Основные причины смерти от обширных ожогов
В большинстве случаев оценка действительного механизма смерти очень затруднена. В этой связи следует вспомнить высказывание Cohenheim, который сказал, что люди не умирают от отека легких, наоборот, отек легких развивается у них потому, что они при смерти.
Часто уставловление причины смерти скорее основывается на субъективном суждении лечащего врача, чем объективных показателях, и в большинстве случаев выбор какой-либо единственной причины смерти ожогового больного является нелегкой и не всегда выполнимой задачей. Единственными патогномоничными ожоговыми повреждениями являются нарушения, происходящие в тканях при непосредственном воздействии термического источника (кожа и/или слизистая оболочка). Если период жизни больного после травмы довольно длителен, то результаты аутопсии отражают скорее осложнения, развившиеся у него, чем картину самого ожога. В этих случаях, составляющих значительное большинство, смерть больного может быть приписана многим причинам, которые часто очень трудно объяснить (полиорганные повреждения). Более того, результаты прижизненных и патологоанатомических исследований не всегда позволяют правильно объяснить течение болезни, а патофизиологические нарушения, приводящие к смерти, часто протекают без видимых морфологических изменений.
В табл. 55 в качестве причин смертельных исходов перечислены повреждения, которые считаются основным определяющим фактором смерти и, как правило, сопровождаются сепсисом (гемокультуры с наличием роста и проникновение микроорганизмов в жизнеспособные ткани). Анализ осложнений, которые могут влиять на исход ожоговой болезни, по результатам аутопсий, будет представлен ниже.
По данным, представленным в табл. 55, наиболее уязвимым органом при ожоговой болезни являются легкие. Таким образом, причины смерти можно классифицировать на связанные и не связанные с легкими. Из 146 больных в 115 наблюдениях (79%) имели место серьезные патологические повреждения легких, которые явились основной причиной смерти. Сепсис был диагностирован у 90 больных (78%). У остальных 31 больного (21%) причина смерти была связана с другими факторами. Однако у 24 больных этой группы (77%) летальные нарушения также сопровождались сепсисом.
Строка «респираторный дистресс-синдром» включает в себя наибольшее число осложнений легких (43%). Легкие имеют ограниченные компенсаторные возможности и, как правило, следствием действия различных типов повреждений является развитие сходных анатомопатологических ответных реакций. В связи с этим, понятие «респираторный дистресс-синдром» объединяет повреждения, описанные в литературе как шоковое легкое, посттравматическая легочная недостаточность, прогрессирующая консолидация легких, застойный ателектаз, травматический отек легких, искусственно вентилируемые легкие, болезнь Да Нанга и др.
Классическая пневмония или бронхопневмония (гематогенного или воздушно-капельного генеза) как исход воспалительного процесса в легких является основной причиной смерти в 36,5% наблюдений.
Причины смерти в зависимости от времени, прошедшего после ожога
Смерть в первые 48 ч после ожога
Среди 10 детей, погибших в первые 48 ч после ожога, 5 умерли от нарушения водного баланса или «шокового легкого», 3 — от термоингаляционного поражения дыхательных путей, 1 — от аспирационной пневмонии и 1 — от тромбоэмболии легочной артерии. В этой группе был зарегистрирован один случай сепсиса у ребенка с тяжелым ингаляционным повреждением дыхательных путей.
Смерть в период 3—7 сут после ожога
Из 31 больного (22% от общего числа), умершего в этот период, 17 пострадавших имели «респираторный дистресс-синдром». Среди них было зарегистрировано 4 больных с термоингаляционным поражением дыхательных путей, 2 — с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, 2 — с бронхопневмониями, 2—с дисбалансом водно-электролитного обмена и по одному пациенту с аспирацией, тромбоэмболией легочной артерии, острой почечной недостаточностью и массивным ателектазом в результате неправильного введения интубационной трубки. У 58% больных этой группы названная патология сочеталась с сепсисом.
Смерть в течение 2-й нед после ожога
В течение 2-й недели умерло 22 пациента (16%). Из них 9 имели повреждения, сходные с «респираторным дистресс-синдромом», 5 — бронхопневмонию, 2 — термоингаляционные поражения дыхательных путей, 2 — желудочно-кишечные кровотечения и 1 — аспирационную пневмонию, 1 — послеоперационный шок, 1 — острую сердечную недостаточность и 1 больной имел панкардит. У 59% этих больных нарушения сопровождались сепсисом.
Смерть через 3 нед после ожога
За период с 14 по 21-е сутки после ожога умерло 83 больных (57%). Среди них было зарегистрировано 35 больных с бронхопневмонией и 23—с «респираторным дистресс-синдромом». Остальные больные умерли в результате других осложнений, перечисленных в табл. 55. В этой группе согласно результатам аутопсии сопутствующий сепсис был обнаружен в 93% случаев.
Распределение причин смерти в зависимости от возраста
Для 35 детей в возрасте до 2 лет основной причиной смерти явился «респираторный дистресс-синдром» (10 случаев). У остальных детей в качестве причины смерти была зарегистрирована в 8 случаях пневмония, в 5 — нарушение водно-электролитного баланса, в 3 — повреждение дыхательных путей, в 3 — аспирационная пневмония, в 2 — послеоперационный шок и по одному случаю диссеминированного внутрисосудистого свертывания, желудочно-кишечного кровотечения, острой сердечной недостаточности и септического энцефалита. В этой группе больных сепсис был установлен в 56% наблюдений.
В группе от 2 до 4 лет (47 больных) было зарегистрировано 33 случая пневмонии и 2 повреждения дыхательных путей. Сепсис наблюдался у 77% больных.
Осложнения со стороны легких явились наиболее распространенной причиной смерти и среди детей в возрасте от 5 до 16 лет (47 из 63 пациентов). Одна 18-летняя девушка умерла от тяжелой формы отека легких, сопровождавшейся сепсисом. В группе больных старше 5 лет 90% осложнений сочеталось с сепсисом.
Распределение причин смерти в зависимости от прогностических индексов
Прогностический индекс, определяющий риск для жизни больного, рассчитывается, исходя из возраста, общей площади обожженной поверхности тела, выраженной в процентах, и площади ожогов III степени (также выраженной в процентах). Как и предполагалось, осложнения со стороны легких являлись наиболее распространенным фактором, приводящим к смерти больных во всех группах. Бронхопневмония/пневмония (40% от всех наблюдений) была основной причиной смерти у 45 больных с прогностическим индексом менее 30. Затем следует «респираторный дистресс-синдром» (20% всех наблюдений). У 34 больных с прогностическим индексом от 31 до 69 на первом месте стоял «респираторный дистресс-синдром», отмеченный в 36% наблюдений, на втором — бронхопневмония/пневмония, наблюдавшаяся у 24% пациентов. У 67 больных с прогностическим индексом свыше 70 основной причиной смерти в 43% наблюдений был «респираторный дистресс-синдром», а в 24% — бронхопневмония/пневмония. Сепсис был установлен у 66% больных с прогностическим индексом, не превышавшим 30; у 82% больных с прогностическим индексом от 31 до 60 и у 80% больных с прогностическим индексом более 70.
Источник
Влияние
на
организм
высокой
температуры
может
быть
общим
и
местным,
когда
возникают
ожоги,
что
в
судебно-медицинской
практике
встречается
значительно
чаще.
Примерно
75% —
это
ожоги
от
действия
пламени,
в
10—
15% от
горячей
жидкости,
реже
могут
наносить
повреждения
горячие
газы
или
пар,
а
также
накаленные
предметы
или
вещества
при
их
контактном
действии.
Ожоги
более
40—50%,
а
у
детей
и
при
значительно
меньшей
поверхности,
не
совместимы
с
жизнью.
Для
определения
площади
поражения
пользуются
правилом
«девятки».
В
соответствии
с
ним,
голова
и
шея
составляют
9%, передняя
и
задняя
поверхности
туловища
по
18% (две
девятки),
площадь
верхней
конечности,
бедра,
голени
со
стопой
—
по
9%. Если
же
не
вся
поверхность
указанных
областей
повреждена,
то
примерный
подсчет
можно
сделать
с
помощью
ладони
с
раскрытыми
пальцами,
что
составляет
1,1% тела
взрослого
человека.
При
описании
мелких
ожогов
их
измеряют
в
обычном
порядке
с
помощью
линейки.
Ожоги,
выявленные
на
теле
человека
или
трупе,
требуют
установления
не
только
площади,
но
и
глубины
поражения,
которое
делится
на
4 степени
и
имеет
значение
для
определения
прогноза.
Первая
степень
характеризуется
покраснением
и
припуханием
кожи.
На
трупе
цвет
изменяется,
становится
незаметным,
кожа
слегка
шелушится.
Нередко
такие
ожоги
на
трупе
не
устанавливаются.
Вторая
степень
сопровождается
острым
воспалением
кожи
с
образованием
пузырей,
наполненных
жидкостью.
Пузыри
лопаются,
оставляя
овальные
или
круглые
пятна,
напоминающие
ссадины.
После
заживления
какие-либо
следы
обнаружить
не
удается.
Третья
степень
поражения
приводит
к
омертвению
(некрозу)
эпидермиса
и
самой
кожи
по
ее
поверхности
(III
степень),
либо
к
омертвению
всех
слоев
кожи
(111-6 степень).
После
отторжения
тканей
в
течение
2—3
недель
такие
ожоги
оставляют
рубцы.
Четвертая
степень
характеризуется
омертвением
всех
тканей:
кожи,
мышц,
сухожилий,
костей.
На
поверхности
обычно
образуется
обугливание
ткаьей.
При
заживлении
—
гнойные
раны
с
дефектами,
а
на
их
месте
рубцы,
стягивающие
мягкие
ткани
и
ограничивающие
подвижность
конечностей,
обезображивающие,
что
требует
оперативного
вмешательства.
Обнаруженные
повреждения
заносятся
на
схемы
тела
человека,
затем
заштриховываются
условными
обозначениями
в
соответствии
со
степенью
ожога.
Если
потерпевший
со
II—IV
степенью
ожога
не
умер
сразу,
то
развивается
ожоговая
болезнь,
нередко
осложняемая
ожоговым
шоком,
септикопиемией
(заражением
и
сгущением
крови)
с
интоксикацией
всего
организма,
воспалением
легких,
гнойными
абсцессами
и
флегмонами,
ожоговым,
истощением.
Зависимость
между
площадью
ожога
и
его
степенью
определяет
и
причиненный
вред
здоровью.
В
частности,
к
тяжкому
вреду
здоровью
по
признаку
опасности
для
жизни
относятся
термические
ожоги
III—IV
степени
с
площадью
поражения
свыше
15%, ожоги
III
степени
—
более
20% поверхности
тела,
ожоги
II
степени,
превышающие
30% поверхности
тела.
В
ранние
сроки
смерть
при
действии
высокой
температуры
наступает
от
действия
ожогового
шока.
В
поздние
сроки
—
от
ожоговой
болезни,
острой
почечной
недостаточности,
острых
язв
желудочно-кишечного
тракта
и
различных
инфекций
(пневмонии,
септикопиемии
и
др.).
При
тяжелых
ожогах
через
значительное
время
может
наступить
смертельное
истощение
организма.
Перед
судебно-медицинским
экспертом
часто
ставят
вопрос
о
происхождении,
источнике
ожогов.
Для
обваривания
характерны
образование
ожогов
в
виде
потеков
от
отекания
горячей
жидкости,
а
также
отсутствие
изменений
волос
на
обожженном
участке.
На
одежде
соответственно
ожогу
и
вокруг
него
можно
обнаружить
остатки
или
составные
части
вещества,
каким
произведено
обваривание
(молоко,
суп
и
т.д.).
При
захватывании
горячих
предметов
ожоги
локализуются
в
области
кистей
рук.
При
непосредственном
контакте
с
раскаленными
предметами
нередко
на
частях
тела
образуются
ожоги,
повторяющие
форму
этих
предметов.
Труднее
отличить
ожоги
пламенем
от
повреждения
кислотами.
Химические
ожоги
не
сопровождаются
образованием
пузырей,
а
струпы
имеют
различную
окраску
в
зависимости
от
особенностей
кислоты.
Для
установления
химического
вещества,
вызвавшего
ожог,
необходимо
подвергнуть
судебно-химическому
исследованию
пораженные
ткани
трупа
и
одежду.
Признаками
прижизненного
происхождения
ожогов
являются
артериальные
тромбы
в
поврежденных
областях,
краевое
расположение
и
миграция
лейкоцитов.
Другой
показатель
прижизненности
ожогов
—
жировая
эмболия
сосудов
легких,
обнаружение
части
угля
в
кровеносных
сосудах
внутренних
органов.
Показателем
прижизненного
пребывания
в
пожаре
может
быть
обнаружение
карбоксигемоглобина
в
крови.
При
обгорании
трупа
происходят
испарение
влаги,
свертывание
белка,
уплотнение
и
укорочение
мышц,
что
придает
трупу
своеобразную
«позу
боксера».
Эта
поза
посмертного
происхождения.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ожоговая болезнь — это нарушение работы органов и некоторых систем. Она возникает после получения обширных ожогов. Развитие заболевания связано с выпадением всех функций эпидермиса, значительной потерей плазмы и форменных элементов, нарушением обменных процессов. Вероятность возникновения, выраженность и дальнейшее состояние при этом патологическом процессе зависят от возраста пострадавшего, его общего состояния и других факторов. Но определяющим признаком является площадь поражения тела. Терапия включает антибактериальное и противотоксическое лечение, переливание крови, нормализацию работы органов и восстановление поврежденных систем.
Причины и особенности заболевания
Развитие патологического состояния связано с обширным ожогом тела поэтому основными причинами болезни являются:
- травмы, полученные при пожаре, при опрокидывании на тело кипящей воды или химических реагентов;
- поражения, спровоцированные несоблюдением правил работы.
Но не каждый ожог сопровождается таким патологическим процессом. Ожоговая болезнь наблюдается при:
- повреждении более 15% эпидермиса;
- при глубоко локализованных поражениях, когда затронуто больше 10%.
Высокую опасность несут ожоги у детей и у людей пожилого возраста: даже если затронуто всего 5% кожи, то развивается патологический процесс.
Особенности ожоговой болезни:
- при повреждении более 10% эпидермиса ключевую роль играет глубина повреждения, а также от того мокрый или сухой тип травмы. При влажном типе поражения инфекционный процесс затрагивает и соседние ткани, которые изначально не подверглись повреждению. Это способствует ухудшению общего состояния. Травма сухого типа ведет к серьезным повреждениям, если затронуто более 15% тела;
- у детей и стариков все протекает достаточно тяжело. Риск развития неблагоприятного состояния намного выше, а прогноз обычно отрицательный;
- если ожог сопровождается механической травмой, высокой кровопотерей, чувством боли, риск развития ожоговой болезни повышается.
Патогенез
Быстрое формирование некротического очага и образование тканей паранекрозной стадии приводит к выбросу в системный кровоток значительного количества токсических веществ и компонентов распадающихся клеток. Происходит возрастание концентрации простогландинов в крови, серотонина, гистамина, ионов тяжелых металлов и соединений белковой природы. Это способствует расширению пор в капиллярах, что приводит к возрастанию проницаемости. Элементы плазмы выходят из русла сосудов, скапливаясь в тканях. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови. В качестве ответной реакции происходит выброс гормонов, которые обладают сосудосуживающим действием.
Образуется порочный круг патогенеза, что приводит к развитию метаболических нарушений. Периферические части тела, а затем центральные отделы испытывают недостаточное поступление кислорода, что способствует развитию гиповолемии. Также происходит сгущение крови и нарушение водно-солевого баланса. Это ведет к сбоям в работе многих органов. Уменьшается количество выделяемой мочи.
В дальнейшем эти процессы обостряются из-за нарушения иммунной защиты и неправильной работы гормонов, а также из-за негативного воздействия компонентов распадающихся клеток на жизненно важные органы. В печени и сердце начинаются процессы дегенерации, в ЖКТ появляются раны, возможны эмболии и тромбы сосудов брыжейки, в легких возникает пневмококковая инфекция.
Стадии
Выделяют 4 стадии ожоговой болезни:
- Ожоговый шок. Он длится до 3-х суток. Проявляется психомоторным возбуждением, поэтому оценка окружающей обстановки затруднена. Тяжело также оценить и свое собственное состояние. Через небольшой промежуток времени это состояние сменяется заторможенностью в работе нервной системы, сознание спутано. Количество циркулирующей крови уменьшается. Двигательная активность низкая или полностью отсутствует. Ожоговый шок может быть одной из 4-х степеней тяжести, каждая из которых характеризуется выраженностью описанных признаков. В крови повышается содержание гемоглобина, ионов тяжелых металлов, количество белков уменьшается. Возникают дегенеративные изменения;
- Острая ожоговая токсемия — 2 стадия патологического процесса. Эта фаза может продолжаться до двух недель, но в некоторых случаях проходит за 3 дня. В системный кровоток вместе с токсическими веществами возвращается жидкость, которая ведет к токсическому отравлению. При этом некоторые из лабораторных показателей нормализуются, но состояние больного при этом не изменяется. В период ожоговой септикотоксемии количество форменных элементов снижается, уменьшается концентрация гемоглобина, начинается развитие лейкоцитоза, присутствует риск возникновения отека;
- Септикотоксемия — это стадия, которая характеризуется множественными осложнениями. Они развиваются после отвержения струпа. Этот период занимает около месяца, также присутствует лихорадочное состояние. Ее причиной являются кишечные и синегнойные палочки, а также стафилококки. На фоне ослабленного состояния эти микроорганизмы могут вызывать заражение крови или пневмонию. Из-за повышенного мочеотделения, плотность мочи понижается. При положительном прогнозе со временем происходит восстановление раны, а ожоговая болезнь переходит на следующий этап;
- Полное восстановление после патологического процесса займет примерно 4 месяца. Самочувствие и обменные процессы постепенно нормализуются, вес и температура приходят в изначальное состояние.
Симптомы
Признаки, проявляющиеся при ожоговой болезни, зависят от периода:
При септикотоксемии симптомы достаточно выражены: общая слабость, истощенность организма, атрофия мышц, отсутствие аппетита. Раневая поверхность медленно восстанавливается. На ней присутствует гной, и иногда возникает выделение крови. К этим признакам добавляются симптомы заболеваний, которые осложняют течение патологии.
Ожоговая болезнь острого типа сопровождается бессонницей, возникающими галлюцинациями, судорогами и гипертермией. Проявляются такие осложнения как пневмония и плеврит. Большинство нарушений происходит в работе сердечно-сосудистой системы и ЖКТ. Характеризуется этот этап быстрым развитием пролежней.
Стадия ожогового шока. У пострадавшего сохранена подвижность, нервная система возбуждена, но через некоторое время наступает торможение. Часто на этой стадии присутствуют позывы рвоты и чувство жажды. Артериальное давление близкое к норме, сердцебиение учащенное, кожные покровы больного выглядят бледными. Моча становятся более темной и даже вишневой, но у некоторых пациентов развивается анурия. Происходит также снижение температуры тела, что приводит к ознобу.
В период реабилитации общее состояние больного нормализуется, но требует контроля со стороны врачей.
Диагностика
Диагностика и лечение ожоговой болезни подбирается в зависимости от состояния человека. Все манипуляции проводятся следующими специалистами:
- травматолог;
- комбустиолог;
- хирург.
В отдельных случаях может понадобиться помощь следующих врачей:
- гастроэнтеролога;
- пульмонолога;
- кардиолога.
Для того чтобы поставить правильный диагноз необходимо учесть глубину и площадь пораженной области, изначальное здоровье пострадавшего и лабораторные показатели. В обязательном порядке проводиться оценка работы всех органов.
Если имеются симптомы внутренних нарушений, то проводят дополнительные исследования:
- при сбоях в работе сердца -МРТ, ЭКГ;
- при нарушении функции дыхания — рентген;
- при проблемах с ЖКТ- рентгенографию с предварительным введением контрастного вещества, гастроскопию, в некоторых случаях анализ кала на предмет кровоизлияния.
Лечение
Лечение ожоговой болезни подбирается индивидуально в зависимости от периода патологического процесса и возможных осложнений. Пациента обеспечивают обильным питьем, вводят анальгетики, компоненты крови и их заменители. Иногда необходимо провести терапию кислородом. Транспортировать пострадавшего можно только после приведения в стабильное состояние.
Даже после поступления в стационар больному продолжают давать обильное питье. Для предотвращения развития белкового шока производят блокаду новокаином, делают инъекцию анальгетиками. Уменьшенный объем циркулирующей крови восполняют кровозаменяющими растворами или специальными коллоидами. В некоторых случаях проводят переливание. На пораженные места накладывают только антисептические повязки.
В период острой ожоговой токсемии и септикотоксемической стадии продолжают проводить противотоксическую терапию. Также обязательно назначаются препараты с антибактериальной активностью, анаболические средства стероидной структуры, соединения белка и медикаменты, усиливающие процессы восстановления.
Возможные осложнения
Прогноз в первую очередь зависит от возраста пациента и его изначального состояния. Осложнения инфекционного типа обычно проявляются примерно через неделю после получения травмы. Могут развиться пролежни и бактериальная инфекция.
Через несколько месяцев выявляются нарушения функций в работе некоторых органов, но чаще всего возникает расстройства в работе ЖКТ или сердца. Иногда проблемы с дыхательной функцией перерастают в отеки и миокардиты.
Источник