Острый средний отит у детей статьи оториноларингология
Причины, частота, диагностика и лечение острого среднего отита у ребенка
Слуховая труба представляет собой орган, соединяющий среднее ухо и носоглотку. Она регулирует давление в среднем ухе, защищает его от попадания слизи и звуковых волн из носоглотки, обеспечивает отток жидкости из среднего уха.
Просвет слуховой трубы сужается в центре (перешейке) и расширяется на обоих концах. Дистальный хрящевой конец слуховой трубы открывается в носоглотку, в область трубного валика. Проксимальный костный конец заканчивается на верхнем этаже передней стенки барабанной полости, на высоте 4 мм от ее дна. Костное устье слуховой трубы всегда открыто.
Хрящевое устье в покое закрыто, но может открываться при глотании или выполнении маневра Вальсальвы. В открытии и закрытии носоглоточного устья слуховой трубы участвует несколько мышц: мышца, напрягающая небную занавеску; мышца, поднимающая мягкое небо; трубно-глоточная мышца, и мышца, напрягающая барабанную перепонку.
У детей слуховая трубка сформирована не полностью, из-за чего она не всегда способна выполнять свои функции. Длина слуховой трубы у детей равняется 18 мм, что составляет примерно половину ее длины у взрослых. Также в детском возрасте хуже функционирует мышца, напрягающая небную занавеску. Такое сочетание нескольких анатомических факторов приводит к тому, что зачастую у детей слуховая труба не способна эффективно удалять выпот из среднего уха, обеспечивать его надежную аэрацию и защиту от бактерий, населяющих носоглотку.
Предполагается, что все эти факторы являются причиной частой заболеваемости острыми средними отитами в детском возрасте. Слуховая труба достигает своих окончательных размеров к семи годам, начиная с этого возраста частота встречаемости острых средних отитов начинает постепенно снижаться.
Средний отит (воспаление среднего уха и сосцевидного отростка) является наиболее частым поводом для визита к врачу у детей дошкольного возраста. По своей продолжительности средний отит может быть подразделен на: 1. Острый: от 0 до 3 недель 2. Подострый: от 3 до 12 недель 3. Хронический: более 12 недель
Острый средний отит представляет собой заболевание, которое характеризуется наличием жидкости в среднем ухе, а также сопутствующих симптомов (оталгия, лихорадка, беспокойство). Рецидивирующий острый отит определяется как три и более случаев в течение шести месяцев или четыре и более случаев в течение 12 месяцев.
Экссудативным средним отитом называется заболевание, при котором наличие жидкости в среднем ухе не сопровождается острыми симптомами воспаления. Экссудативный средний отит и острый средний отит являются двумя разными заболеваниями. Последний характеризуется острым началом симптомов, наличием жидкости в среднем ухе, а также признаками острого воспалительного процесса.
Экссудативный средний отит может развиваться после перенесенного острого среднего отита, также его причиной может стать вирусная инфекция или дисфункция слуховой трубы. Постоянное скопление жидкости в среднем ухе может иметь отдаленные последствия, самым частым из которых является развитие кондуктивной тугоухости вследствие снижения подвижности барабанной перепонки.
Хронический гнойный средний отит характеризуется наличием гноя за барабанной перепонкой при неэффективности консервативной терапии.
а) Эпидемиология острого среднего отита. Чаще всего острым средним отитом страдают дети в возрасте 7-36 месяцев. Дети, страдающие от рецидивирующих отитов, обычно перенесли первый эпизод заболевания до первого года жизни. Дети, ни разу не болевшие средним отитом до трех лет, скорее всего, не будут страдать рецидивирующими отитами и в дальнейшем.
Экссудативный средний отит в 50% случаев возникает на первом году жизни, а затем бессимптомно персистирует у 30-40% больных. Наибольших показателей заболеваемость достигает на втором году жизни в зимние месяцы, часто экссудативный средний отит сопровождает вирусные инфекции верхних дыхательных путей. В большинстве случаев заболевание разрешается самостоятельно в течение нескольких месяцев без каких-либо вмешательств.
Повышенному риску подвержены дети с аномалиями лицевого скелета, затрагивающими функцию слуховой трубы: расщепленное небо, деформации средней зоны лица, основания черепа, полости носа и околоносовых пазух. Также риск развития среднего отита повышен у детей с синдромом Дауна, Апера, мукополисахаридозами.
Также чаще болеют дети с иммунодефицитами и затрудненным носовым дыханием (аллергия, аденоиды, опухоли полости носа и околоносовых пазух).
б) Патофизиология. У детей средний отит развивается вследствие дисфункции слуховой трубы. Недоразвитая слуховая труба занимает у детей более горизонтальное положение, что ведет к нарушению оттока жидкости из среднего уха. Усугубляет проблему отек верхних дыхательных путей, который может развиваться вследствие аллергии или инфекции. Врожденные нарушения мускулатуры неба также могут вести к дисфункции слуховой трубы.
в) Микробиология. Наиболее распространенными патогенами, вызывающими острый средний отит у детей, являются Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemophilus influenzae (20-30%), Moraxella catarrhalis (10-20%), и стрептококки группы A (1-5%). 100% штаммов Moraxella catarrhalis и одна треть Haemophilus influenzae вырабатывают бета-лактамазы.
г) Анамнез. К типичным признакам острого среднего отита относятся боль в ухе, лихорадка, беспокойство и гноетечение из уха (свидетельствующее о разрыве барабанной перепонки). О развитии осложнений может свидетельствовать присоединение таких симптомов, как парез лицевого нерва, головокружение, отечность в заушной области; для определения тактики лечения в этих случаях необходимо выполнение КТ (см. далее раздел об осложнениях острого среднего отита).
У большинства детей снижен слух. У детей с экссудативным средним отитом может отмечаться только снижение слуха. При разрыве барабанной перепонки вследствие острого среднего отита болевой синдром обычно не выражен, отмечается лишь небольшое снижение слуха и невысокая лихорадка.
Острый средний отит (десквамативная фаза).
Барабанная перепонка резко выбухает в просвет наружного слухового прохода;
на ней из-за выраженной десквамации имеются участки серо-голубого и синюшно-красного цвета.
д) Осмотр при среднем отите у ребенка:
1. Осмотр наружного уха. Если ухо оттопырено кпереди, в заушной области имеется отек и болезненность, а задняя ушная борозда сглажена, следует заподозрить мастоидит (см. далее раздел об остром мастоидите).
2. Пневматическая отоскопия. Нормальная барабанная перепонка полупрозрачна, четко визуализируются ориентиры среднего уха. Барабанная перепонка может иметь нормальное расположение, быть втянутой или выбухать. Острый средний отит и экссудативный отит могут сопровождаться как втяжением, так и выбуханием барабанной перепонки. Барабанная перепонка может быть желтой, мутной или синеватой, что свидетельствует о наличии жидкости в среднем ухе.
Гиперемия не является ценным диагностическим критерием, т.к. она может быть следствием плача или кашля. Также о наличии жидкости в среднем ухе свидетельствует уровень воздух-жидкость или наличие пузырьков воздуха. Секрет в среднем ухе может быть серозным (прозрачным и жидким), слизистым (густым и вязким) или гнойным. При пневматической отоскопии барабанная перепонка должна быть подвижной. Снижение подвижности барабанной перепонки при создании положительного или отрицательного давления может свидетельствовать о наличии жидкости в среднем ухе, ограничивающей движения перепонки.
Перфорация барабанной перепонки возникает вследствие повышения давления, вызванного длительным нахождением жидкости в среднем ухе. В этом случае часто можно увидеть, как жидкость поступает в слуховой проход через перфорацию (оторея). Обычно пациенты сообщают об улучшении своего самочувствия после разрыва барабанной перепонки, т.к. скопившаяся за ней жидкость опорожняется.
е) Лечение острого среднего отита. Острый средний отит разрешается самостоятельно в течение 24 часов в 60% случаев, в 80% случаев в течение 48-72 часов. После постановки диагноза стоит определиться с тактикой лечения. Американская академия педиатров и Американская академия семейных врачей совместно с экспертами-оториноларингологами разработали рекомендации по лечению острого среднего отита, основанные на принципах доказательной медицины.
Наблюдение. У определенных групп детей в течение 48-72 часов возможно динамическое наблюдение лечащего врача с назначением лишь анальгетиков. Такую тактику рекомендуется использовать у детей в возрасте от шести месяцев до двух лет с легкими или среднетяжелыми симптомами, неосложненным средним отитом, или при неопределенном диагнозе.
Медикаментозное лечение. Препаратом первого ряда является амоксициллин в дозировке 80-90 мг/кг/сут. Возможно также использование цефеднира и клиндамицина. Улучшение симптомов должно наступить в течение 48-72 часов после начала терапии. В противном случае следует еще раз уточнить диагноз. При неэффективности амоксициллина рекомендации советуют переход на амоксициллин/клавулонат.
При непереносимости пенициллинов рекомендуются цефалоспорины (перекрестная аллергия встречается в 10-15% случаев), триметоприм/сульфаметоксазол, макролиды. Также у пациентов с аллергией на пенициллины можно использовать левофлоксацин, азитромицин, кларитромицин.
ж) Ключевые моменты:
• Высокая частота заболеваемости острым средним отитом в детском возрасте объясняется анатомическими особенностями слуховой трубы. Обычно она окончательно формируется к семи годам. Начиная с этого возраста, частота заболеваемости средним отитом постепенно снижается.
• Острый средний отит представляет собой заболевание, которое характеризуется наличием жидкости в среднем ухе, а также сопутствующих симптомов (оталгия, лихорадка, беспокойство) длительностью менее трех недель.
Рецидивирующий острый отит определяется как три и более случаев в течение шести месяцев или четыре и более случаев в течение 12 месяцев. Экссудативным средним отитом называется заболевание, при котором наличие жидкости в среднем ухе не сопровождается острыми симптомами воспаления. Хронический гнойный средний отит характеризуется наличием гноя за барабанной перепонкой при неэффективности консервативной терапии.
• Наиболее распространенными патогенами, вызывающими острый средний отит у детей, являются Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemophilus influenzae (20-30%),Moraxella catarrhalis (10-20%),и стрептококки группы A (1-5%). 100% штаммов Moraxella catarrhalis и одна треть Haemophilus influenzae вырабатывают бета-лактамазы.
• Типичными симптомами острого среднего отита являются боль в ухе, лихорадка, беспокойство, выделения из уха. Наличие более серьезных симптомов (пареза лицевого нерва, головокружения, отечности в заушной области) свидетельствует о развитии осложнений, которые могут стать поводом для проведения дополнительных лучевых методов диагностики.
• У детей в возрасте от двух месяцев до двух лет с нетяжелой формой среднего отита, при неосложенном течении отита, а также при возможности регулярных осмотров можно прибегнуть к выжидательной тактике. Если принято решение о назначении антибактериальной терапии, антибиотиком первой линии является амоксициллин. У пациентов с непереносимостью пенициллинов рекомендованы цефалоспорины, триметоприм/сульфаметоксазол и макролиды.
У пациентов с аллергией на пенициллины в 10-15% случаев развиваются перекрестные реакции с цефалоспоринами. Можно использовать кларитромицин или азитромицин.
– Также рекомендуем “Принципы лечения эксудативного среднего отита”
Оглавление темы “Болезни уха и носа детей”:
- Причины, частота, диагностика и лечение острого среднего отита у ребенка
- Принципы лечения эксудативного среднего отита
- Осложнения среднего отита – парез лицевого нерва, мастоидит
- Диагностика и лечение задержки речевого развития у детей
- Эмбриология носа и околоносовых пазух
- Причины, частота, диагностика и лечение атрезии хоан
- Причины, частота, диагностика и лечение сужения входа в полость носа – грушевидной апертуры
- Причины, диагностика и лечение бокового хобота, добавочной ноздри, отсутствия носа – аринии
- Причины врожденных срединных образований носа
- Причины, частота, диагностика и лечение дермоидной кисты носа
Источник
Что такое средний отит
Средний отит (острый средний отит) — инфекционное поражение среднего уха, одна из самых частых инфекций у детей младшего возраста. На первом году жизни более 50% детей переносят это заболевание. Мальчики болеют несколько чаще девочек. В дошкольном и школьном периоде заболеваемость существенно снижается. Около 50% отитов имеют бактериальную природу, 30% смешанную бактериальную и вирусную.
Острый средний отит у детей. Факторы риска.
Возраст: пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 18 месяцев, после чего частота встречаемости отитов у детей существенно снижается. Ряд причин такого распределения по возрасту известна: это и особенности развития черепа (в частности евстахиевой трубы), и состояние иммунной системы и физиологии… Другие причины еще предстоит выявить.
Семейный анамнез: изучение истории 1240 детей показало, что риск среднего отита выше, если у прямых родственников имело место данное заболевание.
Режим дня: у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, риск развития среднего отита выше, чем у детей, находящихся дома, что связано с количеством микроорганизмов, с которыми ребенок встречается вне дома. Следует заметить, что риск не столь высок и не может являться поводом для отказа от посещений детских дошкольных учреждений.
Грудное вскармливание: отсутствие или ограничение грудного вскармливания существенно увеличивает риск развития острых средних отитов, что связано с несколькими факторами:
- физическая санация носоглотки материнским молоком
- воздействие на микрофлору носоглотки антител, содержащихся в материнском молоке
- работа лицевых мышц ребенка во время сосания (заметим, что такая работа мышц отличается от работы выполняемой при сосании бутылочки с молоком)
- поза, в которой ребенок ест, находясь на грудном вскармливании
Отдельно про позу при кормлении. Важно! Во время кормления (и грудью и из бутылочки) ребенок не должен находиться плашмя. Необходимо укладывать ребенка так, чтобы голова была выше, чем ножки. Это легко обеспечить, положив ребенка на подушку так, чтобы голова и туловище до поясницы находились на подушке, а ножки оставались на постели.
Табачный дым и загрязнение воздуха: табачный дым однозначно и существенно увеличивает риск развития средних отитов, при этом не имеет значения, кто из родителей курит. Влияние загрязненного воздуха на развитие отитов противоречиво.
Аномалии развития: расщелины твердого и/или мягкого неба, синдром Дауна, аллергический ринит увеличивают риск развития отитов.
Другие факторы риска: использование сосок (пустышек), неудовлетворительные социально-экономические условия (бедность, скученность людей в ограниченном помещении), осенне-зимний сезон увеличивают риск развития заболевания
Симптомы среднего отита
Симптоматика заболевания может быть не специфичной, чаще всего это:
- Лихорадка (температуру 38° С или более), температура выше 40 градусов встречается редко.
- Боль в ухе, но учитывая что в основном болеют дети младшей возрастной группы, понять что у ребенка болит ухо может быть достаточно сложно.
- Беспокойство
- Уменьшение двигательной активности
- Отсутствие аппетита или затруднения при приеме пищи
- Рвота и/или диарея
Если Вы заподозрили, что у Вашего ребенка развился острый средний отит, обязательно обратитесь к своему педиатру.
Диагностика острого среднего отита
Основным методом диагностики острого среднего отита является отоскопия — осмотр уха с помощью специального прибора. В зависимости от результатов осмотра определяется дальнейшая тактика.
Не смотря на то, что процедура безболезненна и безопасна, больной ребенок может капризничать и мешать врачу его осмотреть, поэтому задача родителя обеспечить надлежащие условия для комфортной работы врача, зафиксировав голову и руки ребенка. Во время отоскопии важно держать ребенка так, чтобы одна рука родителя придерживала руки ребенка. а вторая надежно прижимала голову ребенка к родительской груди.
Острый средний отит. Лечение.
Основой лечения среднего отита являются обезболивающие и жаропонижающие средства, и, если отит имеет бактериальную природу — антибиотики. В случаях, когда диагноз вызывает сомнения, выбирается тактика наблюдения на фоне контроля температуры и боли. 80% средних отитов проходит самостоятельно безо всякого лечения.
Антибиотики: предпочтительная группа антибиотиков — пенициллины, используются при бактериальной природе отита. При этом следует понимать, что даже подтверждение бактериальной инфекции не является абсолютным показанием к антибиотикотерапии. Антибиотики в обязательно порядке назначаются только при бактериальных отитах у детей младше двух лет.
Неспецифические противовоспалительные препараты (НПВС): эта группа препаратов позволяет не только обезболить, но и контролировать лихорадку. Арсенал препаратов — это хорошо известные парацетамол и нурофен.
Тактика динамического наблюдения: используется при сомнениях в диагнозе и/или при бактериальном отите у детей старше двух лет при невыраженных симптомах болезни. Динамическое наблюдение подразумевает повторный осмотр ребенка врачом через сутки.
ВАЖНО: дети младше двух лет после перенесенного среднего отита должны посетить врача для исключения возможного стойкого снижения слуха.
Осложнения острого среднего отита.
Серьезные осложнения среднего отита встречаются редко, но могут быть не только инвалидизирующими, но и жизнеугрожающими.
Потеря слуха. Средние отиты, сопровождающиеся избыточным накоплением жидкости в среднем ухе, приводят к временному снижению слуха, но при частых рецидивирующих отитах снижение слуха может стать постоянным.
Нарушение координации развивается при вовлечении в процесс органов равновесия (например, лабиринтит)
Перфорация барабанной перепонки. Скопление в среднем ухе воспалительной жидкости может привести к некрозу участка барабанной перепонки и отореии (выделению из уха воспалительной жидкости). Если вы вдруг заметили выделение любого отделяемого из уха ребенка (гноя, крови или прозрачной жидкости), следует в ближайшее время показать ребенка врачу. ВАЖНО: использование средств для закапывания в ухо на фоне перфорации барабанной перепонки может привести к полной и необратимой глухоте.
Хронический гнойный средний отит. Сохранение жидкости (экссудата) в среднем ухе после перенесенного среднего отита, говорит о хронизации процесса. Если в течение шести недель после заболевание сохраняются выделения из уха (в случае перфорации барабанной перепонки) — следует обратиться к ЛОР врачу для определения дальнейшей тактики лечения. Так же показанием к консультации к ЛОР врача является сохранение жидкости в среднем ухе без ее истечения (при целостной барабанной перепонке) в течение трех месяцев.
Мастоидит. В ряде случаев в воспалительный процесс может быть вовлечен сосцевидный отросток черепа, гнойное поражение которого может потребовать серьезного хирургического вмешательства.
Грозные внутричерепные осложнения включают в себя менингит, эпидуральные и мозговые абсцессы, тромбозы венозных синусов, тромбоз сонной артерии. Все внутричерепные осложнения являются жизнеугрожающими и требуют немедленного обращения к специалисту.
Профилактика острых средних отитов.
Если ребенок заболевает острым средним отитом чаще 3х раз в полгода или чаще четырех раз в год, то врач может рекомендовать профилактику. Профилактика может включать в себя превентивную антибиотикотерапию, вакцинацию против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекции, хирургическое вмешательство, направленное на санацию среднего уха.
Мифы и опасные заблуждения в лечении средних отитов
Существует широкий спектр методов нетрадиционной и народной медицины для терапии среднего отита.Среди них:
Однако нет практически ни одного серьезного исследования применения этих методов у детей, доказывающих их эффективность и безопасность. Соответственно, эти подходы не рекомендуются для терапии инфекций среднего уха у детей. Сюда же относятся и столь популярные в странах бывшего СССР капли на основе спирта (борный спирт, левомицетиновый спирт и проч.), ушные восковые свечи (!!!), закапывание в уши сока алоэ и т.д. Эти методы не имеют никакого отношения к лечению отитов и способны причинить серьезный вред (спирт оказывает токсическое действие на слуховой анализатор и анализатор чувства равновесия, воск и открытый огонь могут привести к ожогам). Не следует применять эти методы. Полуспиртовые компрессы на ухо имеют только отвлекающее действие, не ускоряют выздоровление, кроме того, у детей раннего возраста спирт может всасываться через кожу, приводя к интоксикации. Сосудосуживающие и антигистаминные препараты. Исследования, в которых изучались эффекты сосудосуживающих капель в нос и пероральные антигистаминные препараты, а также капли в нос с антигистаминными препаратами, для лечения отитов у детей, показали отсутствие какого-либо эффекта от подобной терапии. Эти препараты не снижали времени течения заболевания и не предотвращали развитие осложнений среднего отита у детей. Кроме того, эти методы лечения имеют побочные эффекты, которые могут быть опасны. Ни сосудосуживающие, ни антигистаминные препараты, не рекомендуются для детей с инфекцией среднего уха. Более того, прием антигистаминных препаратов при отите провоцирует сгущение экссудата и затрудняет его рассасывание. По данным некоторых исследований те дети, которые принимали антигистаминные препараты внутрь при отите, имели экссудат в среднем 73 дня после выздоровления, а те, кто принимал плацебо (пустышку), имел экссудат в среднем 25 дней.
Автор: Бутрий Сергей Александрович
Источник