Особенности течения пневмонии в зависимости от возбудителя

2. Плевриты – заболевания плевры воспалительного характера, сопровождающиеся отложением на поверхности плевральных листков фибрина (сухой плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит). По этиологии различают плевриты инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые, туберкулезные и пр.) и не инфекционные (при злокачественных опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, аллергических реакциях, тромбоэмболиях и пр.).

2.1. Сухой плеврит.

· Жалобы – колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле; сухой кашель, субфебрильная лихорадка, потливость.

· Осмотр – вынужденное положение на пораженной стороне, дыхание частое и поверхностное, ограничение дыхательной экскурсии легких.

· Пальпация – болезненность при пальпации трапецевидных и грудных мышц (симптом Штернберга) при верхушечных плевритах.

· Перкуссия – без патологических изменений.

· Аускультация – патогномоничным является шум трения плевры.

2.2. Экссудативный плеврит.

· Жалобы – выраженная одышка, чувство тяжести в грудной клетке, ощущение переливания жидкости на стороне поражения, возможно, боли в грудной клетке и сухой кашель; общая слабость, высокая лихорадка.

· Осмотр – вынужденное положение на пораженной стороне, расширенные и сглаженные межреберные промежутки, увеличение в объеме пораженной половины грудной клетки и отставание ее в акте дыхания.

· Пальпация – голосовое дрожание на стороне поражения не проводится, грудная клетка резистентная.

· Перкуссия – над зоной скопления жидкости определяется абсолютная тупость, верхняя граница которой имеет вид параболы (линия Эллис-Дамуазо); выше нее (в треугольнике Гарлянда) – притупленно-тимпанический звук; на здоровой стороне (в треугольнике Раухфуса-Грокко) – притупленный.

· Аускультация – дыхательные шумы над зоной поражения отсутствуют, бронхофония не проводится.

3. Острый бронхит – острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов. Этиологические факторы: инфекционные (бактерии, вирусы), физические (чрезмерно сухой, горячий или холодный воздух), химические (кислоты, щелочи, отравляющие вещества, двуокись серы и пр.), аллергены (органическая пыль, пыльца растений и др.).

· Жалобы – сухой приступообразный кашель в начале заболевания, который затем сменяется продуктивным; экспираторная одышка появляется при вовлечении в патологический процесс мелких бронхов (бронхиолит).

· Осмотр, пальпация и перкуссия – мало информативны.

· Аускультация – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы различного тембра (басовые при трахеобронхите, свистящие – при бронхиолите); после разжижения мокроты появляются также влажные незвучные хрипы.

4. Хронический бронхит – диффузное прогрессирующее поражение бронхов, связанное с длительным раздражением дыхательных путей вредными агентами, характеризующееся воспалительными и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке и перибронхиальной ткани, сопровождающееся перестройкой секреторного аппарата и гиперсекрецией слизи. Этиологические факторы: длительное курение, загрязнение атмосферы промышленными выбросами (угольная, асбестовая, силикатная пыль и др.), холодный влажный климат, генетический дефект α1-антитрпсина и др.

· Жалобы – постоянный или периодический кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение двух и более лет подряд (обязательный симптом!), одышка экспираторного типа (характерен меняющийся характер одышки в зависимости от погоды, времени суток и пр., одышка типа «день на день не приходится»). В период обострения отмечается лихорадка, слабость, потливость.

· Осмотр – затрудненный удлиненный выдох, набухание шейных вен на выдохе, при длительном существовании заболевания выявляются утолщение концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки») и изменение ногтей («часовые стекла»).

· Пальпация – ослабление голосового дрожания выявляется только при развитии эмфиземы легких.

· Перкуссия – коробочный звук при развитии эмфиземы легких.

· Аускультация – жесткое дыхание, в период обострения хрипы влажные разнокалиберные, выслушиваются также и сухие хрипы.

· Мокрота – вязкая, гнойная, желто-зеленого цвета, содержит большое количество лейкоцитов, слущенного эпителия.

· Спирография – снижение ОФВ1, МВЛ, уменьшение индекса Тиффно, положительная проба Вотчала (больной не может погасить спичку на расстоянии 8 см ото рта), дыхательная недостаточность обструктивного типа.

5. Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дистальных бронхов, характеризующееся их обратимой обструкцией и гиперреактивностью. Обязательным клиническим признаком бронхиальной астмы является приступ удушья вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой.

Развитию заболевания способствуют следующие факторы: неинфекционные аллергены (пыльца растений, бытовая пыль, лекарственные препараты); инфекционные аллергены, прежде всего, вирусы, грибки, микоплазмы; химические факторы (древесная, силикатная, хлопковая и другая пыль, промышленные аэрозоли, сигаретный дым); физические и метеорологические факторы (холодный влажный воздух, колебания барометрического давления, магнитного поля); стрессовые воздействия и физическая нагрузка; наследственная предрасположенность (генетически детерминированное снижение мукоцилиарного клиренса и тонуса β2-адренорецепторов).

· Жалобы – удушье экспираторного типа (выдох в 2-4 раза продолжительнее вдоха, затрудненный, мучительный), малопродуктивный изнуряющий кашель с небольшим количеством вязкой, клейкой мокроты.

· Осмотр – вынужденное положение с упором рук для включения в акт дыхания вспомогательных мышц, шумное дыхание с дистанционными хрипами, набухание шейных вен, грудная клетка бочкообразной формы.

· Пальпация – ригидность грудной клетки, значительно ослабленное голосовое дрожание.

· Перкуссия – признаки острой эмфиземы: расширение границ легких, коробочный перкуторный звук.

· Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание, большое количество сухих, преимущественно свистящих хрипов, звучность и количество которых увеличивается в фазу выдоха.

· Мокрота – стекловидная, вязкая, содержит большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

· Спирография – снижение ОФВ1, индекса Тиффно, положительная проба с бронхолитиками.

6. Бронхоэктатическая болезнь. Бронхоэктазом называется необратимое патологическое расширение бронха в результате гнойно-воспалительной деструкции бронхиальной стенки. Бронхоэктазы классифицируют по анатомическим признакам (веретенообразные, мешотчатые, цилиндрические, четкообразные), по морфологическим признакам (атрофические и гипертрофические), по этиопатогенезу (врожденные и приобретенные). Врожденные бронхоэктазы формируются вследствие различных пре- и постнатальных дефектов развития трахеобронхиальной системы. Приобретенные бронхоэктазы развиваются в результате перенесенных инфекций дыхательных путей, обструкции дыхательных путей, ингаляции агрессивных химических веществ.

Бронхоэктазы могут сопровождать различные патологические состояния или быть проявлением самостоятельной нозологической формы – бронхоэктатической болезни, – которая характеризуется хроническим нагноительным процессом в просвете бронхоэктазов. Клиническая картина заболевания характеризуется следующими признаками:

· Жалобы – кашель с выделением большого количества гнойной мокроты, которая лучше отделяется в определенном дренажном положении; возможно кровохарканье; общая слабость, анорексия, лихорадка.

· Осмотр – изменение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

· Пальпация – изменения не специфичны, возможно локальное усиление голосового дрожания над особенно крупными бронхоэктазами.

· Перкуссия – притуплено-тимпанический перкуторный звук над зоной бронхоэктазов.

· Аускультация – над зоной бронхоэктазов выслушиваются жесткое дыхание, стойкие влажные звучные среднепузырчатые хрипы.

· Мокрота– гнойная или слизисто-гнойная, вязкая, содержит большое количество лейкоцитов, эритроциты, выделяется обильная флора.

· Подтверждение диагноза – бронхоскопия, бронхография, томография.

· Осложнения – легочное кровотечение, амилоидоз почек, очаговая пневмония, абсцесс легкого, плеврит, дыхательная недостаточность.

7. Абсцесс легкого – неспецифическое воспаление легочной ткани, приводящее к ее некрозу (расплавлению) в виде ограниченного очага и образованию полости. В своем развитии абсцесс проходит два периода: до и после вскрытия (дренирования) полости.

Клинические симптомы первого периода (до вскрытия абсцесса):

· Жалобы – высокая лихорадка, озноб, проливной пот, сухой кашель, возможны умеренная одышка и боли в грудной клетке плеврального типа.

· Осмотр – гиперемия лица, возможно отставание пораженной стороны в акте дыхания.

· Пальпация – ослабление голосового дрожания.

· Перкуссия – притупление перкуторного звука.

· Аускультация – локальное ослабление везикулярного дыхания.

Клинические симптомы второго периода (после вскрытия абсцесса):

· Жалобы – приступ кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной мокроты («полным ртом»), снижение температуры тела.

· Осмотр – возможно отставание пораженной стороны в акте дыхания.

· Пальпация – усиление голосового дрожания.

· Перкуссия – тимпанический перкуторный звук.

· Аускультация – бронхиальное или амфорическое дыхание, звучные влажные крупнопузырчатые хрипы.

· Осложнения – эмпиема плевры, гнойный медиастенит, легочное кровотечение, септический шок, формирование хронического абсцесса.

Примерный тестовый контроль по теме:

«Клинические синдромы в пульмонологии»