Острая пневмония карты вызова скорой
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные
жалобы:
– повышение температуры
тела, озноб;
–
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
– одышка;
– боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.
В
анамнезе должно быть отражено:
– с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
– с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
– как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);
– когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
– была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
– принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);
– обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
– наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический
анамнез:
– выезд
пациента за пределы города, когда, куда;
– контакт с
инфекционными больными;
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных:
– оценить
тяжесть состояния;
– указать
положение пациента и состояние кожных покровов;
– измерение
температуры тела;
– указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
– отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;
– отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;
– указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.
Пример:
«Внебольничная
пневмония»:
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные жалобы:
– повышение температуры тела, озноб;
– появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
– одышка;
– боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
В анамнезе должно быть отражено:
– с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
– с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
– как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);
– когда появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
– была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
– принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП (если не получал указать);
– обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
– наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический анамнез:
– выезд пациента за пределы города, когда, куда;
– контакт с инфекционными больными;
Аллергологический анамнез.
У женщин – гинекологический анамнез.
В объективных данных:
– оценить тяжесть состояния;
– указать положение пациента и состояние кожных покровов;
– измерение температуры тела;
– указать цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
– отразить тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;
– отразить перкуторный звук над очагом поражения легких;
– указать цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД, данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Внебольничная пневмония»:
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе: наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО2 – 94%.
Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.
В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
Пневмония (внебольничная, госпитальная)
Пневмония (внебольничная, госпитальная)
Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
- повышение температуры тела, озноб;
- появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
- одышка;
- боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
В анамнезе должно быть отражено:
- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
- как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);
- когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой – выяснить её характер;
- была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
- принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП, с каким эффектом;
- обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический анамнез:
- выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года,
- выезд пациента за пределы города, когда, куда;
- контакт с инфекционными больными;
- сведения о прививках
Аллергологический анамнез.
(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
- тяжесть состояния;
- положение пациента;
- состояние кожных покровов;
- температура тела;
- ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
- наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;
- перкуторный звук над очагом поражения легких;
- цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
- данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03 »).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Источник
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J18.9 Пневмония неуточнённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
Основные клинические симптомы
- Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
- Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
- Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
- Возможны боли в грудной клетке;
- В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;
При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой
- ЧДД > 30 в минуту;
- SpО2 < 92%;
- АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
- ЧСС > 125 в 1 мин;
- t° тела < 35,5°С или > 40°С;
- качественное или, и количественное нарушение сознания;
- двух или многодолевое поражение;
- наличие внелегочного очага инфекции;
- значительный плевральный выпот;
- возможная аспирация;
- наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
- возраст пациента >65 лет.
Гипостатическая пневмония
- Симптомы основного заболевания;
- Симптомы пневмонии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Пульсоксиметрия.
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- При тяжелой пневмонии:
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При наличии артериальной гипотензии:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;
- При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:
- Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Папаверин 2% – 2 мл в/м;
При выраженных плевральных болях:
- НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;
При отсутствии небулайзера:
- Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.
Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные возбудители:
■ пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;
■ гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;
■ атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;
■ стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) – 3-5%.
Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:
■ аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
■ бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;
■ гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);
■ непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:
■ внебольничная (амбулаторная);
■ нозокомиальная (госпитальная);
■ аспирационная;
■ у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения.
Основные критерии тяжести пневмонии
Критерии тяжести пневмонии | Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев) | ||
лёгкая | Средняя | тяжёлая | |
Температура тела, °С | До 38 | 38-39 | Выше 39 |
ЧДД, в минуту | До 25 | 25-30 | Выше 30 |
ЧСС, в минуту | <90 | 90-125 | >125 |
АД | Норма | Тенденция к артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) | Тяжёлая артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.) |
Интоксикация | Нет или не выражена | Умеренная | Выраженная |
Осложнения | Нет | Плеврит с небольшим количеством жидкости | Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отёк лёгких и др. |
Декомпенсация сопутствующих заболеваний | Нет | Невыраженная | Выраженная |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:
■ лихорадка выше 38 °С;
■ появившийся или усилившийся кашель;
■ слизисто-гнойная или гнойная мокрота;
■ одышка;
■ боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.
У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.
Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:
■ возраст >60 лет;
■ сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;
■ Постоянный приём системных и/или цитостатиков.
Осложнения:
■ острая артериальная гипотензия;
■ некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);
■ инфекционно-токсический шок;
■ бронхообструктивный синдром;
■ сепсис;
■ абсцедирование;
■ плеврит;
■ пиопневмоторакс и эмпиема плевры;
■ инфекционный эндокардит;
■ поражение ЦНС, миокарда, почек и др.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
■ Отёк лёгких.
■ Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.
■ Туберкулёз лёгких.
■ Лёгочный васкулит.
■ Острый экзогенный аллергический альвеолит.
■ Фиброзирующий альвеолит.
■ Лёгочное кровотечение.
■ Аспирация инородного тела.
■ Поддиафрагмальный абсцесс.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
До приезда бригады СМП:
■ позвольте больному лечь на спину или на больной бок;
■ следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости;
■ при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол);
■ найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП;
■ не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?
■ Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?
■ Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
■ Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?
■ Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?
■ Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?
■ Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?
■ Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?
■ Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?
■ Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?
■ Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?
■ Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).
■ Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания?
■ Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием?
■ Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?
■ Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
■ Визуальная оценка может выявить:
□ бледность кожных покровов;
□ акроцианоз;
□ герпетические высыпания;
□ отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.
■ Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).
■ Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).
■ Исследование лёгких может выявить:
□ укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;
□ усиление бронхофонии и голосового дрожания;
□ аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.
■ Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Измерение АД.
Лечение
Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.
■ При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
■ Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.
□ Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).
Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.
■ Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.
□ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.
□ Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.
■ При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.
□ Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
■ При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).
□ 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
□ 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
□ Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
■ При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.
□ Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).
Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.
■ Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
■ Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.
■ Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.
■ Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.
Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
■ Консультация и наблюдение участкового терапевта.
■ В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:
□ нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);
□ нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.
■ Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
■ Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.
■ Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:
□ гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;
□ ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);
□ котримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.
■ Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.
□ Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:
—до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;
—до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;
—до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;
—до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;
—до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.
□ Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.
■ Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
□ Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.
□ Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.
■ Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.
□ Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.
□ Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.
■ Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).
□ Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).
□ Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).
■ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
□ Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кгхмин) ). Применять с осторожностью.
□ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кгхмин).
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:
■ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;
■ повышение температуры до 38,5—39 °С;
■ дыхательная недостаточность;
■ кашель с выделением гнойной мокроты.
При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).
Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.
Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) – скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:
■ боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;
■ температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;
■ одышка. Когда гнойный процесс пе