Острая пневмония у детей этиология патогенез классификация клиника

1. Определение и этиология Пневмония – острое инфекционное экссудативное воспаление респираторных отделов легких, которое вызывается микроорганизмами различной природы и охватывает дистальные отделы дыхательных путей.
Этиология. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными травмами. У подростков самой частой причиной пневмонии является Mykoplasma pneumoniae.

2. Патогенез Заболевание возникает в условиях суперинфекции или высокой вирулентности микроорганизма, с одной стороны, и снижением иммунитета – с другой. В легочную ткань микроорганизмы проникают одним из четырех путей: вдыханием с воздухом; аспирацией из рото- или носоглотки; гематогенным распространением их отдаленного очага инфекции; лимфогенным (из соседних органов) при ранении грудной клетки. Наиболее типичным является ингаляционный путь инфицирования. Определенную роль в патогенезе пневмонии играют нарушения клеточного механизма противоинфекционной защиты, нервно-трофического расстройства бронхов и легких, связанных с воздействием бактериальной флоры на интерорецепторный аппарат респираторного тракта.
Предрасполагающими факторами для внебольничной пневмонии являются курение, стресс, переохлаждение, физическое утомление и эмоциональное перенапряжение, длительное нахождение рядом с работающим кондиционером, нарушение сознания любой этиологии, эпилепсия при частых припадках, искусственной вентиляции легких, алкогольное опьянение, иммунодефицитные состояния (первичные или вторичные). Эти факторы, подавляя местные защитные механизмы и нарушая легочное кровообращение, ведут к поражению бронхиол и альвеол.

3. Классификация пневмоний Согласно международной классификации (Европейское респираторное общество, 1995 г.) выделяют пневмонии:
1) внебольничные (первичные);
2) внутрибольничные (нозокомиальные), возникающие через 48-72 ч после госпитализации по поводу других заболеваний;
3) у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета;
4) атипичные.
Широко распространенная ранее классификация пневмоний по патоморфологическому признаку на крупозные и очаговые дает относительно мало информации для выбора оптимальной этиотропной терапии. Более рациональным с практической точки зрения следует считать выделение двух основных классов пневмоний – “внебольничные” и “внутрибольничные”. Каждый класс характеризуется не только местом возникновения, но и имеет свои существенные особенности (эпидемиологические, клинические, рентгенологические и др.), а главное – определенный спектр возбудителей.
С этих позиций выделяют пневмонии, возникающие в тесно взаимодействующих коллективах, особенности которых заключаются в следующем:
– возникают, как правило, у ранее здоровых людей при отсутствии фоновой патологии;
– заболевание наиболее распространено в зимнее время года, что объясняется большой частотой инфекций вирусом “гриппа А”, вирусом респираторных инфекций, определенными эпидемиологическими ситуациями (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и т. д.);
– факторами риска являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), контакты с кондиционерами (легионеллезная пневмония);
– основные возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различные вирусы, гемофильная палочка.
Нозокомиальные (больничные) пневмонии характеризуются следующими особенностями:
– возникают через два и более дня пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации;
– являются одной из форм нозокомиальных (больничных) инфекций и занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции;
– смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20 % – факторами риска являются уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния;
– основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.
По степени тяжести выделяют пневмонии легкого течения, средней тяжести, тяжелого течения, крайне тяжелого течения.
Пневмония легкого течения характеризуется: температурой тела до 38 °С, числом дыханий до 25 в минуту, частотой сердечных сокращений до 90 в минуту, отсутствием или слабо выраженными интоксикацией и цианозом, умеренным лейкоцитозом.
Пневмония средней тяжести характеризуется: температурой – 38-39 °С, числом дыханий 25-30 в минуту, частотой сердечных сокращений – 90-100 в минуту, умеренно выраженными интоксикацией и цианозом, лейкоцитозом со сдвигом влево.
Для пневмонии тяжелого течения характерны: температура – выше 39 °С, число дыханий – выше 30 в минуту, частота сердечных сокращений – выше 100 в минуту, резко выраженные интоксикация и цианоз, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия.
По длительности выделяют типичное (до 4 недель), затяжное (более 4-6 недель) течение. Затяжное течение пневмонии встречается, как правило, при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге поражения ассоциаций микроорганизмов.
Среди осложнений выделяют:
– легочные (плеврит), инфекционную деструкцию (абсцедирование);
– внелегочные (перикардит, миокардит, инфекционно-токсический шок и др.).

Этиология

Как правило, заболевание вызвано смешанной флорой (вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной, вирусно-вирусной, микоплазменно-бактериальной).

Патогенез

Возбудители, попавшие в носоглотку воздушно-капельным путем, распространяются по бронхам до ацинусов, где вызывают воспаление. Далее, лимфогенным путем, происходит распространение процесса на соседние ацинусы.

В процесс вовлекаются лимфоузлы и перибронхиальные лимфатические сосуды, а вслед за ними альвеолярные ходы.

Для развития пневмонии необходимы благоприятные для возбудителя условия: нарушение гемо- и лимфодинамики в легких, наличие первичных ателектазов или эмфиземы. Появлению этих условий способствуют острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).

Существенным моментом в образовании ателектазов является снижение количества сурфактанта, а бактериальная флора (особенно грамотрицательная) способна его разрушать, вызывая пневмонию.

Современное лечение
ОРВИ, гриппа

В патогенезе возникновения и развития пневмонии играет роль состояние нервной системы в целом и ее вегетативных отделов.

Важным моментом является состояние общего иммунитета ребенка: напряженность клеточного (Т- и В-лимфоциты) и гуморального (иммуноглобулины) иммунитета, содержание интерферона, лизоцима, комплемента, пропердина и других факторов специфической и неспецифической защиты.

В механизме развития пневмонии одну из главных ролей играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего (легочного), так и тканевого дыхания.

Синдромы, характерные для клиники пневмоний.

Синдром дыхательной недостаточности

Отмечаются одышка, втяжение податливых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа. Парадоксальное дыхание (при вдохе поднимается грудная клетка и втягивается живот, при выдохе наоборот). Цианоз.

Сатурация (насыщение крови O2 — менее 70%, рO2 ниже 40 мм рт. ст., рСО2 выше 70 мм рт. ст., рН менее 7,2, дефицит оснований — ацидоз. Реже наблюдается алкалоз, что прогностически крайне неблагоприятно.

Сердечно-сосудистая недостаточность. Сердечная: одышка, кашель, клокочущее дыхание, цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени; падение АД, тахикардия, слабый, частый, мягкий пульс, расширение границ сердца. Сосудистая; бледность, холодный пот, падение АД, тахикардия. В обоих случаях — олигурия.

Синдром нейротоксикоза (гипоксическая энцефалопатия). Отмечаются эйфория, психомоторное возбуждение, спутанность и потеря сознания, бред, галлюцинации; снижение рефлексов; мышечная слабость, адинамия; головная боль; рвота, судороги; менингальные знаки, симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

Очаговая пневмония (бронхопневмония)

Развивается на 5—7-й день острого респираторного заболевания как вторая его волна.

Температура тела повышается до 38—39 °С. Усиливается кашель, ухудшается общее самочувствие. Нарастают явления интоксикации. Перкуторно — укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии.

Аускультативно – бронхофония, жесткое или ослабленное дыхание, крепитация в зоне укорочения звука. На рентгенограмме — инфильтраты, усиление легочного рисунка между ними и корнем легкого, размытость структуры корня.

Лабораторно — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония

Чаще поражаются правые сегменты (правый бронх — продолжение трахеи). Различают первичные и вторичные сегментарные пневмонии.

При первичной сегментарной пневмонии (гематогенный путь распространения) поражается сразу один или несколько сегментов. Начало острое: повышение температуры тела до 39 °С. Выраженные явления интоксикации, боли в животе и грудной клетке. Кашель редкий. Имеются явления дыхательной недостаточности.

Объективные данные в первые дни болезни скудны (в 25% случаев физикальных изменений нет). Диагностике помогает рентгенография.

Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне ОРВИ. Симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности выражены слабо.

Температура тела субфебрильная. На рентгенограмме вначале имеются отдельные очаги, затем они сливаются и захватывают целый сегмент.

В крови такая же картина, как и при первичной сегментарной пневмонии.

Крупозная (лобарная) пневмония

В настоящее время встречается редко. Вызывается пневмококком.

Начало бурное, резкое. Возникают головокружение, головная боль, резко ухудшается самочувствие. Температура — до 40—41 °С, озноб. Кашель вначале редкий или совсем отсутствует, сухой.

Нарастают явления дыхательной недостаточности: цианоз, одышка. Очень часто наблюдается абдоминальный синдром: боли в правой подвздошной области, вокруг пупка, обложенный сухой язык, рвота, перитонеальные симптомы, метеоризм (при локализации процесса в правой нижней или левой верхней доле легкого). Симптомы менингизма (при локализации в верхней доле правого легкого).

В течении заболевания выделяют четыре стадии:

1. I стадия — прилива (1—2 день). Укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабление дыхания, крепитация (непостоянно).
2. II стадия — красного опеченения (2—3 день). Состояние тяжелое, гиперемия лица (особенно на стороне поражения). Перкуторно — укорочение на стороне поражения. Бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипов, крепитации нет. Выраженная интоксикация. Олигурия, протеинурия. Боли в грудной клетке.
3. III стадия — серого опеченения (4—7 день). Усиливается кашель. Температура падает, чаще критически, реже — литически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, дыхание начинает проводиться, появляется крепитация.
4. IV стадия — разрешения. Температура снижается до нормальной. Появляется частый, влажный кашель с мокротой. Аускультативно — обилие влажных разнокалиберных хрипов над зоной поражения. Олигурия сменяется полиурией.

На рентгенограммах:

• в стадии прилива — усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы;
• в стадиях опеченения — плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры,
• в стадии разрешения — инфильтрация постепенно исчезает.

Лабораторно: резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

В настоящее время классического течения крупозной пневмонии не наблюдается из-за своевременного применения антибиотиков.

Интерстициальная пневмония

Кашель

Вызывается вирусами, микоплазмами, пневмоцистами, реже — грибами и стафилококком.

Чаще встречается у недоношенных и новорожденных детей или в более старшем возрасте на фоне дистрофии, диатезов, анемии, иммунодефицитов.

При интерстициальной пневмонии быстро развивается дыхательная недостаточность: цианоз, одышка. Тоны сердца глухие, тахикардия, иногда эмбриокардия. Падает АД, коллапс. Отмечаются нарушения со стороны ЦНС и ВНС, желудочно-кишечного тракта: срыгивание, рвота, частый стул, эксикоз.

Появляется частый изнурительный кашель со скудной, иногда геморрагической пенистой мокротой. Грудная клетка вздута. Перкуторно — тимпанит.

Аускультативно — единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Часто течение пневмонии осложняется перегрузкой малого круга кровообращения, происходит увеличение печени, выбухание шейных вен.

На рентгенограмме — эмфизема, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка, перибронхиальная инфильтрация.

Лабораторно — нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, лимфоцитов, иногда лейкопения.

Затяжная пневмония

Это заболевание выделено в самостоятельное, так как от острой она отличается тем, что длится до 6 недель и более (6— 8 месяцев), но заканчивается выздоровлением, хотя может быть причиной формирования хронической пневмонии. Наиболее часто заболевание поражает детей раннего возраста.

Затяжная пневмония вызывается теми же возбудителями, что и острая пневмония, однако они, по-видимому, обладают тропностью к легочной ткани, кроме того, могут менять свои свойства, становятся нечувствительными к антибиотикам.

«Коронавирусная» пневмония

Имеет значение то, что создаются условия для усиленного роста грибковой флоры, длительно поддерживающей воспаление. Необходимо помнить и о возможности перехода бактерий в L-формы, под действием антибактериальной терапии.

К затяжной пневмонии может привести еще много причин, среди которых следует отметить преморбидный фон — диатезы, рахит, гипотрофию, недоношенность; наследственные заболевания — муковисцидоз, иммунодефициты, пороки развития легочной ткани.

Клиника затяжной пневмонии зависит от локализации и распространенности процесса. Она бывает очаговой, сегментарной, односторонней, двусторонней.

Чаще общее состояние нарушено мало. Жалобы на утомляемость, субфебрильную температуру. Кашель сухой или влажный. У детей раннего возраста кашлевой рефлекс может быть недостаточным, и они заглатывают мокроту, при этом появляется хриплое, клокочущее дыхание, одышка.

За счет эмфиземы отмечается коробочный оттенок перкуторного звука.

Синдром дыхательных
расстройств у новорожденных

Аускультативно в легких выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие или влажные разнокалиберные хрипы, иногда крепитация на фоне ослабленного дыхания.

Кроме легких, страдает сердечно-сосудистая система: появляются тахикардия, аритмия, систолический шум, гепатомегалия. Из-за гипоксии нарушается общее состояние: гипотония мышц, дистрофия.

Лабораторно — лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, умеренно повышается СОЭ, иногда гипохромная анемия.

Рентгенологически — усиление бронхососудистого рисунка, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация в месте воспаления. Наиболее часто поражение локализуется в средней и нижней долях правого легкого, в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого. Иногда определяются ателектазы.

Острый бронхит у детей

1. Антибактериальная терапия по строгим показаниям — субфебрильная или фебрильная температура, гнойная мокрота, воспалительные изменения в крови.

При этом применяются антибиотики широкого спектра с бактерицидным эффектом, ранее у данного больного не применявшиеся.

2. Муколитики (мукалтин, ацетилцистеин, трипсин, мукосольван) и отхаркивающие препараты и процедуры (вибромассаж, постуральный массаж, дыхательная гимнастика).

3. Бронхолитики (эуфиллин).

4. Физиотерапия — УВЧ, индуктотермия, электрофорез.

5. Гипосенсибилизация — антигистаминные препараты.

6. Витаминотерапия.

7. Биостимуляторы (алоэ, апилак) и стимулирующие репарацию (пентоксил, метилурацил).

В дальнейшем — санаторно-курортное лечение и диспансерное наблюдение не менее 1—1,5 года с профосмотром через каждые 3—4 месяца.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.