Острые пневмонии у детей лекция
Описание презентации ЛЕКЦИЯ № 3. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ по слайдам
ЛЕКЦИЯ № 3. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Коды по МКБ-10 J 12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках. J 13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae. J 14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева–Пфейффера ). J 15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках. J 16. Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках. J 17. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках. J 18. Пневмония без уточнения возбудителя.
План лекции 1. Актуальность темы 2. Определение пневмонии 3. Предрасполагающие факторы развития у детей раннего возраста 4. Этиология и пути распространения инфекции 5. Механизм развития острой пневмонии 6. Классификация острой пневмонии 7. Очаговая пневмония, особенности течения у новорожденных и недоношенных детей 8. Сегментарная пневмония 9. Долевая пневмония 10. Дополнительные методы исследования при пневмонии 11. Основные принципы ухода и лечения 12. Диспансерное наблюдение 13. Профилактика
2 ноября 2009 года проведен первый Всемирный день борьбы с пневмонией. Пневмония вызывает больше смертей, чем корь, малярия и СПИД вместе взятые. Наибольшая смертность от пневмонии зарегистрирована в странах Азии и Африки. Каждые 15 секунд один ребенок умирает от пневмонии. В Европейском регионе бактериальная пневмонии, вызванные Haemophilus influenzae типа B (Hib) и Streptococcus pneumoniae, уносят около 19 500 жизней ежегодно. (данные ВОЗ)
5 принципов Всемирного плана действий по предотвращению пневмонии у детей: 1. обращение за медицинской помощью 2. вакцинация 3. предотвращение и лечение Hib-инфекции 4. улучшение питания и снижение количества детей, рожденных с низким весом 5. контроль чистоты воздуха в помещениях
ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ -это острое инфекционное воспаление легочной ткани (респираторных альвеол, участвующих в газообмене), преимущественно бактериальной природы, характеризующееся интоксикацией, дыхательными расстройствами, локальными физикальными и инфильтративными изменениями на рентгенограмме.
Заболеваемость пневмонией в детском возрасте
Предрасполагающие факторы развития у детей раннего возраста: 1. перинатальная патология 2. аспирационный синдром (из-за рвоты и срыгивания) 3. ВПС, пороки развития легкого 4. фоновые заболевания 5. иммунодефициты 6. охлаждение 7. очаги хронической инфекции 8. искусственное вскармливание 9. нарушение режима дня
Этиология 1. Бактерии: гр. (+) флора: стрептококки (пневмококк), стафилококк; гр. (-) флора: энтеробактерии, клебсиелла, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, гемофильная палочка, моракселла катарралис и др. 2. Внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, легионеллы) 3. Вирусы (рино-синцитиальные, парагриппа, аденовирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы, вирусы кори и др. ) 4. Грибы
Современная этиологическая структура пневмонии, %
Путu распросmранения uнфекцuu: 1. бронхогенный 2. гематогенный 3. лимфогенный
Классификация острой пневмонии у детей Условия инфицирова ния Клинико-рентге нологическая форма Локализация Тяжесть Тече ние Внебольничная Очаговая бронхопневмония Односторонняя Неосложнен ная Острое (до 6 нед. ) Госпитальная Сегментарная пневмония Двусторонняя Осложненная Затяж ное (от 6 нед. до 6 -8 мес. ) Внутриутроб ная (врожденная) Крупозная пневмония Диффузная: Постнатальная (приобретен ная) Интерстициальная пневмония — легкое — доля — сегмент
Внутрибольничные пневмонии — пневмонии, развившиеся через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки из него.
ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Основные клинические проявления очаговой пневмонии 1. симптомы интоксикации постепенно усиливаются: ребенок беспокоен, возбужден, отказывается от еды; нарушается сон, отмечается повторный подъем температуры тела до 38 ᵒ -39 ᵒ С 2. непрерывный навязчивый кашель, тахипноэ, диспноэ, усиливается периоральный цианоз, в акте дыхания участвует вспомогательнaя мускулатура
3. физикальные изменения в легких: при перкуссии — укорочение легочного звука на стороне поражения, мелкопузырчатые хрипы, позднее — ослабленное дыхание 4. изменения со стороны ССС: тахикардия, глухость тонов, функциональный шум 5. при тяжелом течении могут быть изменения со стороны ЦНС в виде явлений менингизма
6. может возникнуть абдоминальный синдром: боли и вздyтие живота, pазжижение стула (чаще у детей раннего возраста) 6. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ 1. отсутствует температурная реакция 2. симптомы интоксикации 3. ребенок отказывается от груди, периодически стонет 4. м. б. срыгивания, рвота, жидкий стул 5. кашель чаще отсутствует, дыхание стонущее, охающее, появляется пенка вокруг рта, колеблющаяся в такт дыхания
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ 6. развиваются признаки ДН: цианоз, серовато-землистый оттенок кожи 7. эквивалент одышки: кивание головой в такт дыханию, раздyвание щек и вытягивание гyб (симптом «трубача» ), раздyвание и напряжение крыльев носа 8. физикальные данные со стороны ОД скудные (дыхание, чаще всего, ослаблено), снижается соотношение ЧДД и ЧСС (соответственно 1: 2), м. б. приступы апноэ 9. запаздывают или отсутствуют изменения со стороны ОАК
СЕГМЕНТАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ — это пневмония, занимающие один или несколько сегментов, при этом в патологический процесс нередко вовлекается плевра
Основные клинические проявления сегментарной пневмонии 1. симптомы интоксикации выражены значительно: высокая лихорадка, резкая слабость, недомогание, вялость, сонливость, м. б. тошнота, головная боль 2. появляется частый, навязчивый, болезненный кашель, постепенно становится влажным, возникает одышка, боли в боку или животе (на стороне поражения) 3. физикальные изменения в легких: укорочение перкуторного звука над легкими, при выслушивании дыхание ослабленное (на стороне поражения), влажные мелкопузырчатые хрипы
4. при рентгенологическом обследовании: обнаруживается инфильтративная тень над одним или несколькими сегментами 5. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Долевая пневмония —
Основные клинические признаки крупозной пневмонии: 1. резко выражены симптомы интоксикации: высокая лихорадка (до 40, 5 ᵒ С), озноб, рвота, головная боль, резкая слабость, потливость 2. беспокоят боли в правом боку или животе (при поражении нижней доли) 3. одышка в покое 4. кашель первоначально сухой, затем с отхождением мокроты красно-коричневого цвета ( «ржавая мокрота» )
Основные клинические признаки крупозной пневмонии: 5. физикальные изменения в легких: укорочение легочного звука, ослабленное везикулярное дыхание, крепитация в пораженной доле 6. М. б. признаки вовлечения в патологический процесс плевры: щадящая экскурсия легких на стороне поражения и шум трения плевры
Основные клинические признаки крупозной пневмонии: 7. рентгенологические изменения: снижение прозрачности в виде сплошного равномерного затемнения над верхней или нижней долей легкого; 8. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ
Пневмонии. Локализация процесса 1). Острая правосторонняя плевропневмония 2). Острая правосторонняя сегментарная пневмония
Пневмонии. Локализация процесса
Диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляются : кашель и/или одышка с ЧДД: более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту для детей до года, более 40 в минуту для детей до 5 лет, особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой выше 38 °С в течение 3 суток и более или без лихорадки.
При физикальном обследовании внимание обращать на выявление следующих признаков : • укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком/участками легкого; • локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации.
П еркуторные и аускультативные изменения в легких определяют лишь в 50– 70% случаев пневмоний!
Дополнительные методы исследования при пневмонии 1. Бактериологическое исследование мокроты (выделение возбудителя из мокроты). 2. ОАК (повышение СОЭ, лейкоцитоз более 10– 12× 109/л и палочкоядерный сдвиг более 10%, нейтрофилёз указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии).
Дополнительные методы исследования при пневмонии 3. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (мелко- или крупноочаговые тени, местами сливные, усиление легочного рисунка, расширение корней легких) — «золотой стандарт» диагностики пневмонии
Диффдиагностика пневмонии, пневмонии с БОС и острого обструктивного бронхита
Осложнения 1). Легочные осложнения: плеврит, внутрилегочная деструкция (буллы, абсцессы), пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры. 2). Внелегочные осложнения: ИТШ, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность.
Основные принципы лечения пневмонии
Показания к госпитализации тяжелое течение заболевания наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни наличие факторов риска развития неблагоприятного исхода у больного
Пневмонию считают тяжелой, если: возраст ребенка менее 3 мес (независимо от тяжести и распространенности процесса); возраст ребенка до 3 лет при лобарной пневмонии; поражены 2 доли легких и более (независимо от возраста); есть плевральный выпот (независимо от возраста); есть подозрение на абсцедирование легких.
Факторы риска неблагоприятного течения пневмонии : тяжелые энцефалопатии; возраст до 1 года и наличие внутриутробной инфекции; гипотрофия II–III степени; ВПР, особенно пороки сердца и крупных сосудов; хронические заболевания легких заболевания ССС, заболевания почек (нефриты), онкогематологические заболевания; иммунодефицитные состояния.
Факторы риска неблагоприятного исхода: одышка свыше 80 в минуту для детей первого года жизни и свыше 60 в минуту для детей старше года; втяжение яремной ямки при дыхании ребенка; стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы); признаки острой ССН; некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия; нарушение сознания, судороги.
Основные принципы лечения пневмонии
Основные принципы лечения пневмонии: 1. Постельный режим на период лихорадки 2. Создание ЛОР 3. Организация рационального питания
4. Организация питьевого режима: в острый период проведение регидратации (для восполнения потерь жидкости, связанных с лихорадкой, гипервентиляцией легких, выделением мокроты и снижением объема потребляемой пищи) 5. Проведение оксигенотерапии теплым увлажненным кислородом
6. Незамедлительное начало антибактериальной терапии (назначают эмпирически) 1) АБ: Пенициллины широкого спектра действия Амоксициллин Ампициллин Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета — лактамаз Амоксициллин + [Клавулановая кислота] Амоксициллин + [Сульбактам]
1). АБ: Цефалоспорины 2 -го поколения Цефуроксим Цефалоспорины 3 -го поколения Цефиксим Цефтазидим Цефтриаксон
1). АБ: Макролиды: Азитромицин (сумамед) Кларитромицин (фромилид) Карбапенемы: Меропенем Аминогликозиды: Гентамицин Амикацин
2). Муколитические препараты: Амброксол Ацетилцистеин Карбоцистеин 3). Отвары из отхаркивающих трав: корня aлтея, солодки, термопсиса, багyльника, мать-и-мачехи, девясила, чабреца, плодов аниса
4). Симптоматическая терапия: жаропонижающие, дезинтоксикационные, сердечные препараты и пр. 5). Иммуностимулирующая терапия: амиксин, ликопид, имудон — детям от 1 года и др. 6). При тяжелом клиническом течении проведение интyбации и ИВЛ.
7). Физиолечение Воздействие токами ультравысокой частоты Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия) Воздействие переменным магнитным полем (Пе. МП) Воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем Ингаляции
8) Лечебная физкультура 9) Дыхательные упражнения дренирующие, дренаж положением 10) Массаж грудной клетки
Диспансерное наблюдение 1. Кратность наблюдения специалистами: Педиатр – кратность наблюдения зависит от возраста ребенка: — дети до 3 месяцев – 2 раза в месяц — дети от 3 мес. до 1 года – 1 раз в месяц — дети от 1 года до 3 лет – 1 раз в 3 месяца — дети старше 3 лет – 1 раз в 3 – 6 месяцев ЛОР – 1 раз в год Стоматолог – 1 раз в год
Диспансерное наблюдение 2. Объем обследования ОАК – 1 раз в 6 мес. ОАМ – 1 раз в 6 мес. рентгенография органов грудной клетки – по показаниям
Диспансерное наблюдение 3. Объем реабилитации: 1) витаминотерапия 2) фитотерапия – корень солодки, алтея, душица, подорожник, сосновые почки, растительные адаптогены (элеутерококк, женьшень и др. ) 3) физиотерапия 4) массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика 5) закаливающие процедуры через 1 – 2 месяца после заболевания 6) группа физкультуры – подготовительная в первые 6 месяцев, затем – основная
Диспансерное наблюдение 4. Длительность наблюдения за детьми, перенесшими острую пневмонию – 1 год, при пневмонии, осложненной деструкцией, — до 3 лет 5. Профпрививки через 1 – 2 месяца после выздоровления в зависимости от возраста ребенка и клинической формы болезни.
Источник
3. Пневмония
Пневмония – это воспаление легких, характеризуется воспалением паренхиматозной, респираторной части легких. Классификация по форме: острая пневмония делится на внебольничную, внутрибольничную, при перинатальной инфекции и у больных с иммунодефицитом. По морфологической форме: очаговая, очаговая – сливная, сегментаная, долевая, интерстициальная. По течению: острая, затяжная (при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 до 8 недель). По развитию осложнений: легочные (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс), внелегочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром).
Этиология. В качестве этиологического фактора выступают различные бактерии: пневмококки, стафилококки, стрептококки, клебсиелла пневмонии, грамотрицательная флора и микоплазмы (внебольничная форма); стафилококк, синегнойная палочка (внутрибольничная форма); хламидии, цитомегаловирусы (при перинатальной инфекции); различные бактерии у больных с иммунодефицитом.
В возникновении заболевания важную роль могут играть вирусно-бактериальные ассоциации, химические и физические агенты – воздействие на легкие химических веществ (бензина и др.), термические факторы (охлаждение или ожог), радиоактивное излучение (этиологические факторы обычно сочетаются с инфекционными). Пневмонии могут быть следствием аллергических реакций в легких или проявлением системного заболевания (интерстициальные пневмонии при заболеваниях соединительной ткани).
Патогенез. Возбудитель проникает в легочную ткань бронхогенным, гематогенным и лимфогенным путями из верхних дыхательных путей обычно при наличии в них острых или хронических очагов инфекции или из инфекционных очагов в бронхах (при хроническом бронхите, бронхоэктазах). Особую роль в патогенезе играют нарушения защитных механизмов бронхолегочной системы, а также состояния гуморального и тканевого иммунитета. Выживаемость бактерий в легких, их размножение и распространение по альвеолам зависят от их аспирации со слизью из верхних дыхательных путей и бронхов (чему благоприятствует охлаждение), от избыточного образования отечной жидкости, охватывающей при крупозной (пневмококковой) пневмонии целую долю или несколько долей легких. Одновременно возможно иммунологическое повреждение и воспаление легочной ткани вследствие реакции на антигенный материал микроорганизмов и другие аллергены.
Вирусная инфекция, вызывая воспаление верхних дыхательных путей и бронхов, а в ряде случаев и пневмонию, еще чаще благоприятствует активации бактериальной инфекции и возникновению бактериальных очаговых или долевых пневмоний. Появлению бактериальных пневмоний обычно в конце первой или в начале второй недели после респираторного вирусного заболевания соответствует значительное снижение бактерицидной активности альвеолярно-макрофагальной системы легких. Хроническая пневмония может возникнуть вследствие неразрешившейся острой пневмонии при замедлении и прекращении резорбции экссудата в альвеолах и формировании пневмосклероза, воспалительно-клеточных изменений в интерстициальной ткани нередко иммунологического характера (лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация).
Затяжному течению острых пневмоний, их переходу в хроническую форму способствуют иммунологические нарушения, которые обусловлены повторной респираторной вирусной инфекцией, хронической инфекцией верхних дыхательных путей (хроническими тонзиллитами, синуситами и др.) и бронхов.
Клиника. Зависит от этиологии, характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также осложнений (легочного нагноения, плеврита и др.). Острая пневмония обычно начинается резко, нередко после охлаждения: больной испытывает потрясающий озноб; температура тела повышается до фебрильных цифр 39 – 40 °С, реже до 38 или 41 °С; боль при дыхании на стороне пораженного легкого усиливается при кашле, вначале сухом, затем влажном, с гнойной вязкой мокротой. Состояние больного тяжелое. Кожные пок