Острый негнойный средний отит код

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острый средний отит – острое воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки среднего уха (слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка).

[1], [2], [3]

Острый средний отит относится к наиболее частым осложнениям внебольничных инфекций верхних дыхательных путей у детей и в настоящее время занимает доминирующее место в структуре патологии детского возраста. Это обусловлено высокой распространённостью острых респираторных заболеваний, играющих существенную роль в патогенезе острого среднего отита и составляющих до 90% всей детской инфекционной патологии. Заболеваемость гриппом на 100 000 детей и возрасте до 1 года составляет 2362 случая, 1-2 лет – 4408 и 3-6 лет – 5013 случаев. Острое воспаление среднего уха возникает у 18-20% детей, болеющих острой респираторно-вируской инфекцией.

В течение первого года жизни хотя бы один эпизод острого среднего отита диагностируют у 62% детей, а у 17% повторяется до трёх раз. К 3-летнему возрасту острый средний отит переносят 83%, к 5 годам – 91%, а к 7 – 93% детей.

В Украине острое воспаление среднего уха ежегодно переносят около 1 млн человек. Частота острого среднего отита среди детского населения в европейских странах достигает 10%, в США это заболевание ежегодно регистрируется у 15% детского населения. Удельный вес острого среднего отита в структуре заболеваний органа слуха составляет 30%. Почти у каждого пятого (18%) ребёнка с острым средним отитом регистрируют тяжёлое или осложнённое течение заболевания. У 12% больных развивается поражение нейроэпителиальных клеток спирального органа с последующей сенсоневральной тугоухостью и глухотой.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Основными этиологическими факторами острого среднего отита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Определённую роль в возникновении острого среднего отита играет вирусная инфекция. Это, в частности, подтверждается данными о корреляции показателей частоты респираторных инфекций и острого среднего отита, высокой частотой (59%) обнаружения вирусов в носоглотке больных острым воспалением среднего уха.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Факторы риска возникновения острого среднего отита у детей:

• наличие в полостях среднего уха миксоидной ткани (у детей раннего возраста);
• широкая, прямая, короткая и более горизонтально расположенная слуховая труба;
• значительная частота гипертрофии и хронического воспаления глоточной миндалины;
• незавершённость пневматизации височной кости.

Кроме этого, следует учитывать несостоятельность иммунных механизмов организма ребёнка, физиологические (транзиторные) иммунодефицитные состояния новорождённых.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Воздействие патогенов (вирусов, бактерий) на слизистую оболочку носа и носоглотки при острых респираторных заболеваниях инициирует каскад морфо-функциональных сдвигов, которым принадлежит ключевая роль в развитии воспалительных изменений в среднем ухе и формировании клинических проявлений острого среднего отита. Последовательное развитие воспалительных изменений в среднем ухе при острых респираторных заболеваниях (наиболее частой причины острого среднего отита) связано с повреждающим действием вирусов и бактерий на мерцательный эпителий начальных отделов респираторного тракта и слуховой трубы. Основную роль в возникновении острого воспаления среднего уха играют провоспалительные медиаторы, которые контролируют интенсивность и направленность иммунных реакций, а также обеспечивают реализацию важнейших эффектов воспалительной реакции (увеличение сосудистой проницаемости, усиление секреции слизи, миграцию в очаг воспаления лейкоцитов и их дегрануляцию и др.).

Клиническими эквивалентами перечисленных нарушений являются гиперемия, отёк слизистой оболочки носа и носоглотки, нарушение физиологических путей транспорта отделяемого слизистой оболочки, скопление назофарингеального секрета в области глоточного устья слуховой грубы, формирование носоглоточно-тубарного рефлюкса и дисфункции слуховой грубы. Закономерным следствием морфофункциональных сдвигов является быстрое снижение интратимпанального давления и парциального давления кислорода в барабанной полости, нарушение циркуляции воздуха, транссудация жидкости из микроциркуляторного русла, микробная контаминация полостей среднего уха, последовательное развитие островоспалительных изменений. В этих условиях резко возрастает, вероятно, и, суперинфекции, затяжного течения воспалительного процесса и формировании осложнений.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Симптомы острого среднего отита характеризуются появлением жалоб на боль, заложенность и ощущение шума в ухе, снижение слуха, аутофонию. У новорождённых и детей первого года жизни отмечаются следующие симптомы: беспокойство, нарушение сна, вскрикивания, стремление лежать на больной стороне, отказ от еды, возможно срыгивание. Температура тела достигает 38 °С и выше. Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается усилением боли, выраженным ухудшением слуха, нарастанием симптомов интоксикации. Наблюдается стойкое повышение температуры (до 39-40 °С), ребёнок становится апатичным, не реагирует на игрушки, отказывается от еды, возникает ночное беспокойство, крик. На этой стадии развития острого среднего отита возбуждение может смениться адинамией, учащается срыгивание, появляется “беспричинная” рвота, могут возникать подергивания и кратковременные судороги. Отоскопические изменения характеризуются выраженной гиперемией и выбуханием барабанной перепонки, обусловленными давлением экссудата.

Вследствие давления и протеолитической активности экссудата происходит истончение и формируется перфорация барабанной перепонки, сопровождающаяся гноетечением из уха. При этом наблюдается уменьшение интенсивности болевых ощущений, постепенное снижение температуры, исчезновение симптомов интоксикации. Сохраняется нарушение слуха. После удаления из наружного слухового прохода гноя при отоскопии часто выявляется “пульсирующий рефлекс” – толчкообразное (пульсирующее) поступление гноя из барабанной полости через небольшое перфорационное отверстие в барабанной перепонки. В дальнейшем, при благоприятном течении воспалительного процесса, отмечается уменьшение и исчезновение гнойных выделений из уха, нормализация общего состояния больного. При отоскопии определяют отсутствие экссудата в наружном слуховом проходе, остаточные явления гиперемии, инъекцию сосудов барабанной перепонки, небольшую перфорацию, которая в большинстве случаев самостоятельно закрывается. При благоприятном течении заболевания происходит постепенное восстановление слуха.

Нередко встречается атипичное течение острого среднего отита. При этом в одних случаях острое воспаление среднего уха может сопровождаться отсутствием болевого синдрома, выраженной температурной реакции, наличием мутной, слегка утолщённом с плохо определяемыми опознавательными ориентирами барабанной перепонки. И других – бурным повышением температуры (до 39-40 °С), резкой болью в ухе, ярко выраженной гиперемией барабанной перепонки, быстрым нарастанием интоксикации, появлением неврологической симптоматики (рвоты, положительных симптомов Кернига, Брудзинского), признаков мастоидита и других отогенных осложнений. Несмотря на благоприятное в большинстве случаев течение острого среднего отита, существует высокая вероятность развития отогенных осложнений. Во многом это обусловлено недостаточностью иммунного ответа у детей раннего возраста, возрастными особенностями строения среднего уха, патогеиностью и вирулентностью этиологически значимой микрофлоры.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Острый средний отит отличается определённой последовательностью развития патологического процесса и симптоматики. С практической точки зрения целесообразно различать три стадии типичного течения острого среднего отита.

I стадия катарального воспаления

Для данной стадии характерны жалобы на боль в ухе, повышение температуры тела, снижение слуха; при осмотре выявляются втянутость и инъекция сосудов (гиперемия) барабанной перепонки. Общее состояние (слабость, недомогание и др.) в значительной мере определяется выраженностью симптомов острого респираторного заболевания.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

II стадия гнойного воспаления

• a) неперфоративная. Пациенты отмечают нарастание боли, недомогания, слабости, увеличение гипертермии, выраженное снижение слуха. При осмотре выявляются выпячивание, интенсивная гиперемия барабанной перепонки.
• b) перфоративная. Для данной стадии характерны наличие гнойного экссудата в наружном слуховом проходе, «пульсирующий рефлекс», уменьшение боли, снижение температуры, уменьшение выраженности симптомов интоксикации.

III стадия разрешения процесса

Возможные исходы:

• выздоровление (восстановление целостности барабанной перепонки и слуховой функции);
• хронизация процесса;
• формирование отогенных осложнений (мастоидит, тимпаногенный лабиринтит и др.).

Диагноз острого среднего отита в типичных случаях обычно не представляет затруднений и базируется на результатах анализа жалоб, анамнестических сведений (боль в ухе, заложенность, ощущение шума в ухе, снижение слуха). Резкая боль в ухе у детей раннего возраста сопровождается беспокойством, гиперкинезами.

Лабораторная диагностика

В периферической крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Инструментальная диагностика

В зависимости от стадии острого среднего отита при отоскопии может определяться втянутость и ограничение подвижности барабанной перепонки с инъекцией сосудов (I стадия катарального воспаления); выраженная гиперемия и выбухание барабанной перепонки, обусловленные давлением экссудата (II а стадия гнойного воспаления); «пульсирующий рефлекс», представляющий собой толчкообразное (пульсирующее) поступление гноя из барабанной полости через небольшое перфорационное отверстие в барабанной перепонке в наружный слуховой проход (II б стадия гнойного воспаления).

При обследовании больных с острым средним отитом следует иметь в виду высокую вероятность развития у них различных осложнений. В связи с этим следует обращать внимание на наличие (отсутствие) таких признаков, как пастозность кожных покровов в заушной области, сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины, наличие припухлости (флюктуации) в заушной области (антрит, мастоидит); асимметрия лица (отогенный неврит лицевого нерва): менингеальные симптомы (отогенный менингит и др.).

Показании к консультации других специалистов

Показанием к консультации других специалистов (невролога, нейрохирурга, офтальмолога и др.) является осложнённое течение острого среднего отита.

Цели лечения острого среднего отита: регресс воспалительных изменений в среднем ухе, нормализация слуха и общего состояния больного, восстановление трудоспособности.

Показания к госпитализации

Показанием к госпитализации является возраст больного до двух лет, а также независимо от возраста тяжёлое и(или) осложнённое течение острого среднего отита.

Немедикаментозное лечение

Противовоспалительным и болеутоляющим действием на начальных этапах развития воспалительного процесса в среднем ухе обладают физиотерапевтические методы воздействия: соллюкс, УВЧ, согревающий компресс на околоушную область.

Медикаментозное лечение

В первой стадии заболевания показано назначение ушных капель, обладающих местным противовоспалительным и анальгезирующим действием, интраназальных сосудосуживающих средств (декенгестантов), обеспечивающих восстановление носового дыхания и проходимости слуховой трубы.

Эффективность местного применения антибиотиков в виде ушных камень при остром среднем отите требует подтверждения. В первую очередь это связано с тем, что при закапывании раствора антибиотика в наружный слуховой проход его концентрация в полостях среднего уха не достигает терапевтических значений. Кроме того, следует помнить о риске возникновения осложнений на внутреннее ухо при применении капель, содержащих ототоксические антибиотики.

При наличии воспалительных изменений в полости носа целесообразны острожные промывания носа 0,9% раствором хлорида натрия, эвакуация (аспирация) назального секрета.

Жаропонижающие препараты применяются при повышении температуры до 39º С и выше.

Системная антибактериальная терапия показана во всех случаях среднетяжелого и тяжёлого течения острого среднего отита, а также у детей в возрасте до 2 лет и у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При лёгком течении [отсутствие выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, гипертермии (до 38 °С)] от назначения антибиотиков можно воздержаться. Однако при отсутствии положительных сдвигов в развитии заболевания на протяжении суток следует прибегнуть к антибиотикотерапии. При эмпирической антибиотикотерапии острого среднего отита предпочтение следует отдавать препаратам, спектр действия которых перекрывает устойчивость наиболее вероятных возбудителей заболевания. Кроме этого, антибиотик в эффективной концентрации должен накапливаться в очаге воспаления, обладать бактерицидным действием, отличаться безопасностью и хорошей переносимостью. Важно также, чтобы пероральные антибиотики обладали хорошими органолептическими свойствами, были удобны для дозирования и приёма.

При эмпирической антибактериальной терапии острого среднего отита препаратом выбора является амоксициллин. Альтернативными препаратами (назначаются при аллергии к бета-лактамам) являются современные макролиды. При отсутствии клинической эффективности в течение 2 сут, а также пациентам, получавшим антибиотики в течение последнего месяца, целесообразно назначение амоксициллина + клавулановой кислоты, альтернативными препаратами являются цефаллоспорины II-III поколений.

При лёгком и среднетяжелом течении показано пероральное применение антибиотиков. При тяжёлом и осложнённом течении процесса антибактериальную терапию необходимо начинать с парентерального введения препарата, а после улучшения состояния больного (через 3-4 сут) рекомендуется переходить на пероральный приём (так называемая ступенчатая антибиотикотерапия).

Длительность антибактериальной терапии при неосложненном течении составляет 7-10 дней. У детей в возрасте до 2-х лет, а также у больных с отягощенным анамнезом, тяжёлым течением заболевания, наличием отогенных осложнений сроки применения антибиотиков могут быть увеличены до 14 дней и более.

Обязательна оценка эффективности антибиотикотерапии через 48-72 ч. При отсутствии положительной динамики в течение острого среднего отита необходима смена антибиотика.

Важным компонентом патогенетической коррекции изменений слизистой оболочки слуховой трубы и полостей среднего уха является ограничение действия провоспалительных медиаторов, с этой целью возможно назначение фенспирида.

Хирургическое лечение острого среднего отита

При отсутствии спонтанной перфорации барабанной перепонки у больных острым гнойным средним отитом (острый средний отит, стадия II а), нарастании (сохранении) гипертермии и признаков интоксикации показан парацентез барабанной перепонки.

Примерные сроки нетрудоспособности при неосложнённом течении заболевания составляют 7-10 дней, при наличии осложнений – до 20 дней и более.

Дальнейшее ведение

При рецидивирующих острых средних отитах показано обследование носоглотки, с целью оценки состояния глоточной миндалины, устранения назальной обструкции и вентиляционных расстройств слуховой трубы, связанных с аденоидными вегетациями. Также необходимы консультации аллерголога и иммунолога.

Информация для пациента должна содержать рекомендации по правильному выполнению лечебных назначений и манипуляций (применение ушных капель, промывание носа) в домашних условиях, мерах профилактики простудных заболеваний.

Первичная профилактика острого среднего отита заключается в предупреждении острых респираторных заболеваний. Большое значение имеет реализация санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на устранение переохлаждения, соблюдение правил личной гигиены, закаливание организма.

Вторичная профилактика представляет собой комплекс мер, направленных на предупреждение обострений имеющихся хронических заболеваний верхних дыхательных путей, восстановление физиологических механизмов носового дыхании и вентиляционной функции слуховой трубы. В первую очередь речь идет о больных с нарушениями внутриносовых анатомических структур, гипертрофией глоточной миндалины, хронической очаговой инфекцией в околоносовых пазухах и нёбных миндалинах. Большое значение в этом плане приобретает своевременная элиминация очагов хронической инфекции (кариес, тонзиллит, синусит), коррекции иммунной недостаточности и других системных нарушений.

Важную роль играет диспансеризация, систематические медицинские осмотры, уровень информированности пациентов о причинах возникновении и клинических проявлениях острого воспаления среднего уха, возможных осложнениях этого заболевания.

[65], [66], [67], [68], [69]

Прогноз при неосложнённом течении и адекватном лечении острого среднего отита благоприятный. При наличии осложнений, сопутствующих заболеваний прогноз определяется распространённостью процесса, тяжестью состояния больного, степенью компенсации сопутствующих заболеваний, а также своевременностью и адекватностью лечебных мероприятий.

[70], [71], [72]