Особенности течения пневмонии у детей на фоне рахита
ПРИ РАХИТЕ, особенно II и III степени, в связи с деформацией грудной клетки снижается вентиляция легких. Кроме того, выраженная общая гипотония влияет на снижение тонуса дыхательных путей, в результате чего выделяющийся слизистый секрет не откашливается, а пассивно стекает в бронхи и бронхиолы с последующей закупоркой их и образованием ателектазов, что способствует более легкому возникновению пневмонии. Чаще всего она мелкоочаговая, характеризуется тяжелым и затяжным течением. У таких детей наблюдается более значительное увеличение печени, иногда и селезенки. Может быть умеренно выраженная гипохромная анемия. При распознавании пневмонии у детей, страдающих рахитом, возникают затруднения, так как у них в связи с деформацией грудной клетки и вне заболевания могут обнаруживаться участки притупления и хрипы. Поэтому при обосновании диагноза пневмонии необходимо учитывать характер одышки, кашля, выраженность цианоза, наличие крепитирующих хрипов, повышение температуры и результаты рентгенологического обследования.
У детей с гипотрофией II- III степени отмечается повышенная чувствительность к инфекциям из-за снижения иммунитета, наличия адидоза, полигиповитаминоза. Выделяют реактивную, гипореактивную, ареактивную острую пневмонию. При гипотрофии I степени – реактивная не отличается от обычной. При гипореактивной (при II степени) классическая симптоматика более скудная: температура субфебрильная,повышается редко, признаки дыхательной недостаточности выражены умеренно; периоральный цианоз, бледность с сероватым колором, поверхностная одышка. При перкуссии коробочные, укорочены паравертебрально, небольшое количество мелкопузырчатых крепитирующих хрипов, при глубоком вдохе в нижнемедиальных отделах. На рентгенограмме усиление рисунка в прикорневых зонах и паравертебрально. Лобулярные инфильтратные тени могут быть ателектарны. Тоны сердца пирглушены, живот вздут. В крови анемия, лейкопения, СОЭ в норме или повышена. При ареактивной форме клинические симптомы стерты. Цианоз почти невиден из-за анемии, дыхание поверхностное, гипотермия, единичные хрипы в легких при глубоком вдохе. При этом часты осложнения – отит, пиелонефрит, сепсис.
При П. у детей с анемией быстро развивается тяжелая гипоксия, в связи с чем на первый план выступают выраженная дыхательная недостаточность (одышка, бледность, акроцианоз, цианоз) и расстройство сердечной деятельности. Течение П. затяжное.
Клинической особенностью П. у детей с АК является склонность к выраженной экссудации в легких, что проявляется влажным кашлем и обилием разнокалиберных влажных хрипов в легких. П. значительно чаще протекает с явлениями бронхиальной обструкции. У детей с гиперплазией вилочковой железы при П. усиливаются симптомы гипофункции надпочечников. Течение П. затяжное, рецидивирующее. Детей повторно болеющих П. относят к группе риска по развитию аллергических болезней органов дыхания.
Вопрос 89. Дифференциальная диагностика основных форм геморрагических диатезов у детей. Остановка кровотечения
ЭКССУДАТИВНО-КАТАРАЛЬНЫЙ ДИАТЕЗ
Экссудативно-катаральный диатез* – своеобразное состояние организма ребёнка, сопровождающееся склонностью кожи и слизистых оболочек к возникновению инфильтративно-десквамативных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям, воспалительным и инфекционным заболеваниям.. В большинстве случаев проявления экссудативно-катарального диатеза постепенно исчезают (при рациональном отношении к нему родителей и врачей) к 2-3 годам. Однако у 20-25% этих детей в дальнейшем развиваются аллергические заболевания, что свидетельствует о том, что под маской экссудативно-катарального диатеза протекал аллергический (атопический) диатез.
Аллергический (атопический) диатез выделяют как отдельную форму аномалии конституции или как истинный иммунный вариант экссудативно-катарального диатеза. Его развитие связано с генетически обусловленной гиперпродукцией IgE. В семьях этих детей отмечают частые аллергические заболевания у родственников.
Этиология и патогенез связаны с морфофункциональной незрелостью ЖКТ у детей раннего возраста. Низкая активность ферментов, дефицит местных (IgA) и блокирующих (IgG) Ig приводят к неполному расщеплению белков пищи и всасыванию их через повышенно проницаемую стенку кишечника в кровь. Там они играют роль чужеродных Аг, вызывая гиперпродукцию IgE, активацию иммунной системы, патохимическую и патофизиологическую фазы аллергической реакции немедленного типа с высвобождением биологически активных веществ (гистамина, лейкотриенов, кининов, серотонина и т.д.).
Чувствительность тканей детей к гистамину более высокая, чем у взрослых. Гистамин может высвобождаться как в результате поступления в кровь чужеродных Аг (коровьего молока, яиц, цитрусовых, клубники и др.), так и под воздействием метеотропных факторов, неблагоприятной экологической обстановки, дефицита витаминов, при инфекционных заболеваниях и т.д. В таком случае развитие аллергических реакций проходит, минуя иммунологическую фазу. Функциональная незрелость желёз внутренней секреции, в частности дискортицизм, приводит к своеобразным нарушениям обмена – преобладанию минералокортикоидов над глюкокортикоидами, нестабильному водно-солевому обмену, метаболическому ацидозу. Низкая иммунологическая активность организма способствует частым заболеваниям и компенсаторной гиперплазии лимфоидного аппарата.
Клиническая картина
На первом месяце жизни у детей с экссудативно-катаральным диатезом появляются «гнейс» (себорейные корочки на голове), стойкие опрелости на ягодицах и в кожных складках, позже – покраснение и инфильтрация кожи щёк («молочный струп»), эритематозные пятна на открытых частях тела, зудящая узелковая сыпь (строфулюс) на конечностях. Язык приобретает вид «географической карты». В более старшем возрасте появляются различные аллергические высыпания. Тургор тканей снижен. Для таких детей типична паратрофия; кривая прибавки массы тела неустойчивая, избыточная масса тела легко сменяется недостаточной. Обычно увеличены регионарные лимфатические узлы. Стул частый, неустойчивый. Нередко развиваются затяжные блефариты, конъюнктивиты, риниты, отиты, ОРВИ, на втором году жизни может появиться обструктивный бронхит.
Данные дополнительных методов исследования малоинформативны. Выявляют эозинофилию, повышение концентрации IgE в крови.
Течение экссудативно-катарального диатеза волнообразное, обострение может быть вызвано любым фактором – пищевым, метеорологическим, инфекционным, вакцинацией, нервно-психическим стрессом. Нередко наслаиваются инфекционные поражения кожи
Диагностика и прогнозДиагноз экссудативно-катарального диатеза ставят по данным анамнеза и результатам объективного обследования. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с атопическим диатезом. Прогноз благоприятный. При истинном атопическом (аутоиммунном) диатезе возможно развитие аллергических заболеваний и аутоиммунных процессов.
Источник
ABSTRACT
-acquired pneumonia in young children is one of the most common acute infectious diseases. Every year the number of children suffering from background diseases increases. For these children, pneumonia is the greatest danger. Based on the literature data, the features of the course of pneumonia in children with background pathology in the form of rickets were determined. The article describes the course of the disease and features of treatment.
Ключевые слова: пневмония, внебольничная пневмония, дети, рахит.
Keywords: pneumonia, -acquired pneumonia, children, rickets.
Внебольничная пневмония (ВП) считается одним из наиболее часто встречаемых острых респираторных заболеваний. Внебольничная пневмония представляет собой одну из особо важных проблем в российском здравоохранении. Актуальность данной проблемы определяется достаточно высокой распространенностью в популяции, эволюцией спектра возбудителей заболевания и их резистентностью к традиционным схемам антибактериальной терапии, необходимостью алгоритмизации лечебно-диагностического подхода, а также индивидуализации медицинской помощи у каждого конкретного пациента с учетом оценки всех сопутствующих факторов (коморбидные состояния, чувствительность микрофлоры к медикаментозной терапии, тяжесть заболевания и наличие осложнений). Важно рассматривать пневмонию как совокупность патологических процессов, которые развиваются в дистальных отделах легочной ткани. Основным проявлением этих процессов является инфекционное, экссудативное, реже интерстициальное воспаление. Воспаление вызывается микроорганизмами различной этиологии и играет доминирующую роль во всей картине заболевания. Если рассматривать понятие «внебольничная пневмония» с клинических позиций, то его следует определять как острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно бактериальной) этиологии, развившееся вне больницы, или в первые 48-72 часа нахождения в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (кашель, одышка, физикальные данные), подтвержденное рентгенологическими методами диагностики [2].
Актуальность темы течения пневмоний у детей раннего возраста на фоне рахита объясняется тем, что это является одной из основополагающих причин длительного течения болезни. В педиатрической практике это обусловлено в большей степени анатомо-физиологическими особенностями организма детей раннего возраста. Бесспорно, что для раннего распознавания патологии и определения схемы профилактики острых, затяжных, и хронических заболеваний бронхолегочного комплекса огромную значимость имеет изучение и определение предикторов болезни. В основе выявления предикторов болезни лежит принцип причинности адаптационных возможностей организма ребенка [1]. Подробное исследование факторов риска даст возможность выявить не только те группы, внутри которых будут обнаружены дети с высоким риском к бронхолегочной патологии, но и те у которых заболевание бронхолегочной системы – случайность. Поэтому выявление, диагностика и лечение состояний, предшествующих возникновению или сопровождающих болезни бронхолегочной системы, позволяют предупреждать заболевания на ранних стадиях его развития. «Фундамент» факторов риска могут составлять эндогенные и экзогенные причины. К числу эндогенных причин в первую очередь стоит причислить фоновые заболевания, которые предопределяют у этих детей склонность к повторным заболеваниям. На данном этапе ясно понимание влияния данных видов расстройств на течение бронхолегочной патологии у детей, в первую очередь из-за снижения защитных сил организма, нарушения обмена веществ и нарушения минерального обмена [3].
У больных рахитом детей пневмония осложняется большим количеством сопутствующих патологических состояний. В первую очередь это ацидоз, полигиповитаминозом, недостаточная экскурсия грудной клетки и иммунная недостаточность. Воспаление легких у таких детей чаще всего носит затяжной характер. Начало острое, течение рецидивирующее.
На начальном этапе заболевания появляются выраженные признаки дыхательной недостаточности. Основные признаки ДН, которые явно заметны у таких детей это одышка смешанного типа, цианоз, бледность и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Для данного состояния характерен подъем температуры до фебрильных цифр. Проводя общий осмотр ребенка можно отметить ряд особенностей. Перкуторно звук имеет коробочный оттенок, его укорочение отмечается в межлопаточных областях и в подмышечных областях, так как происходит увеличение лимфатических узлов. Аускультативно выслушивается большое количество мелкопузырчатых и сухих хрипов разного тембра на выдохе («звучащая грудная клетка»). Мокрота стекает в нижние отделы легких, так как имеется гипотония мышц дыхательных путей. Вследствие этого эвакуация мокроты становится невозможной [4]. Пневмония может приобрести токсическое, а иногда и токсикосептическое течение при тяжелом течении рахита. Начинается постепенно, но стремительно при нормальной температуре, нарастает одышка и ДН. Диагностируется, как правило, только по рентгенограмме. Рентгенологическая картина следующая: ателектазы, сливные тени в нижне-медиальных отделах, увеличение печени и/или селезёнки.
Из-за деформации грудной клетки при рахите II и III степени, снижается вентиляция легких. Помимо этого, явная общая гипотония влияет на снижение тонуса дыхательных путей. В результате этого выделяющийся слизистый секрет пассивно стекает, не откашливаясь, в бронхи и бронхиолы с последующей их закупоркой и образованием ателектазов. Этот процесс содействует возникновению пневмонии. Зачастую такая пневмония мелкоочаговая, характеризуется тяжелым и длительным течением. У таких детей (особенно в раннем возрасте) наблюдается более значительное увеличение печени и/или селезенки. В анализе крови может быть умеренно выраженная гипохромная анемия, но этот признак не является ведущим и его присутствие в клинической картине заболевания необязательно.
Зачастую возникают затруднения при диагностировании пневмонии у детей, страдающих рахитом, так как у них имеется деформация грудной клетки. По этой причине могут обнаруживаться зоны притупления и хрипы вне заболевания. При обосновании диагноза пневмонии врачу важно принимать во внимание тип одышки, тип кашля, выраженность цианоза, наличие крепитирующих хрипов, повышение температуры и результаты рентгенологического исследования [7, 9].
Дети (особенно раннего возраста), имеющие рахит в анамнезе, как известно, тяжело адаптируются к измененным условиям внешней среды и влиянию микробных агентов. Именно из-за этого у ребенка с рахитом имеется наслоение целого ряда заболеваний. Наиболее часто у этих детей можно встретить пневмонии и расстройства желудочно – кишечного тракта. Такую неустойчивость можно объяснить нарушением кортикальных механизмов при рахите, проявляющимися в медленной выработке условных рефлексов, сниженной общей реактивности кортикальных клеток и в ослабленной реакции на внешние раздражения. Отсюда можно сделать вывод, что сопротивляемость больных рахитом детей существенно снижена, а заболевания у них протекают с особенностями [6].
При ярко выраженных формах рахита с деформацией грудной клетки воспаление легких возникает гораздо чаще и имеет длительное, хроническое течение. Эти пациенты находятся в стойком предпневмоническом состоянии из-за функциональных и морфологических изменений самих легких, а также из-за целого ряда других факторов . К таким факторам относятся: недостаточная экскурсия деформированной грудной клетки, снижение мышечного тонуса и связочного аппарата, наличие участков пониженной вентиляции и ателектазов и расстройство кровообращения в легких . Комплекс биохимических изменений при рахите, таких как нарушение фосфорно-кальциевого обмена, недостаточность витамина А, комплекса В, С, D, а также нарушение белкового, липидного и углеводного обмена, немало способствует частоте заболеваний пневмонией.
Немаловажное значение имеет частота ателектатических изменений в легких не только в виде обширных ателектазов, но и в виде микроателектазов, которые появляются на фоне закупорки слизью мелких бронхиол, стенки которых потеряли свою эластичность.
При II – III стадии рахита поверхностное дыхание приводит к формированию ателектазов и к нарушению газообмена, который в свою очередь является признаком нарушенных окислительных процессов. При дыхании хрипы слышны на расстоянии. Подъем температуры вызывает не только тахипноэ, но и сбой ритма дыхательных движений с затруднением и/или инспирации, и/или экспирации. Это указывает на находящееся в основе такого нарушения ритма нарушение нервной регуляции дыхательного процесса [5, 10]. Постоянным спутником тяжелых рахитических деформаций грудной клетки является одышка экспираторного типа. Последовательное рентгеноскопическое исследование легких в таких случаях, даже если пневмония скрытая, указывает на наличие ателектазов, располагающихся главным образом вдоль грудины, на увеличение перибронхиальных узлов, эмфизему и даже в ряде случаев на ограниченные участки пневмоторакса.
Такие признаки стоит связывать с внушительными и устойчивыми структурными изменениями легочной ткани, помимо которых огромнейшее влияние имеют и нейрогуморальные расстройства, особенно в цветущей фазе рахита. Дискоординация процессов обмена, в особенности кислотно – щелочного равновесия, отражается на нормальной функции центра дыхания, в связи с чем, зачастую возникает расстройство ритма дыхания и скрытая ДН, легко переходящая в выраженную форму с цианозом и гипоксемией.
Скидка 100 рублей на первый заказ!
Акция для новых клиентов! Разместите заказ или сделайте расчет стоимости и получите 100 рублей. Деньги будут зачислены на счет в личном кабинете.
Подробнее Гарантии Отзывы
Подытожив вышесказанное можно сделать вывод: в организме ребенка, больного рахитом, не только структурные деформации грудной клетки, но и изменения внутренней среды создают преморбидное для развития пневмонии состояние.
Особенности лечения пневмонии на фоне рахита:
• Госпитализация в педиатрическое отделение;
• Терапия антибактериальными препаратами с оценкой эффективности на 3 сутки;
• Оксигенотерапия;
• Инфузионная терапия при выраженной дыхательной недостаточности и/или выраженном синдроме интоксикации;
• Антипиретическая терапия;
• Муколитические и отхаркивающие препараты при малопродуктивном кашле;
• Постуральный дренаж, применение массажа грудной клетки, дыхательная гимнастика;
• Лечебная доза витамина Д (Вигантол, Аквадетрим);
• Препараты кальция и фосфора [8].
Изучив и проанализировав данные можно сделать следующие выводы: проблема заболеваемости пневмонией детей с фоновыми заболеваниями, например, такими как рахит, являются одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине. Указанные факторы в существенной степени предопределяют у таких детей наклонность к повторным заболеваниям и к затяжному течению болезни. Нет сомнений, что в настоящее время ясно понимание влияния рахита на течение бронхолегочной патологии у детей с фоновыми заболеваниями, в первую очередь из-за снижения защитных сил организма;
Таким образом, эти факты являются хорошей отправной точкой для обсуждения и дальнейших исследований.
Список литературы:
Алиев А.Л. Особенности клинического течения пневмонии при сочетании с другими заболеваниями / А.Л. Алиев, Б.Б. Тураев, Ю.Ш. Тураева // European re. – 2017. – №2. – С. 25.
Афтаева Л.Н. Особенности течения внебольничных пневмоний / Л.Н. Афтаева, В.Л. Мельников, О.Ю. Кубрина [и др.] // Вестник ПензГУ. – 2019. – №1 (25). – С. 68 – 72.
Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. – Москва.: Оригинал – макет, 2015. – 64 с.
Дмитриева Ю.А. Факторы риска и особенности течения рахита у детей раннего возраста в современных условиях: автореф. дис. на соиск. уч. степени кандидата мед. Наук / Дмитриева Юлия Андреевна. – Москва, 2011. – 25.
Самсыгина А.Г. Острые респираторные заболевания у детей / А.Г. Самсыгина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2017. – 224 с.
Craig F. Munns Global Consensus ations on Prevention and Management of Nutritional Rickets / Craig F. Munns, Nick Shaw, Mairead Kiely [et al.] // HORMONE RE IN PЕDIATRICS. – 2016. – Р. 83 – 97.
John M.Pettifor, Kebashni Thandrayen, Thomas D.Thacher Vitamin D Deficiency and Nutritional Rickets in Children / John M.Pettifor, Kebashni Thandrayen, Thomas D.Thacher // Vitamin D (Fourth Edition). – 2018. – V. 2, Fourth Edition. – Р. 179 – 201.
Nasrin Hosseininejad Vitamin D and childhood pneumonia / Nasrin Hosseininejad, Zohreh Kalbasi, Jila Afshar // Journal of Medical Sciences. – 2016. – V. 22. – P. 117.
Thomas O. Carpenter Rickets / Thomas O. Carpenter, Nick J. Shaw, Anthony A. Portale [et al.] // Nature Reviews Disease Primers. – 2017. – V. 3.
Yang Zhuge Residential risk factors for childhood pneumonia: A cross-sectional study in eight cities of China / Yang Zhuge, Hua Qian, Xiaohong Zheng [et al.] // Environment International. – 2018. – V. 116. – P. 83 – 91.
Источник