Острая внебольничная правосторонняя пневмония история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0»
Паспортная часть
Дата заболевания:07.12.2013.
Дата поступления в стационар:10.12.2013.
Ф.И.О. ___________________
Возраст: 22.03.1997 (16 лет).
Место жительства: ________________________
Место учёбы: ______________
Диагноз при поступлении: Внегоспитальная пневмония.
Клинический диагноз: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Жалобы
На момент курации предъявляет жалобы на кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты, усиливающийся во время глубокого дыхания.
ANAMNESIS MORBI
Заболевание началось остро с вечера 08.12.13 , когда температура тела повысилась до 39,5 оС, появилась головная боль, сухой кашель. Лечение самостоятельно не проводила. 09.10.13 – состояние не улучшилось: температура тела оставалась повышенной (39 оС), продолжала беспокоить головная боль, кашель стал более частым, нарастала слабость. После посещения пациентки на дому участковым терапевтом (10.12.13), было установлено наличие жёсткого дыхания и мелкопузырчатых хрипов в правом легком и выписано направление на госпитализацию в ВОКИБ с диагнозом: Внегоспитальная пневмония. При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 39 оС, головную боль, частый сухой кашель, общую слабость. В стационаре на фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика: 12.12.2013 температура тела нормализовалась (36,8 ºС), отсутствуют симптомы общей интоксикации (головная боль, общая слабость). Из жалоб, беспокоящих пациентку, сохранился кашель с трудноотделяемой мокротой, усиливающийся во время глубокого дыхания.
Эпидемиологичекий анамнез
Причиной заболевания, со слов пациента, является переохлаждение, в связи с ношением мокрой обуви. Контакта с инфекционными больными отрицает. В семье на данный момент никто не болен.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в срок. Росла и развивалась без особенностей. Условия жизни удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Оперативное лечение отрицает. Переливания крови и кровезаменителей не было.
Алкоголизма и психических заболевания в семье и среди ближайших родственников отрицает.
Не курит, спиртные напитки не употребляет.
Аллергологический анамнез не отягощен; данных об аллергических заболеваниях у матери, отца и ближайших родственников не получено.
Наследственных заболеваний нет. Родители практически здоровы.
STATUS PRAESENS
Общий осмотр.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.
Нормостенического типа телосложение. Рост 161 см.. Вес 60 кг. ИМТ=23. Температура тела 36,80С Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков, пастозности нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Задняя стенка глотки гиперемирована. Миндалины не увеличены, без налета и пробок. Поднижнечелюстные, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Отека небной ткани, миндалин, язычка, подкожной шейной клетчатки нет. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, не обложен, сосочки выражены.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание через нос свободное, ритмичное. Кашель влажный, малопродуктивный, с небольшим количеством светлой мокроты, усиливающийся во время глубокого дыхания. Болей в груди и одышки нет. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не прослеживаются.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено в верхней доле правого легкого по всем легочным полям.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная — на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого по всем легочным полям.
Топографическая перкуссия:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
–
l.medioclavicularis
6 ребро
–
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Слева
Справа
Спереди
5 см
5 см
Сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев:
справа — 7 см,
слева — 5 см.
Аускультация легких:
Над поверхностью правого легкого в верхней доле выслушивается ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Над поверхностью левого легкого и нижней доли правого легкого выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье слева, на 0,5см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, патологической пульсации сосудов нет.
Пульс симметричный, частотой 84 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Артериальная стенка эластичная.
Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется.
Аускультация сердца и сосудов. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Артериальное давление – 110/70 мм. рт. ст.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
Система органов пищеварения
Губы бледно-розового цвета. Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, не обложен. Глотание свободное, безболезненное.
Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, округлой формы, симметричный, не вздут. Перистальтика кишечника живая. Перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области без изменений. Над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено.
Нижний край печени при пальпации не выступает за край реберной дуги, безболезненный, ровный, мягкоэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, больной контактен. Настроение хорошее.
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет нормальная. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется.
Обоснование предварительного диагноза
Учитывая, острое начало, жалобы на повышение температуры тела до 39,5оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость; эпидемиологичекий анамнез – частые переохлаждения; данные объективного обследования – в верхней доле правого легкого слышны мелкопузырчатые хрипы, ослаблено дыхание, при сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого;
можно поставить предварительный диагноз: Внегоспитальная правосто-ронняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН0
План обследования
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• RW
• Анализ кала на яйца гельминтов.
• Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, СРБ)
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Посев мокроты на микрофлору (пневмококк)
• ЭКГ
План лечения
Режим палатный
Лечебное питание. Стол Б
Этиотропная терапия: Ceftriaxoni 1,0 х 2разав сутки в/в.
Симптоматическая терапия: при температуре больше 38,50С
Sol.Analgini 50% 2,0 ml, Sol. Dimedroli 1% 1,0 ml, в/в ; Таб. Парацетамол 0,5 по 1 таб. (при повышении температуры тела выше 38.2 ºС).
Tab. Ambroksoli 30 мг х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания).
Физиолечение:
Фитоингаляции 1 раз в день №10;
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
Массаж №10
Данные лабораторных методов исследования
Общий анализ крови 11.12.2013.
Эритроциты 4,11* 1012/л
Гемоглобин 130 г/л;
Цветной показатель-0,95
Лейкоциты 11,6 х 109/л;
СОЭ 36 мм/ч.
Заключение: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ – указывает на наличие воспалительного процесса.
Общий анализ мочи . 11.12.2013.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-3в п/з;
Эпителий плоский: 1-2 в п/з;
Эритроциты: 0-1 в п/з;
Удельный вес: 1022;
Слизь +;
Заключение: норма
Биохимический анализ крови 11.12.2013.
Общий белок — 74 г/л
Креатинин — 65 мкмоль/л
СРБ – 18мгл
Мочевина 5,84 ммоль/л
Глюкоза 4,2 ммоль/л
Заключение: показатель СРБ повышен, что говорит о воспалительном процессе.
Кровь на RW 11.12.13 – отрицательно
Анализ кала на яйца гельминтов
Яиц гельминтов не обнаружено
Рентгенография органов грудной клетки. На снимке от 11.12.13: на фоне усиленного легочного рисунка в верхней доле (S3) справа от переднего отрезка 1 ребра до подчеркнутой нижнедолевой плевры определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани сливного характера. Корень легкого справа с размытыми контурами за счет его инфильтрации. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, рентгеновская тень не смещена.
Заключение: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Экг 11.12.2013
Синусовый ритм .ЧСС 84 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение: норма
Посев мокроты на микрофлору ( мокрота не собрана)
Дневники наблюдение за больным
Дата
12.12.13
T0С 36,9
ЧСС 80 в мин.
ЧД = 18 в мин
АД 110/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера, усиливающийся при глубоком дыхании.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких везикулярное дыхание. В верхней доле правого легкого: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд.в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный. 1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно
При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Массаж №10
Дата 13.12.2013 г.
T-ра тела 36,6 0 С
ЧСС – 85 в мин
ЧД = 20 в мин
АД 110/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких выслушивается везикулярное дыхание. В верхней доле правого легкого: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 уд.в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный.
1. Режим палатный
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно
При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Массаж №10
Дата
16.12.13
T0С 36,5
ЧСС 80 в мин.
АД 110/80 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное. Пациент активен. Настроение бодрое. Аппетит, ночной сон хорошие.
Жалобы на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого характера, усиливающийся при глубоком дыхании.
Объективно: кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, без высыпаний. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, без высыпаний и изъязвлений. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Менингеальных знаков нет.
Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован, миндалины не гиперемированны, не выступают из-за небных дужек, без пленок и налета.
При аускультации на симметричных участках лёгких везикулярное дыхание. В верхней доле правого легкого: дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд.в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Живот обычной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины, напряжения передней брюшной стенки нет.
Отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки.
Диурез достаточный. 1. Режим IIБ (палатный)
2. Диета: стол Б
Cefotaximi 1,0 х 3 раза в сутки внутривенно
При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% – 1.0 внутримышечно
Tab. Ambroхoli 0,3 х 3 раза в сутки
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2
Массаж №10
Обоснование клинического диагноза
Учитывая, острое начало, жалобы на повышение температуры тела до 39,5 оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость; эпидемиологичекий анамнез – частые переохлаждения; данные объективного обследования – в верхней доле правого легкого слышны мелкопузырчатые хрипы, ослаблено дыхание, при сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого; данных лабораторных и инструментальных методов исследования – ОАК: умеренный лейкоцитоз и ускоренее СОЭ, Б/Х анализ крови: повышение СРБ, рентгенографии ОГК: на фоне усиленного легочного рисунка в верхней доле (S3) справа от переднего отрезка 1 ребра до подчеркнутой нижнедолевой плевры определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани сливного характера. Корень легкого справа с размытыми контурами за счет его инфильтрации. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, рентгеновская тень не смещена; можно поставить окончательный диагноз: Клинический диагноз: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Эпикриз
Пациентка, ________________, 16 лет. Поступила 10.12.13 с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость. Учитывая, острое начало, жалобы на повышение температуры тела до 39,5 оС, головную боль, сухой кашель, нарастающую слабость; эпидемиологичекий анамнез – частые переохлаждения; данные объективного обследования – в верхней доле правого легкого слышны мелкопузырчатые хрипы, ослаблено дыхание, при сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в верхней доле правого легкого; данных лабораторных и инструментальных методов исследования – ОАК: умеренный лейкоцитоз и ускоренее СОЭ, Б/Х анализ крови: повышение СРБ, рентгенографии ОГК: на фоне усиленного легочного рисунка в верхней доле (S3) справа от переднего отрезка 1 ребра до подчеркнутой нижнедолевой плевры определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани сливного характера. Корень легкого справа с размытыми контурами за счет его инфильтрации. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие, рентгеновская тень не смещена; был выставлен окончательный диагноз: Клинический диагноз: Внегоспитальная верхнедолевая (S3) правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН0.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Получает лечение:
1. Режим палатный
2. Стол Б
3. Этиотропная терапия: цефтриаксон 1,0х2раза в день в/в
4. Симптоматическая терапия: при температуре больше 38,50С
Sol.Analgini 50% 2,0 ml, Sol. Dimedroli 1% 1,0 ml, в/в; Таб. Парацетамол 0,5 по 1 таб. при повышении температуры.
Tab. Ambroksoli 30 мг х 3 раза в сутки (муколитическое средство для разжижения мокроты и облегчения ее откашливания)
Физиолечение:
Электрофорез на область грудной клетки с 10% CaCl2 №10.
Массаж 1 раз в день №10
На фоне проводимого лечения, наблюдается положительная динамика: нормализовалась температура тела, отсутствуют симптомы общей интоксикации (головная боль, общая слабость), снизилась интенсивность кашля. Продолжают выслушиваться мелкопузырчатые хрипы в верхней доле правого легкого.
Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный.
Рекомендации: через месяц после выписки сдать повторные анализы (ОАК, ОАМ, ЭКГ); избегать переохлаждения; витаминотерапия.
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО
Пол – мужской
Возраст – 63 года (1950 г.)
Постоянное место жительства – Россия, г. Москва, ЮВАО, Симоновский вал ул.
Профессия: пенсионер
Дата поступления – 01.04.2014г. в 13:50
Дата курации – 03.04.2014г
Клинический диагноз
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Жалобы при поступлении
Пациент жалуется на общую слабость, повышение температуры тела до 37, 5 грдС, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Настоящее ухудшение наблюдается с 27.03.2014, заболевание началось остро, возник кашель с мокротой, слабость, потливость, температура тела повысилась до 37, 5 грд С. 01.04.2014 температура тела повысилась до 38, 2 грд С, пациент вызвал бригаду СМП, которой был доставлен в ГКБ№13.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
К.В.П. родился 1950 г.
Трудовой анамнез:
Пенсионер. Профессиональные вредности: нет.
Бытовой анамнез:
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, 3 раза в день.
Вредные привычки: курение.
Страховой анамнез: инвалид III гр.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Лекарственная непереносимость: отрицает
Семейный анамнез: Не отягощен. У ближайших родственников отсутствуют злокачественные новообразования, эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы) и психические отклонения, геморрагические диатезы, алкоголизм.
Перенесенные заболевания: Резекция щитовидной железы, ОИМ в 1994 г, ОНМК в 2008 г. Артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 17080 мм. рт. ст. адаптирована к АД 12080
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфицированными больными отрицает. У ближайших родственников отсутствуют туберкулез, венерические заболевания.
Первый этап диагностического поиска.
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения) можно предположить у него следующие заболевания:
Заболевания сердца и сосудов:
Гипертоническая болезнь
Сердечно-сосудистая недостаточность
Заболевание органов дыхательной системы:
ХОБЛ
Эмфизема легких
Пневмония
Настоящее состояние больного (Status praesens)
Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Питание удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, без патологических изменений. Температура 36,9 С. Отеков и пастозности нет. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Костно-мышечная система без видимых изменений
Исследование органов и систем.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ЖАЛОБЫ: кашель с отхождением мокроты с прожилками крови, боль в правой половине грудной клетки
ОСМОТР
Нос. Форма носа не изменена. Характер дыхания через нос – свободное. Отделяемое из носа отсутствует.
Грудная клетка.
Форма грудной клетки: коническая
Ширина межреберных промежутков – умеренные.
Величина эпигастрального угла – прямой.
Положение лопаток и ключиц – выступают умеренно.
Дыхание.
Тип дыхания – брюшной
Симметричность дыхательных движений: симметричны, отставания половины грудной клетки в акте дыхания не выявлено
Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту: 18.
Ритм дыхания – ритмичное.
Соотношение длины вдоха и выдоха 1:1
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная пальпация безболезненная, грудная клетка резистентная.
Голосовое дрожание: проводится во все отделы.
Сравнительная перкуссия: легочный звук, притупление звука.
Топографическая перкуссия:
Анатомические ориентиры Справа Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди 4 см
высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка СVII
ширина полей Кренига 6 см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии V межреберье
по срединно-ключичной линии VI ребро
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро X ребро
по околопозвоночной линии остистый отросток ThXI остистый отросток ThXI
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Дыхание с жестким оттенком в нижней доле правого легкого. Справа выслушиваются единичные сухие хрипы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР
Осмотр шеи.
Состояние вен и артерий без изменения.
Осмотр области сердца. Выпячивание в области сердца отсутствует.
Видимые пульсации: верхушечный толчок; эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок. Локализация – 5 межреберье
Сила – умеренный.
Сердечный толчок не пальпируется. Пульсация на основании сердца, пульсации во втором межреберье справа и слева от грудины, эпигастральная пульсации не выражены.
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости сердца:
правая:
в 5 межреберье – на 1 см кнаружи от правого края грудины.;
левая:
в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии;
верхняя:
в 3 межреберье по левой парастернальной линии
Поперечник относительной тупости сердца: 15 см.
Ширина сосудистого пучка: 5,5см.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: на уровне 5 межреберья по левому краю грудины;
левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от границы относительной тупости.
верхняя: на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны приглушены. Ритм правильный. Шумов нет.
Артериальное давление (АД). 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках
ЧСС 75 уд./мин
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта санирована.
Язык: бледно-розовый, влажный.
Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо розовые, чистые.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ
Отсутствие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
легкое воспалительный орган инфильтативный
ПЕРКУССИЯ
Границы печени по В.П. Образцову.
Верхняя граница относительной тупости печени:
. по правой окологрудинной линии- 5 межреберье;
. по правой средне-ключичной линии- 5 межреберье;
. по правой передней подмышечной линии- 6 межреберье.
Нижняя граница печени:
. по правой передней подмышечной линии- 10 ребро;
. по правой средне-ключичной линии- на уровне реберной дуги;
. по передней срединной линии- на границе между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;
. по правой окологрудинной линии- на 2,0см. ниже реберной дуги
Перкуссия печени по М.Г. Курлову
точка- верхняя граница относительной печеночной тупости по средне-ключичной линии – 5 межреберье;
точка- верхняя граница абсолютной печеночной тупости по средне-ключичной линии в 6 межреберье;
точка- нижняя граница печени по средне-ключичной линии на 4 см ниже уровня реберной дуги;
точка- верхняя граница печени по передней срединной линии определяется на месте пересечения перпендикуляра, опущенному из 2 точки на переднюю срединную линию;
точка- нижняя граница печени по передней срединной линии на 6,5 см ниже края правой реберной дуги
точка- граница печени по левой реберной дуге, не выходит за окологрудинную линию.
Размеры печени по М.Г. Курлову.
размер вертикальный)- по правой средне-ключичной линии от 1 до 3 точки – 9 см.
размер вертикальный)- по передней срединной линии от 4 до 5 точки 8 см.
размер (косой)- по левой реберной дуге от 4 до 6 точки 6 см.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) – отрицательный.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень. Край печени ровный, закругленный, безболезненный, эластичный.
Желчный пузырь. Безболезненный, симптом Кера и френикус-симптом отсутствуют.
СЕЛЕЗЁКА
ОСМОТР
Отсутствие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
ПЕРКУССИЯ
Верхний полюс селезёнки – средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.
Нижний полюс селезёнки – по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра или выше
Ширина селезёнки (поперечный размер по средней подмышечной линии) – 4 см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Отсутствие шума трения брюшины в левом подреберье.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПАЛЬПАЦИЯ
Отсутствие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
ОСМОТР
Поясничная область.
Отсутствие гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области.
Надлобковая область. Отсутствие ограниченного выбухания.
ПАЛЬПАЦИЯ
Область почек при пальпации безболезненная. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует.
ПЕРКУССИЯ
Поясничная область. Определение симптома поколачивания – отрицательный.
Надлобковая область.
Характер перкуторного звука: после опорожнения тимпанический перкуторный звук.
Мочевой пузырь не увеличен.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
Кожные покровы не изменены.
Пальпация щитовидной железы: не пальпируется (удалена), область щитовидной железы безболезненная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
ОСМОТР
Сознание ясное, настроение хорошее, ориентирован во времени и пространстве.
Интеллект соответствует уровню образования.
Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Носогубные складки при оскале зубов симметричны.
Дисфонии и дисфагии нет.
Менингиальные симптомы отрицательные.
Судорог, контрактур мышц нет.
Объем движений и сила конечностей в норме.
Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет.
Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии.
Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.
Второй этап диагностического поиска.
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения), данных физикального обследования:
Общее состояние – средней тяжести.
Общий осмотр – положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние – ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
Можно предположить следующие заболевания:
Заболевания сердца и сосудов:
Гипертоническая болезнь
Сердечно-сосудистая недостаточность
Заболевание органов дыхательной системы:
ХОБЛ
Эмфизема легких
Пневмония
План обследования.
. Общий анализ крови
. Биохимический анализ крови
. Общий анализ мочи
. ЭКГ
. Рентгенография грудной полости
. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биохимический анализ крови от 01.04.14
Показатель Значение N
Общий белок 72.00 66.0 – 87.0 г/л
Мочевина 6.1 1.7 – 8.3 ммоль/л
Креатинин 75.0 53 – 106 мкмоль/л
Глюкоза 6.40 3.90 – 6.40 ммоль/л
Билирубин общий 17.8 0.0 – 21 мкмоль/л
Билирубин прямой 7.0 0.0 – 5.1 мкмоль/л
Билирубин непрямой 10.8 0.0 – 15,9 мкмоль/л
АСТ 37.0 0.0 – 37 ед/л
АЛТ 43.0 0.0 – 41.0 ед/л
Альфа – амилаза 46.0 28.0 – 100.0 ед/л
КФК 80 0.0 – 167 ед/л
КФК-МВ 10.0 0.0 – 24.0 ед/л
% КФК-МВ 13% При выс. Общ КФК до 6%
Лактатдегидрогеназа 255.0 0.0 – 270.0 ед/л
Калий 3.5 3.5 – 5.3 ммоль/л
Натрий 139.0 135.0 – 147.0 ммоль/л
Хлор 99.0 95.0 – 108.0 ммоль/л
С-реактивный белок 170.0 ↑ 0.0 -5.0 мг/л
Заключение: Признаки воспаления.
Клинический анализ крови 01.04.14
Показатель Ед. изм. Значения N
Эритроциты 10х12/л 4,78 3,9 – 4,7
Гемоглобин г/л 163,0 ↑ 120 – 140
Лейкоциты 10х9/л 11,30 ↑ 4,5 – 9,0
Гематокрит % 45,6 36 – 42
Среднее содержание гемоглобина в эритроците пг 34,1 ↑ 27.0 – 31.0
Средний объем эритроцита фл 95.4 80.0 – 100.0
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците г/л 357 300 – 380
Тромбоциты 10^9/л 278 180 – 320
Лимфоциты % 15.9 ↓ 19.0 – 37
Лимфоциты абс. 10^9/л 1.80 1.30 – 3.0
Средний объем тромбоцита фл 9.10 7.4 – 12.00
Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз
Клинический анализ мочи 02.04.14
Показатель Результаты Норма
Цвет Розоватый
Прозрачность Прозрачная прозрачная
Реакция 5,0 5,0 – 7,0
Лейкоциты Не обнаружено Не обнаружено
Кровь в моче Не обнаружено Не обнаружено
Бактерии (нитриты) Не обнаружено Не обнаружено
Белок Не обнаружено Не обнаружено
Глюкоза Не обнаружено 0 – 100.0
Кетоны Не обнаружено Не обнаружено
Уробилиноген Норма Не обнаружено
Билирубин Не обнаружено Не обнаружено
Микроскопия мочи
Эпителий плоский в поле зрения Единичные Единичный
Лейкоциты в поле зрения Единичные 0 – 5
Эритроциты неизмененные в поле зрения 0 0 – 2
Эритроциты измененные в поле зрения 0 0 – 2
Слизь Не обнаружено Не обнаружено
Заключение: Норма
Анализ мокроты 02.04.14
Показатель Результаты
Консистенция Вязкая
Цвет Белый
Характер Слизисто-гнойная
Примесь крови наружняя Визуализируется
Эпителий цилиндр. Много
Эпителий плоский В небольшом кол-ве
Альвеолярные макрофаги Единичные
Лейкоциты 20-30
Эритроциты 8-10
Грибы В небольшом кол-ве
Микобактерии туберкулеза Не обнаружено
Микрофлора Смешанная
Атипичные клетки Не обнаружено
Заключение: Признаки воспалительного процесса.
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ от 02.04.14г.
Ритм синусовый. ЧСС 100 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда.
Рентгенологическое исследование от 01.04.14г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, примущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза. Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена.
ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Обоснование диагноза:
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения), данных физикального обследования:
Общее состояние – средней тяжести.
Общий осмотр – положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние – ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
Данных лабораторных исследований:
Биохимический анализ крови: признаки острого воспаления (повышение С-реактивного белка)
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз
Анализ мокроты: признаки воспалительного процесса в бронхолегочной системе
Рентгенологическое исследование от 01.04.14г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, преимущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза.
Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Суммамед по 500мг (2 капсулы) 1 раз в сутки на протяжении 3 дней
2. Аугментин по 1 таблетке 875 мг+125 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней
. Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 14 дней
. Урсосан по 2 капсулы 2 раза в сутки до окончания антибактериальной терапии.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Костин В.П. находится на стационарном лечении в 1 т/о ГКБ №13 с 01. 04.14г. по 3.4.14г
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37, 5 грдС, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови.
При объективном обследовании обнаружено:
Общее состояние – средней тяжести.
Общий осмотр – положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние – ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Р