Острый средний отит с установленной тимпаностомической трубкой
оториноларинголог, к.м.н.
Каждый человек обладает набором чувств, необходимых ему для взаимодействия с окружающим миром. Большую часть информации (порядка 80%) мы получаем благодаря зрению, на втором месте слух (10%), все остальные чувства обеспечивают; оставшиеся 10 %. Ухо человека является очень тонким аппаратом, способным различать тысячи различных звуков, определять их источник и расстояние до него. Без слуха невозможно формирование речи. Ребенок, не слышащий с младенчества, не сможет заговорить в будущем. Даже небольшая потеря слуха на одно ухо причиняет немало неудобств – определение направления источника звука становится невозможным.
Снижение слуха (тугоухость) может возникать из-за различных причин. Для пациентов разных возрастов эти причины различны. Для младенцев характерны различные аномалии развития и врожденные заболевания уха. Для детей старше, подростков и взрослых – воспалительные заболевания среднего уха. У пожилых пациентов слух наиболее часто снижается из-за изменения кровообращения во внутреннем ухе. Вне зависимости от возраста пациента и причин возникновения тугоухости, снижение слуха является тревожным симптомом и требует обращения к врачу. Оснащение ЛОР-клиники Европейского медицинского центра позволяет проводить точную диагностику любых заболеваний, приводящих к снижению слуха.
Воспалительные заболевания среднего уха
Наиболее частой причиной снижения слуха являются воспалительные заболевания среднего уха.
Среднее ухо представляет собой полость, расположенную внутри височной кости. Со стороны слухового прохода оно отделено от окружающей среды барабанной перепонкой. За барабанной перепонкой находится воздух, давление которого в норме должно быть равным давлению окружающей среды. Только при этом условии среднее ухо работает нормально, обеспечивая проведение звука от барабанной перепонки к внутреннему уху. Поступление воздуха в среднее ухо обеспечивается слуховой трубой – органом, соединяющим ухо и носоглотку.
Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы приводит к возникновению отрицательного давления внутри среднего уха. Это, в свою очередь, может привести к образованию жидкости в полости среднего уха – среднему экссудативному (серозному) отиту. При инфицировании жидкости возникает гнойный средний отит.
Тимпаностомия
Чаще всего лечение среднего отита медикаментозное, однако, в ряде случаев для успешного лечения требуется хирургическое восстановление аэрации полости среднего уха (тимпаностомия, или шунтирование барабанной перепонки). Операция заключается в установке в барабанную перепонку аэрационной трубки. Показаниями для тимпаностомии являются тяжелое или затяжное течение острого гнойного среднего отита, длительный (месяц и более) экссудативный отит, повторяющиеся средние отиты, длительная дисфункция слуховой трубы.
Вмешательство проводится в операционной под общей анестезией. Чаще всего это газовая масочная анестезия. Для операции используются специальные микроинструменты и микроскоп. Первым этапом производится разрез барабанной перепонки (около 2 мм). Он производится в той части барабанной перепонки, где исключено повреждение структур среднего уха. Если в полости уха есть жидкость, она удаляется через разрез вакуумным аспиратором. Затем в разрез устанавливается силиконовая аэрационная трубка. На этом операция заканчивается. Обычно тимпаностомия занимает 5-10 минут. При необходимости операцию можно сочетать с другими вмешательствами, например с аденотомией (удалением аденоидов).
Существует множество различных моделей тимпаностомических трубок, отличающихся друг от друга формой и материалом (титан, полипропилен, силикон). Принципиально отличаются трубки для длительного и кратковременного использования. Большинство трубок имеют внутренний диаметр 1 – 1,5 мм, что достаточно для их нормальной работы. Выбор конкретной модели производится непосредственно перед операцией.
Послеоперационный период
Пациенты выписываются из стационара через несколько часов после операции. В послеоперационном периоде не требуется специального ухода за ухом. В ряде случаев могут быть рекомендованы антибактериальные ушные капли. Тимпаностомическая трубка в абсолютном большинстве случаев не вызывает никаких субъективных ощущений в ухе. Также в большинстве случаев пациенты отмечают улучшение слуха сразу после операции.
Весь период нахождения тимпаностмической трубки необходимо защищать ухо от попадания воды во время купания и мытья головы. Лучше всего для этой цели подходят беруши, которые изготавливаются сурдологом индивидуально.
Через несколько дней после установки тимпаностомической трубки пациенту следует прийти на осмотр к оториноларингологу. Во время осмотра он определит положение трубки, ее проходимость и функциональность, а также назначит консультацию сурдолога для оценки слуха. Дальнейшие осмотры проводятся по необходимости. При длительном ношении тимпаностомических трубок необходимо проводить осмотры один раз в несколько месяцев.
Удаление тимпаностомической трубки производится в случае если функция внутреннего уха восстановлена. У взрослых удаление трубок может быть произведено в кабинете отоларинголога на обычном приеме. У детей предпочтительно их удаление в операционной в условиях кратковременной общей анестезии. В большинстве случаев тимпаностомические трубки для кратковременного ношения выпадают сами через 6-12 месяцев после установки. Барабанная перепонка заживает полностью через 2-3 недели поле удаления или выпадения тимпаностический трубки.
Противопоказания к шунтированию барабанной перепонки отсутствуют. О возможных индивидуальных рисках следует проконсультироваться с врачом.
В заключении необходимо отметить, что тимпаностомия является безопасной, эффективной, а в ряде случаев, незаменимой процедурой, позволяющей быстро и эффективно решать многие проблемы среднего уха.
Автор: Юрий Талалайко, оториноларинголог, к.м.н.
Источник
Миринготомия и тимпаноцентез при остром среднем отите у детей
Миринготомия — это давно существующий метод терапии острого среднего отита (ОСО), он редко используется у детей, первоначально леченных противомикробными средствами. Показания к миринготомии у детей с острым средним отитом (ОСО): сильная стойкая боль; гиперпирексия; осложнения острого среднего отита (ОСО), такие как парез лицевого нерва, мастоидит, лабиринтит или инфекция ЦНС; нарушение иммунитета различного генеза.
Детям с острым средним отитом (ОСО), у кого клиническая реакция на интенсивное лечение второго ряда неудовлетворительная, показаны диагностический тимпаноцентез или миринготомия для идентификации патогенного микроорганизма и его чувствительности. Любая из этих процедур, но более надежна миринготомия, может быть дополнительным методом для облегчения боли.
Тимпаноцентез с выделением культуры аспирата из среднего уха также показана как часть исследования сепсиса у младенцев очень раннего возраста с острым средним отитом (ОСО), общими симптомами болезни (повышение температуры тела, рвота, вялость), чье состояние нельзя объяснить инфекцией среднего уха. Парацентез перепонки упрощается за счет применения специально разработанного аспиратора для тимпаноцентеза (№ 91-19010, Homed Surgical Products, Jacksonville, FL).
Рецидив после явного прекращения воспалительного процесса может быть или из-за неполной ликвидации инфекции в среднем ухе либо верхних дыхательных путях, или из-за реинфекции той же самой бактерией либо бактериальным штаммом. Рецидив в пределах нескольких дней обычно вызван тем же микроорганизмом, поэтому при лечении лучше всего руководствоваться реакцией на лечение предшествующего эпизода: если был ответ на противомикробные средства первого ряда, то они опять будут подходящими; если реакции на средство первого ряда не было, но был ответ на средство второго ряда, то целесообразно использовать последнее с самого начала.
Рецидив через 2 нед. или позже после лечения острого среднего отита (ОСО) обычно вызван другим микроорганизмом; соответственно применение противомикробного средства, независимого от предшествующей реакции на лечение, адекватно.
Трубная оторея. Оторею через установленную тимпаностомическую трубку необходимо рассматривать как свидетельство инфекционного заболевания среднего уха, хотя в некоторых случаях причиной может быть рефлюкс секрета из носоглотки через слуховую трубу. При наличии боли или лихорадки оторею необходимо лечить, как острый средний отит (ОСО), так как патогенные микроорганизмы чаще такие же, как при остром среднем отите (ОСО).
Однако во многих случаях, особенно устойчивых, Pseudomonas aeruginosa является основным возбудителем и лекарственные средства, обычно применяемые для лечения острого среднего отита (ОСО), неэффективны. Если оторея при установленной трубке развивается в отсутствие боли и лихорадки, ототопического лечения может быть достаточно. Раствор для ушей офлоксацин является единственным препаратом, одобренным для лечения среднего уха благодаря отсутствию ототоксичности.
Ушная суспензия полимиксин/В-неомицингидрокортизон тоже относительно эффективна, но теоретически ототоксична для людей. Раннее дополнительное лечение отореи коротким курсом преднизолона внутрь приводит к более быстрому прекращению воспаления. Во всех случаях важно уделять внимание туалету уха — промыванию наружного слухового прохода с целью удалить выделений. Если у детей с ушной отореей нет удовлетворительной положительной динамики при амбулаторном лечении, могут потребоваться удаление трубки или госпитализация для парентерального лечения антибиотиками, или то и другое.
Принцип выполнения парацентеза:
а – Положение миринготомического ножа относительно наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
б – Разрез передненижнего квадранта натянутой части барабанной перепонки.
А – правильно выполненный разрез; Б – альтернативный разрез.
Миринготомия с установкой трубки:
(а) Радиальный разрез барабанной перепонки. (б) Передний конец трубки проводится в разрез, трубка отпускается.
(в) Свободная часть трубки проталкивается за перепонку. (г) Корректное расположение трубки.
– Также рекомендуем “Лечение среднего отита с истечением у детей”
Оглавление темы “Болезни уха детей”:
- Диагностика острого среднего отита у детей. Тимпанометрия
- Лечение острого среднего отита у детей. Подбор антибиотика
- Амоксициллин в лечении острого среднего отита у детей. Эффективность
- Защищенные бета-лактамы в лечении острого среднего отита у детей. Амоксиклав
- Миринготомия и тимпаноцентез при остром среднем отите у детей
- Лечение среднего отита с истечением у детей
- Осложнения острого среднего отита у детей. Острый мастоидит
- Холестеатома при среднем отите у детей. Внутричерепные осложнения
- Барабанная перепонка при среднем отите у детей. Тимпаносклероз
- Профилактика среднего отита у детей
- Возбудители инфекций внутреннего уха детей. Лабиринтит
- Травмы уха у детей. Повреждение барабанной перепонки
- Травмы височной кости у детей. Акустическая травма
- Опухоли уха детей. Диагностика
Источник
Оторея (истечение из уха) нередко встречается у детей с тимпаностомической трубкой, и является эквивалентом эпизода острого среднего отита. Данное исследование поставило целью, преодолев недостатки предыдущих исследований, сравнить эффективность местной терапии (ушных капель) с эффективностью пероральной терапии при оторее.
Для этого ученые из Нидерландов набрали большее количество пациентов, чем в предыдущих исследованиях, в том числе увеличив группу контроля. В лечебных группах дети получали или ушные капли с антибиотиком и глюкокортикостероидом, или пероральные антибиотики.
В исследование были включены дети в возрасте от 1 до 10 лет, у которых были установлены тимпаностомические трубки, и которые имели острую оторею не более 7 дней на момент начала лечения. Дети принимали участие в исследовании с 2009 по 2012 гг. Перед участием в исследовании родителям выдавалось информированное согласие; проводилось физикальное обследование, а также бактериологический посев отделяемого. Дети были рандомизированы на 3 равные группы. Первая группа получала терапию ушными каплями с гидрокортизоном, бацитрацином и колистином, в дозе как 5 капель 3 раза в день в течение 7 дней. Вторая группа получала пероральный антибиотик амоксициллин-клавуланат в дозе 30 мг/кг в сутки по амоксициллину, разделенный на 3 приема ежедневно в течение 7 дней. Дети в группе контроля не получали терапии, и наблюдались 2 недели. За всеми участниками осуществлялся ежедневный медицинский надзор, члены семей вели дневник приверженности к лечению и осложнений.
Первичной конечной точкой исследования было присутствие отореи на двухнедельном сроке наблюдения, неудача терапии определялась при формировании хронической отореи. Дети после исследования наблюдались еще 6 месяцев. Помимо этого исследовались продолжительность каждого эпизода отореи, и количество эпизодов отореи в течение 6-месячного периода наблюдения. Ученые изначально планировали набрать не менее 315 детей, однако исследование было остановлено раньше срока из-за колоссальных различий между группами. В итоге в исследовании приняли участие 230 детей.
Наибольшая комплаентность (93%) была отмечена в группе пациентов, получающих только ушные капли, по сравнению с 88% среди тех, кто получал пероральные антибиотики, и 79% среди тех, кто получал плацебо. Средний возраст участников групп, на момент начала исследования, составил 4,5 года, 58% детей были мальчики. В начале исследования 17% детей имели двустороннюю оторею, и средняя продолжительность отореи была 3 суток. Среди положительных бактериальных посевов, в 40% случаев была обнаружена Haemophilus influenzae, в 40% Staphylococcus aureus, и в 18% Pseudomonas aeruginosaрос. Лишь у 7% детей был высеян Streptococcus pneumoniae, и у 3% Moraxella catarrhalis.
Наилучшие результаты лечения были отмечены в группе детей, получающих ушные капли. На втором месте – пероральные антибиотики. Например, средняя продолжительность отореи в группе, получавшей ушные капли, составила 4 суток; при приеме пероральных антибиотиков – 5 суток, а при приеме плацебо – 12 суток. Среднее число рецидивов в течение 6-месячного периода наблюдения было 0 в группе детей, получавших ушные капли, один случай в группе, получавшей пероральный антибиотик, и 1 в группе контроля. По первичной конечной точке: лишь 5% детей из группы, получавшей ушные капли, имели оторею через 2 недели от начала наблюдения; по сравнению с 44% детей из группы пероральной антибиотикотерапии, и 55% детей из контрольной группы.
Различия между группами были обнаружены и по частоте осложнений. 21% детей испытывали дискомфорт в ухе при закапывании ушных капель, 23% детей имели диарею и дискомфорт в животе при приеме пероральных антибиотиков.
Ученые пришли к выводу, что ушные капли, содержащие антибиотики и глюкокортикостероиды – имеют большую эффективность по сравнению с пероральными антибиотиками при лечении острой отореи у детей с тимпаностомическими трубками.
Определенную сложность при интерпретации результатов данного исследования накладывает тот факт, что доза антибиотика была гораздо ниже, чем рекомендованная гайдлайнами США для данной патологии. Однако авторы объясняют такой выбор более низкой частотой распространенности антибиотико-устойчивого пневмококка в Нидерландах. В целом, качество исследования и полученные данные – нисколько не подвергаются сомнению и должны быть учтены в последующих клинических руководствах.
Еще одним важным открытием этого исследования явилась крайне высокая частота распространенности амоксициллин-устойчивых стафилококков и синегнойной палочки. Этот факт также следует учитывать практикующим педиатрам и отоларингологам, которые лечат таких пациентов.
Источник
Острый средний отит — это острый инфекционный процесс, локализующийся в полости среднего уха.
Острый средний отит (ОСО) характеризуется наличием инфицированной жидкости в среднем ухе и воспалением его слизистой оболочки.
ОСО чаще всего диагностируют у маленьких детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, заболеваемость значительно снижается после 5 лет.
Более чем в половине случаев ОСО вызывает комбинированная бактериальная и вирусная инфекция. Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (50-60%). На долю Moraxella catarrhalis приходится 3-14% случаев. Бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) являются менее частыми возбудителями ОСО. Вирусы, вызывающие ОСО: респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, коронавирусы и вирус гриппа.
Диагностика
У взрослых и детей старшего возраста ОСО сопровождается болью в ухе, снижением слуха, иногда лихорадкой. Интенсивность боли может быть различной, боль значительно уменьшается, если происходит разрыв барабанной перепонки, появляются гнойные выделения из слухового прохода.
У детей могут наблюдаться такие симптомы, как лихорадка до 40 °С, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды.
Признаки ОСО при отоскопии (осмотре уха): выпуклая барабанная перепонка, снижение ее подвижности, частичное или полное помутнение барабанной перепонки, гиперемия (покраснение), наличие жидкости или гноя за барабанной перепонкой.
Рецидивирующий ОСО
Пациенты с рецидивирующим ОСО (более 2 эпизодов в течение 6 месяцев) должны обязательно пройти дополнительное обследование: эндоскопический осмотр носоглотки и устьев слуховых труб, при подозрении на злокачественный процесс в носоглотке проводится контрастная магнитно-резонансная томография основания черепа и носоглотки.
Дифференциальный диагноз
- Экссудативный средний отит — хроническое заболевание, характеризующееся наличием жидкости (экссудата) в полости среднего уха без признаков острой инфекции. Барабанная перепонка не выбухает, нет боли, ведущие симптомы: заложенность уха и снижение слуха.
- Острый наружный отит — острое воспалительное заболевание наружного слухового прохода. Основные симптомы: боль в ухе, которая может возникать или усиливаться при прикосновении к ушной раковине, зуд, выделения из уха.
- Буллезный мирингит — острое инфекционное заболевание, при котором на барабанной перепонке развиваются пузыри (буллы). Воспалительный процесс ограничен только барабанной перепонкой. По сравнению с ОСО буллезный мирингит может протекать с более выраженным болевым синдромом.
- Опоясывающий герпес — острое вирусное заболевание, диагностируемое при выявлении классической везикулярной сыпи. Боль может предшествовать высыпаниям (от нескольких дней до недели и больше), что в ряде случаев затрудняет раннюю диагностику.
Лечение острого среднего отита
Для облегчения болевого синдрома рекомендуются системные обезболивающие средства — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).
ОСО у детей имеет вирусную причину заболевания примерно в 25% случаев, а значит не нуждается в лечении антибиотиками.
Если невозможно сразу дифференцировать вирусную или бактериальную инфекцию, у детей старше 2 лет и взрослых допускается динамическое наблюдение в течение нескольких дней.
Пероральная антибактериальная терапия является основным методом лечения гнойного ОСО.
Микробиологические исследования (мазки) показаны при тяжелом течении, рецидивирующем ОСО, обострении хронического среднего отита, у пациентов, перенесших операцию на ухе, в случаях неэффективности эмпирической антибактериальной терапии.
Препаратом выбора при ОСО является амоксициллин или амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой. При аллергии на пенициллин назначаются цефалоспорины (цефтриаксон), тетрациклины (доксициклин) или макролиды (азитромицин, кларитромицин). При назначении макролидов следует учитывать, что к ним S. pneumoniae имеет высокую степень устойчивости.
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) должны назначаться в случаях крайней необходимости из-за возможных серьезных побочных эффектов, их следует использовать только в качестве крайней меры, когда нет других доступных вариантов терапии.
При адекватной антимикробной терапии у большинства пациентов состояние значительно улучшается в течение 48-72 часов. Если улучшения нет, необходим повторный осмотр.
При перфоративном гнойном ОСО данные об эффективности применения местных капель с антибиотиком в сравнении с системными антибиотиками отсутствуют. На основании имеющихся исследований однозначные выводы (стоит ли использовать ушные капли в дополнение к системным антибиотикам и насколько допустимо лечение только каплями) пока сделать сложно. При подборе ушных капель необходимо учитывать ототоксичность некоторых препаратов (например, аминогликозидов), которые нельзя применять при перфорации барабанной перепонки.
Общие рекомендации при наличии перфорации барабанной перепонки: избегать попадания воды в ухо, не плавать, не нырять, при принятии душа плотно закрывать ухо ватным тампоном, смазанным вазелином.
Как происходит лечение острого среднего отита в клинике Рассвет?
Точная диагностика позволят избежать необоснованного назначения антибиотиков и других препаратов и манипуляций. Отоскопию мы всегда проводим под микроскопом. По показаниям выполняем дополнительные обследования — тимпанометрию (исследование состояния среднего уха и подвижности барабанной перепонки), аудиометрию (исследование слуха для исключения проблем со слуховым нервом), эндоскопический осмотр носоглотки и устьев слуховых труб.
При назначении антибактериальной терапии, помимо выбора самого препарата, обращаем внимание на правильный подбор дозировки. Неадекватная дозировка антибиотика или длительность терапии могут вести к рецидивам заболевания или возникновению осложнений.
Мы не назначаем внутримышечные инъекции антибиотиков. Во-первых, это больно и чревато местными осложнениями (гематома, абсцесс). Во-вторых, доказано, что внутримышечное введение антибиотиков не эффективнее пероральных форм препаратов. При тяжелом течении, осложнениях, невозможности приема суспензий или таблеток (рвота, тошнота) лучше рассмотреть внутривенный вариант введения лекарства в первые дни лечения.
Для лечения ОСО мы не рекомендуем аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов или другие средства с недоказанной эффективностью — гомеопатию, натуропатию и прочие.
Профилактика ОСО
Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском ОСО у детей. Возможно, грудное вскармливание препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой. Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке.
Рекомендуется своевременная иммунизация от пневмококка — Превенар 13 и Пневмовакс 23, ежегодно от гриппа. В развитых странах заболеваемость ОСО у детей постепенно снижается, что связано в том числе с введением рутинной вакцинации от пневмококка.
Миринготомия с установкой тимпаностомической трубки (шунтирование) — операция, во время которой в барабанную перепонку устанавливается специальная силиконовая или титановая трубка. Таким образом достигается полноценная аэрация среднего уха в течение длительного периода времени. Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также возможных рисков данной процедуры.
При гипертрофии аденоидов решается вопрос о показаниях к их удалению.
Автор:
Источник