств с антибактериальными свойствами: растворы антисептиков на водной, спиртовой, водно-спиртовой или масляной основе; коллоидные растворы поверхностно-активных веществ. Кроме указанных
эмульсий и мазей, используют многокомпонентные мази левосин, левпмеколь, диоксиколь, метрокаин.
Применяют пл нкообразующие аэрозоли лифузоть, наксол; плёнки с антисептиками асеплен, фолидерм. В лечении ожогов
- А—IV степени, когда имеется омертвление дермы, основной задачей является сначала формирование сухого струпа, а затем ускорение его отторжения Это создаёт оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге III А степени или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность провести аугодермоштастику (при ожогах III Б—IV степени). Эта задача лучше и быстрее достигается, если рану вести открытым способом (иод влажновысыхающей повязкой с антисептиками или антибиотиками).
После отторжегшя струпа при ожоге III А степени для ускорения эпителизации можно накладывать масляно-бальзамические повязки, производить УФ-облучение раны. При глубоких ожогах яйца первичную и раннюю некроктомию не применяют, так как прижи вление свободного трансплантата возможно лишь при условии иссечения некроза в пределах абсолютно здоровых тканей. На лице соблюсти это условие не представ.хяется возможным. Кроме тою, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов. Поэтому раневgt;ю поверхность при глубоких ожогах подготавливают к пластическому закрытию постепенно, в процессе консервативного лечения. Отторгающиеся в процессе лечения участки струпа аккуратно срезают ножницами, не тра1мируя жизнеспособные ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые и розовою цвета с узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина кожного трансплантата должна быть 0,3—0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дермато- мом с любого доступного участка тела.
Перфорации на лоскуте не делают, так как они снижают эстетический эффект. При ожогах век и роговицы I—II степени поражённые участки следует промыть 1% раствором новокаина, закапывать в глаза 30% раствор альбуцида по 2 капли каждые 3—4 ч. Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо 2 раза в сутки закладывать глазные мази.
При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей и хрящом ещё не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и тем са
мим предупредить развитие острого хондрита. Если выпот на! наи- вается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего приводит к выраженной деформации ушной раковины, иногда полной её утрате. Возможно заоащение наружного слухового прохода, что сопряжено со снижением слуха.
При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заготавливать и перемешать пластический материал для более быстро- го (в последующем) устранения его. Для предупреждения рубцовых контрактур большое значение приобретают функциональные методы лечения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжёлые последствия вызывают ожоги IV степени, особенно при поражении лицевых костей. Устранение их требует проведения многоэтапных реконструктивных оперативных вмешательств. Бесследно заживают лишь ожоги I и II степени. Смертность при ожогах зависит от их обширности, глубины и возраста пострадавшего.
Для прогноза исхода ожога пользуются правилом сотни: к возрасту больного следует прибавить общую площадь ожога в процентах. Если сумма равна 101 и выше, прогноз неблагоприятный; 81“ 100 — сомнительный, 61 “80 — относительно благоприятный, 60 — благоприятный. Это правило применимо лишь у взрослых.
Источник
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. По глубине поражения тканей выделяют 4 степени ожога. Обширные ожоги приводят к развитию так называемой ожоговой болезни, опасной летальным исходом из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возникновения инфекционных осложнений. Местное лечение ожогов может проводиться открытым или закрытым способом. Оно обязательно дополняется обезболивающим лечением, по показаниям – антибактериальной и инфузионной терапией.
Общие сведения
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги – самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.
Классификация
По локализации:
- ожоги кожных покровов;
- ожоги глаз;
- ингаляционные повреждения и ожоги дыхательных путей.
По глубине поражения:
- I степень. Неполное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается покраснением кожи, незначительным отеком, жгучей болью. Выздоровление через 2-4 дня. Ожог заживает без следа.
- II степень. Полное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается жгучей болью, образованием небольших пузырей. При вскрытии пузырей обнажаются ярко-красные эрозии. Ожоги заживают без образования рубцов в течение 1-2 недель.
- III степень. Повреждение поверхностных и глубоких слоев кожи.
- IIIА степень. Глубокие слои кожи повреждены частично. Сразу после травмы образуется сухая черная или коричневая корка – ожоговый струп. При ошпаривании струп белесо-сероватый, влажный и мягкий.
Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.
Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.
- IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи. Возможно повреждение подкожной жировой клетчатки.
- IV степень. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, костей и мышц).
Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении.
По типу повреждения:
Термические ожоги:
- Ожоги пламенем. Как правило, II степени. Возможно поражение большой площади кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей.
- Ожоги жидкостью. Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются малой площадью и большой глубиной поражения.
- Ожоги паром. Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей.
- Ожоги раскаленными предметами. II-IV степень. Четкая граница, значительная глубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращении контакта с предметом.
Химические ожоги:
- Ожоги кислотой. При воздействии кислоты происходит коагуляция (сворачивание) белка в тканях, что обуславливает небольшую глубину поражения.
- Ожоги щелочью. Коагуляции, в данном случае не происходит, поэтому повреждение может достигать значительной глубины.
- Ожоги солями тяжелых металлов. Обычно поверхностные.
Лучевые ожоги:
- Ожоги в результате воздействия солнечных лучей. Обычно I, реже – II степень.
- Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов. Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных в сторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз.
- Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения. Как правило, поверхностные. Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни, при которой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.
Электрические ожоги:
Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина. Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии электромагнитного поля).
Площадь поражения
Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:
- площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;
- грудь – 9%;
- живот – 9%;
- задняя поверхность туловища – 18%;
- одна верхняя конечность – 9%;
- одно бедро – 9%;
- одна голень вместе со стопой – 9%;
- наружные половые органы и промежность – 1%.
Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).
Прогноз
Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).
Индекс тяжести поражения
Применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога – 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции – 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц.
Прогноз:
- благоприятный – менее 30 ед.;
- относительно благоприятный – от 30 до 60 ед.;
- сомнительный – от 61 до 90 ед.;
- неблагоприятный – 91 и более ед.
При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается на 1-2 степени.
Правило сотни
Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.
Прогноз:
- благоприятный – менее 60;
- относительно благоприятный – 61-80;
- сомнительный – 81-100;
- неблагоприятный – более 100.
Местные симптомы
Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах.
Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени – буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).
При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.
Заживление ожога происходит в несколько стадий:
- I стадия. Воспаление, очищение раны от погибших тканей. 1-10 сутки после травмы.
- II стадия. Регенерация, заполнение раны грануляционной тканью. Состоит из двух подстадий: 10-17 сутки – очищение раны от некротических тканей, 15-21 сутки – развитие грануляций.
- III стадия. Формирование рубца, закрытие раны.
В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита, абсцессов и гангрены конечностей.
Общие симптомы
Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.
Ожоговая болезнь протекает поэтапно:
I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.
II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ – стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы – отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек – пиелит, нефрит.
III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.
Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.
Первая помощь
Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.
При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.
Лечение
Местные лечебные мероприятия
Закрытое лечение ожогов
Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности. С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.
На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.
При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.
Открытое лечение ожогов
Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая).
Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.
Общие лечебные мероприятия
У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.
Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.
В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.
Реабилитация
Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика, физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:
- раннее начало;
- четкий план;
- исключение периодов длительной неподвижности;
- постоянное наращивание двигательной активности.
По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.
Ингаляционные поражения
Ингаляционные поражения возникают в результате вдыхания продуктов горения. Чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Утяжеляют состояние пострадавшего, могут представлять опасность для жизни. Увеличивают вероятность развития пневмонии. Наряду с площадью ожогов и возрастом больного являются важным фактором, влияющим на исход травмы.
Ингаляционные поражения подразделяются на три формы, которые могут встречаться вместе и по отдельности:
Отравление угарным газом.
Окись углерода препятствует связыванию кислорода с гемоглобином, вызывает гипоксию, а при большой дозе и длительной экспозиции – смерть пострадавшего. Лечение – искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода.
Ожоги верхних дыхательных путей
Ожог слизистой полости носа, гортани, глотки, надгортанника, крупных бронхов и трахеи. Сопровождается охриплостью голоса, затрудненным дыханием, выделением мокроты с копотью. При бронхоскопии выявляется покраснение и отек слизистой, в тяжелых случаях – пузыри и участки некроза. Отек дыхательных путей нарастает и достигает своего пика на вторые сутки после травмы.
Поражение нижних отделов дыхательных путей
Повреждение альвеол и мелких бронхов. Сопровождается затруднением дыхания. При благоприятном исходе компенсируется в течение 7-10 дней. Может осложниться пневмонией, отеком легких, ателектазами и респираторным дистресс-синдромом. Изменения на рентгенограмме видны только на 4 день после травмы. Диагноз подтверждается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 60 мм и ниже.
Лечение ожогов дыхательных путей
По большей части симптоматическое: интенсивная спирометрия, удаление секрета из дыхательных путей, вдыхание увлажненной воздухо-кислородной смеси. Профилактическое лечение антибиотиками неэффективно. Антибактериальная терапия назначается после бакпосева и определения чувствительности возбудителей из мокроты.
Источник