Особенности ухода при пневмонии у детей
Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания. Заболевания органов дыхания в структуре детской заболеваемости составляют более 60 %.
Сестринский процесс при острой пневмонии
Информация о заболевании. Пневмония это острое воспаление легочной ткани.
Этиология: инфекционная – пневмококки, стафилококки, вирусы, микоплазма. Чаше всего наблюдается смешанная – вирусно-бактериальная этиология. В 60-80 % случаев «домашних» пневмоний возбудителем является пневмококк.
Предрасполагающие факторы: перинатальная патология, врожденные пороки сердца, гиповитаминозы; хронические очаги инфекции ЛОР-органов, повторные ОРВИ, рецидивирующий бронхит, активное и пассивное курение. В развитии пневмонии большое значение имеет состояние реактивности организма ребенка.
Инфекция проникает воздушно-капельным путем, а затем бронхогенно распространяется по дыхательным путям, задерживается в бронхиолах и альвеолах, вызывая местное воспаление, инфильтрацию и заполнение альвеол экссудатом. Основными механизмами патологического процесса являются развитие интоксикации (воздействие бактерий и их токсинов) и дыхательная недостаточность, так как в результате нарушения внешнего дыхания легкие не способны обеспечивать нормальный газообмен.
Клинические проявления, продолжительность течения, характер осложнений зависят от типа пневмонии и возраста ребенка.
Типы острых пневмоний:
Очаговая – наиболее частая у детей раннего возраста; воспаление захватывает участки легочной ткани размерами не менее 1 см.
Огагово-сливная – наблюдается у детей разного возраста; воспаление захватывает участки легочной ткани в нескольких сегментах или во всей доле легкого.
Сегментарная – возникает у детей разного возраста; воспаление захватывает один или несколько сегментов легких, иногда с вовлечением плевры.
Долевая (крупозная) – пневмококковая, наблюдается у детей старшего возраста; воспаление захватывает целую долю легких. Течение этой пневмонии тяжелое с выраженными симптомами интоксикации и дыхательной недостаточности.
Интерстициальная – редкая форма пневмонии, вызывается микоплазмой или пневмоцистами; воспаление захватывает межальвеолярную соединительную (интерстициальную) ткань легких; характеризуется быстрым развитием дыхательной недостаточности.
Детей дошкольного и школьного возраста при неосложненной пневмонии можно лечить амбулаторно в условиях «стационар на дому».
Показания к госпитализации: дети первого полугодия жизни; дети, независимо от возраста, с тяжелым и осложненным течением заболевания; при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторных условиях; при отсутствии условий для лечения на дому; дети из социально-неблагополучных семей.
Принципы лечения: постельный режим на весь лихорадочный период; питание полноценное, по возрасту; медикаментозная терапия: антибиотики, муколитические препараты, инфузионная терапия. Физиотерапевтическое лечение. ЛФК, массаж.
Этапы сестринского процесса при острой пневмонии:
1 этап. Сбор информации
– Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы: гипертермия с ознобом при крупозной пневмонии; снижение аппетита, слабость, недомогание; кашель сухой или влажный, появление ржавой мокроты при крупозной пневмонии; боль в грудной клетке, одышка.
История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела.
– Объективные методы обследования:
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, вялый, лихорадка; кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника; дыхание стонущее, одышка (40 в минуту у детей старше 2 лет, 60 в минуту у детей до 2 лет), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры с втяжением межреберных промежутков, тахикардия. При перкуссии — укорочение легочного звука; при аускультации — ослабленное дыхание, наличие влажных хрипов.
Результаты методов диагностики (из амбулаторной карты или Истории болезни): общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ; рентгенография легких — наличие инфильтрации очаговой, сегментарной, полисегментарной или занимающей часть или всю долю.
2 этап. Выявление проблем больного ребенка
У пациента с пневмонией нарушаются потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.
Существующие проблемы, обусловленные интоксикацией: повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита.
Существующие проблемы. обусловленные развитием дыхательной недостаточности: одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардия.
Потенциальные проблемы: острая дыхательная недостаточность; острая сердечно-сосудистой недостаточность: затяжное и хроническое течение.
3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре
Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений.
План сестринского ухода за пациентом в условиях лечения “стационар на дому”. Медицинская сестра обеспечивает:
Организацию постельного режима на весь период лихорадки, до улучшения самочувствия и общего состояния.
Организацию питания: молочно-растительную диету. При отсутствии аппетита – суточный объем пищи уменьшить на1/2 или 1/3 восполняя обильным питьем жидкости.
В соответствии с назначениями врача: антибактериальную терапию, прием отхаркивающих и мокроторазжижающих средств, симптоматическую терапию, домашнюю физиотерапию.
Независимые вмешательства:
– активное посещение больного ребенка до полного выздоровления:
– наблюдение за реакцией ребенка на лечение;
– динамическое наблюдение и оценка общего состояния ребенка: положение в постели, самочувствие, цвет кожных покровов и слизистых, аппетит, наличие и характер кашля, температура тела, частота, глубина и ритм дыхания;
– обучение ребенка и родителей «технике кашля», вибрационного массажа для эвакуации мокроты, созданию дренажного положения, проведению домашней физиотерапии – горчичники, горчичное обертывание, ингаляции;
– консультирование ребенка и его родителей относительно его здоровья;
– проведение санитарно-просветительных бесед о заболевании, профилактике осложнений.
Сестринский процесс при острой пневмонии
План ухода
1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением лечебно-охранительного режима
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу с пациентом и /или родителями о заболевании и профилактике осложнений; объяснить пациенту и/или родителям о необходимости соблюдения режима; приподнять головной конец кровати: проведение постурального дренажа 2-3 раза в день; рекомендовать матери грудного ребенка чаще брать его на руки и менять положение в кроватке.
Мотивация:
Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание режима щажения, обеспечение максимальных условий комфорта. Облегчение дыхания. Эвакуация мокроты
2. Обеспечивать организацию и контроль над питанием
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Проведение беседы с пациентом/родителями о питании; Рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов, фрукты, овощи; не кормить ребенка насильно, при отказе от пищи недостающий суточный объем восполнять питьем жидкости
Мотивация:
Удовлетворение, физиологических, потребностей
3. Организация досуга
Реализация ухода:
Независимое вмешательство: Рекомендовать родителям принести ребенку любимые книги, игры и др.
Мотивация:
Создание условий для соблюдения режима
4. Создание комфортных условий в палате
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате
Мотивация:
Улучшение дыхания. Удовлетворение физиологических потребностей во сне
5. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены; Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье
Мотивация:
Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым
6. Выполнять назначения врача
Реализация ухода:
Зависимые вмешательства: Введение антибиотиков, обеспечение приема лекарственных препаратов: проведение инфузионной терапии Независимые вмешательства: Объяснить пациенту и/или родителям про необходимость введения антибиотиков, прием других лекарственных препаратов; провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах терапии; сопровождать на физиотерапевтические процедуры
Мотивация:
Этиотропное лечение. Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных эффектов. Дезинтоксикация
7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение
Реализация ухода:
Независимое вмешательство: Опрос о самочувствии, жалобах, регистрация характера кашля; измерение температуры тела утром и вечером; ЧД. ЧСС. При ухудшении общего состояния срочно сообщить врачу
Мотивация:
Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.
5 этап. Оценка эффективности ухода
При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка, пациент выписывается под наблюдение участкового педиатра. Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после заболевания, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.
Источник
Воспаление легких или пневмония – вирусное или бактериальное заболевание, при котором поражается легочная ткань. Болезнь требует профессионального медицинского контроля и комплексного лечения, которое обычно проходит в стенах медицинского учреждения или в домашних условиях. Вне зависимости от места нахождения пациента, услуга сестринского ухода упрощает процесс оказания помощи больному и помогает ускорить выздоровление. Квалифицированный персонал контролирует соблюдение рекомендаций врача, параллельно наблюдая за самочувствием подопечного.
Когда необходим сестринский уход
Родственники и близкие не всегда способны организовать свое время так, чтобы все особенности ухода за больным с пневмонией соблюдались в полной мере: кому-то не позволяет состояние здоровья, кто-то не может оставить работу, кто-то должен присматривать за иждивенцами. Также врач может рекомендовать уход медицинской сестры в трех случаях заболевания:
- Интерстициальная пневмония – течение болезни осложняется дыхательной недостаточностью, что требует постоянного контроля
- Долевая или крупозная пневмония – поражение легочной ткани сопряжено с тяжелым состоянием больного
- Очаговая – одна из видов острой пневмонии
Важно помнить, что болезнь очень быстро прогрессирует – поэтому время и скорость полного выздоровления пациента напрямую зависит от организованности ухода. Особого внимания заслуживает пневмония у маленьких детей и возможное развитие осложнений, которые всегда лучше предупредить, чем лечить.
Организация правильного ухода
В обязанности патронажной сестры, наблюдающей больного пневмонией, входит наблюдение за:
- Режимом дня, гигиеной пациента
- Приемом лекарств и выполнением предписанных процедур
- Состоянием больного в процессе лечения
Медицинская сестра следит за тем, чтобы пациент полностью соблюдал постельный режим, иначе ослабленный организм не только не справится с болезнью, но и заработает осложнения. Пристального внимания требует и питание больного наряду с количеством потребляемой жидкости. Важная функция патронажной сестры заключается в том, что весь первый период заболевания пациент находится под ее контролем – а, значит, именно медсестра способна заметить изменения в состоянии больного и обратить внимание лечащего врача на улучшение или ухудшение самочувствия.
Особенности ухода за маленькими детьми при пневмонии
Течение болезни у детей осложняется чаще, чем у взрослых – именно поэтому сестринский уход должен быть внимательным и ответственным. Грамотно выстроенная система оказания помощи обеспечит быстрое выздоровление, а постоянное наблюдение медработника не упустит возможные изменения самочувствия ребенка. Сестринское вмешательство при воспалении легких у детей включает в себя:
- Организацию постельного режима, изоляцию ребенка от других людей
- Обеспечение необходимого питания и потребления жидкости
- Наблюдение за общим состоянием больного и отдельными параметрами: температурой, пульсом, дыханием и т.д.
- Поддержание чистоты и комфортного микроклимата в помещении
- Проведение необходимых медицинских манипуляций и прием лекарственных препаратов
- Консультирование родителей или их законных представителей о состоянии больного
Особенности уборки помещения
Помимо наблюдения за самочувствием пациента патронажная сестра следит за помещением, в котором находится больной. Больничная палата стационара (или комната, если пациент лечится в домашних условиях) нуждается в регулярном проветривании. Свежий и влажный воздух – один из факторов выздоровления при условии, что воздух теплый и в палате (комнате) нет сквозняков. В холодное время года удобно воспользоваться увлажнителем воздуха, либо выбрать менее затратный метод – поставить емкость с водой возле источника тепла. Испаряясь, жидкость будет увлажнять воздух без его охлаждения (как в случае с открытым окном).
Постельное и нательное белье пациента регулярно меняется. Как можно чаще проводится влажная уборка, предотвращающая скопление пыли и попадание ее в легкие. Если уборка проводится с помощью дезинфицирующих средств, следует выбирать щадящие составы, не имеющие резкого запаха.
Гигиена больного при пневмонии
В обязанности медицинской сестры входит обеспечение гигиены пациента, а также комфортного положения тела (если речь идет о тяжелых случаях). Больным пневмонией следует лежать с приподнятой головой – для этого медработник может приподнять изголовье кровати или просто подложить подушки. Воспаление легких может протекать настолько тяжело, что пациенту трудно передвигать ноги или переворачиваться с боку на бок – с этим тоже помогают приставленные люди. Правильное положение корпуса во время болезни обеспечивает отдых для мышечной системы, что благоприятно для самочувствия больного.
Сестринский уход незаменим для лежачих больных, ведь состояние пациента требует постоянного присутствия помощника. Следует ежедневно обмывать кожный покров теплой водой и проводить гигиенические процедуры после посещения туалета. Если мокрота отходит с трудом, то медсестра проводит постуральный дренаж, а также очищает ротовую полость дезинфицирующим раствором (во избежание воспаления). Протекание пневмонии нередко сопровождается повышением температуры, которую нужно отслеживать для предупреждения лихорадки.
Питание при воспалении легких
Грамотная организация питания может улучшить состояние больного: для этого необходимо придерживаться принципа «часто, но понемногу». Небольшие порции с интервалом в 2-3 часа не станут большой нагрузкой для ослабленной пищеварительной системы, но помогут ускорить обмен веществ. В рацион входит:
- Отварное куриное филе или рыба
- Бульоны
- Овощи
- Молочная продукция
Обязательное условия режима – обильное теплое питье, способствующее разжижению мокроты и ее последующему выведению из организма. Поить можно обычной водой, морсами, отварами ягод или минеральной водой без газа. Полноценное и сбалансированное питание помогает организму восстанавливать силы и бороться с заболеванием. На этапе выздоровления режиму питания и питья также уделяется большое внимание, чтобы избежать осложнений и других негативных последствий.
Источник
%PDF-1.4
%
2 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
4 0 obj
>>>/Contents 2 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
6 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
7 0 obj
>>>/Contents 6 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
9 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
10 0 obj
>>>/Contents 9 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
12 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
13 0 obj
>>>/Contents 12 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
15 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
16 0 obj
>>>/Contents 15 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
18 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf ‘endstream
endobj
19 0 obj
>>>/Contents 18 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
21 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf .endstream
endobj
22 0 obj
>>>/Contents 21 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
24 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf 5endstream
endobj
25 0 obj
>>>/Contents 24 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
27 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf >>>/Contents 27 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
30 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
31 0 obj
>>>/Contents 30 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
33 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
35 0 obj
>>>/Contents 33 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
37 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
38 0 obj
>>>/Contents 37 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
40 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
41 0 obj
>>>/Contents 40 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
43 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
44 0 obj
>>>/Contents 43 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
46 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
47 0 obj
>>>/Contents 46 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
49 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
50 0 obj
>>>/Contents 49 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
52 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
53 0 obj
>>>/Contents 52 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
55 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
56 0 obj
>>>/Contents 55 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
58 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
59 0 obj
>>>/Contents 58 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
61 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
62 0 obj
>>>/Contents 61 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
64 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
66 0 obj
>>>/Contents 64 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
68 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
69 0 obj
>>>/Contents 68 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
71 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
72 0 obj
>>>/Contents 71 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
74 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
75 0 obj
>>>/Contents 74 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
77 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
78 0 obj
>>>/Contents 77 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
80 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
81 0 obj
>>>/Contents 80 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
83 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
84 0 obj
>>>/Contents 83 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
86 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
87 0 obj
>>>/Contents 86 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
89 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
90 0 obj
>>>/Contents 89 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
92 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
93 0 obj
>>>/Contents 92 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
95 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
97 0 obj
>>>/Contents 95 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
99 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
100 0 obj
>>>/Contents 99 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
102 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
103 0 obj
>>>/Contents 102 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
105 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
106 0 obj
>>>/Contents 105 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
108 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
109 0 obj
>>>/Contents 108 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
111 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 BT咯 endstream
endobj
112 0 obj
>>>/Contents 111 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
114 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
115 0 obj
>>>/Contents 114 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
117 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
118 0 obj
>>>/Contents 117 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
120 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
121 0 obj
>>>/Contents 120 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
123 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
124 0 obj
>>>/Contents 123 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
126 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
128 0 obj
>>>/Contents 126 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
130 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
131 0 obj
>>>/Contents 130 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
133 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
134 0 obj
>>>/Contents 133 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
136 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
137 0 obj
>>>/Contents 136 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
139 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
140 0 obj
>>>/Contents 139 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
142 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
143 0 obj
>>>/Contents 142 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
145 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
146 0 obj
>>>/Contents 145 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
148 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
149 0 obj
>>>/Contents 148 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
151 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
152 0 obj
>>>/Contents 151 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
154 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
155 0 obj
>>>/Contents 154 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
157 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
159 0 obj
>>>/Contents 157 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
161 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
162 0 obj
>>>/Contents 161 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
164 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
165 0 obj
>>>/Contents 164 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
167 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
168 0 obj
>>>/Contents 167 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
170 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
171 0 obj
>>>/Contents 170 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
173 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
174 0 obj
>>>/Contents 173 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
176 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
177 0 obj
>>>/Contents 176 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
179 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
180 0 obj
>>>/Contents 179 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
182 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
183 0 obj
>>>/Contents 182 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
185 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
186 0 obj
>>>/Contents 185 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
188 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
190 0 obj
>>>/Contents 188 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
192 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
193 0 obj
>>>/Contents 192 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
195 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
196 0 obj
>>>/Contents 195 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
198 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
199 0 obj
>>>/Contents 198 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
201 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
202 0 obj
>>>/Contents 201 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
204 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
205 0 obj
>>>/Contents 204 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
207 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
208 0 obj
>>>/Contents 207 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
210 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
211 0 obj
>>>/Contents 210 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
213 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
214 0 obj
>>>/Contents 213 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
216 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
217 0 obj
>>>/Contents 216 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
219 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
221 0 obj
>>>/Contents 219 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
223 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
224 0 obj
>>>/Contents 223 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
226 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
227 0 obj
>>>/Contents 226 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
229 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
230 0 obj
>>>/Contents 229 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
232 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
233 0 obj
>>>/Contents 232 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
235 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
236 0 obj
>>>/Contents 235 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
238 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
239 0 obj
>>>/Contents 238 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
241 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
242 0 obj
>>>/Contents 241 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
244 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
245 0 obj
>>>/Contents 244 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
247 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
248 0 obj
>>>/Contents 247 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
250 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
252 0 obj
>>>/Contents 250 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
254 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
255 0 obj
>>>/Contents 254 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
257 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
258 0 obj
>>>/Contents 257 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
260 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
261 0 obj
>>>/Contents 260 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
263 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
264 0 obj
>>>/Contents 263 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
266 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
267 0 obj
>>>/Contents 266 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
269 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
270 0 obj
>>>/Contents 269 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
272 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
273 0 obj
>>>/Contents 272 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
275 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
276 0 obj
>>>/Contents 275 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
278 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
279 0 obj
>>>/Contents 278 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
281 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
283 0 obj
>>>/Contents 281 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
285 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 BvW endstream
endobj
286 0 obj
>>>/Contents 285 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
288 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
289 0 obj
>>>/Contents 288 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
291 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
292 0 obj
>>>/Contents 291 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
294 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
295 0 obj
>>>/Contents 294 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
297 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
298 0 obj
>>>/Contents 297 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
300 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
301 0 obj
>>>/Contents 300 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
303 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
304 0 obj
>>>/Contents 303 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
306 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
307 0 obj
>>>/Contents 306 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
309 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh` Lendstream
endobj
310 0 obj
>>>/Contents 309 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
312 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh` Sendstream
endobj
314 0 obj
>>>/Contents 312 0 R/Parent 313 0 R>>
endobj
1 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 595.32 841.92]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream
xX8pؽ@kuP0p`6%[ѥ^jeIH|B|RFkaﵰn|/]js4>]=/;hh5}Rg3~5R|^F?}Me4}?ZIk/xt¯F#l’K+O%fR9:G’1|u>KB_k땻y%j #S5koC5d4.bLX6 69wHO
q(I.[Θ؇6B^L5 vS9
Источник