Осложнения при пневмониях на ивл
Редактор
Дарья Тютюнник
Врач, судебно-медицинский эксперт
ИВЛ или искусственная вентиляция легких – это процедура искусственного поддержания дыхательной деятельности и легочного газообмена, которая проводится в экстренных случаях.
Применяют ИВЛ в том числе при тяжелых формах пневмонии, когда нарушение дыхательных функций достигает пика, пациент страдает гипоксией. Бывает и наоборот – пневмония развивается как вторичное заболевания на фоне использования ИВЛ, например, после операции.
Призываем вас не заниматься самолечением и обращаться к врачу своевременно! Пожалуйста, не используйте описанные схемы лечения без консультации с врачом – это опасно для здоровья!
Воспаление из-за искусственной вентиляции легких
Несмотря на то, что искусственная вентиляция легких применяется для облегчения состояния больного и даже спасает жизни, существует довольно высокая вероятность того, что именно ИВЛ станет причиной развития воспаления легких. Разумеется, речь идет о тех случаях, когда человек не болен пневмонией, а ИВЛ применяется для поддержания жизнедеятельности, например, после операции, инсульта или тяжелых травм грудной клетки.
В подобных случаях воспаление считают нозокомиальным и относят к разряду больничных инфекций. Согласно данным статистики, ИВЛ-ассоциированные пневмонии составляют порядка одной пятой всех случаев развития данного заболевания. Стоит также отметить, что из всех болезней, относящихся к разряду больничных (возникших после 48 часов пребывания пациента в условиях стационара), ИВЛ-ассоциированная пневмония занимает лидирующую позицию по вероятности летального исхода.
Объясняется столь неблагоприятная статистика основополагающими факторами:
- При заражении пневмонией, больной уже находится в критическом состоянии, его организм ослаблен, ведь ИВЛ проводится именно в таких случаях.
- Пневмонии внутрибольничного типа считаются тяжелыми, так как в большинстве случаев их возбудители являются заведомо устойчивыми к антибиотикам, иначе они бы не выживали в больничной среде.
Важно! ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиться не только во время использования аппарата ИВЛ, но и впоследствии. Прогноз на выздоровление во втором случае значительно выше, нежели в первом. Особенно тяжело переносится данный тип воспаления легких пожилыми людьми, чей возраст выше 65 лет.
Причины развития
Прежде всего стоит отметить, что несмотря на очевидную пользу искусственной вентиляции легких относительно спасения жизни пациента, риск развития пневмонии в данном случае увеличивается пропорционально тому, как долго пациент подключен к аппарату ИВЛ. Что касается причин развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, их существует масса, рассмотрим наиболее вероятные и распространенные:
- Нарушения функций дыхательного эпителия, вызванные влажностью дыхательной смеси при ее воздействии на дыхательный тракт.
- Неправильно настроенный аппарат ИВЛ – в частности речь идет о чрезмерно высокой подаче дыхательной смеси, что может привести к структурным повреждениям легких, вплоть до разрыва альвеол или бронхов.
- Чрезмерно высокая степень подачи кислорода, что приводит к травмированию легочной мембраны.
- Преклонный возраст пациента – подверженность развития пневмонии объясняется возрастными изменениями, ослабленным иммунитетом и прочими факторами, свойственными пожилым людям.
- Одним из основных предрасполагающих факторов к развитию пневмонии является подключение к аппарату ИВЛ свыше 72 часов.
- В зону риска попадают заядлые курильщики, при этом сложно прогнозировать вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, опираясь на стаж курения, каждый случай индивидуален.
- Наличие хронических заболеваний органов дыхательной системы или врожденные пороки строения органов дыхания, дыхательных путей.
- Очаги инфекции иной локализации, то есть не относящиеся к легким – в этом случае речь идет о развитии пневмонии вследствие проникновения в легочные ткани патогенных агентов через кровоток.
Помимо перечисленных существует масса предрасполагающих факторов, в числе которых сепсис, установленная ранее трахеостома и даже применение антибиотиков во время лечения основной болезни, при которой понадобилось проведение ИВЛ.
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
В первые трое суток вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии минимальная, но риск повышается ежедневно. Так, уже на четвертые сутки, вероятность инфицирования составляет 50%.
Возбудители
В большинстве случаев патология развивается под воздействием грамотрицательных бактерий.
К таким микроорганизмам относят палочку Фридлендера и кишечную палочку, легионеллу, синегнойную палочку и другие возбудители.
Вероятность развития пневмонии при поражении грамотрицательными бактериями составляет порядка 60%. В остальных случаях возбудителем становятся грамположительные бактерии, преимущественно это стафилококки и пневмококки.
В редчайших случаях ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиваться в организме больного под воздействием грибковых агентов рода кандида и аспергилл, при вирусных поражениях или ввиду заражения бактериями группы микоплазмы.
Симптоматика и диагностика
Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии основывается на жалобах пациента и его состоянии во время обхода врача. Если говорить о клинической картине, заболеванию соответствуют следующие симптомы:
- Сильный кашель.
- Обильное скопление мокроты.
- Боли в грудной клетке.
- Одышка.
- Повышение температуры.
- Общая интоксикация организма, ее признаки.
Однако, для постановки диагноза врач также проводит аускультацию легких. Признаком пневмонии в таком случае являются шумы в процессе дыхания (хрипы могут быть влажными или сухими).
Для уточнения диагноза, а также в целях проведения лечения делают общий и биохимический анализ крови, берут мокроту для бактериологического анализа. Последний метод диагностики особенно важен, так как позволяет установить возбудителя пневмонии и определить его уязвимость к определенным видам антибиотиков для максимально действенной терапии.
Также обязательным диагностическим мероприятием, которое позволяет определить степень прогрессирования воспаления легких и масштабы поражения легочной ткани, является рентген. Снимок позволяет не только определить очаги поражения, но также обнаружить плевральный выпот и присутствие инфильтратов.
Лечение
Методы терапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии мало отличаются от принципов лечения других проявлений воспаления легких. По этой причине заостряться внимание на них не будем, а вкратце разберем лишь основные препараты, применяемые для борьбы с патологией:
- Антибиотики широкого спектра в первые дни болезни, пока не придут результаты анализов бактериологического посева мокроты.
- Как только возбудитель будет выявлен, назначают антибиотики узкого спектра действия, направленные на подавление жизнедеятельности конкретного типа бактерий.
- Проводится дезинтоксикационная терапия.
- Назначаются отхаркивающие и бронхорасширяющие препараты для улучшения отхождения мокроты.
- Также больному показаны иммуномодуляторы и витаминные комплексы, для повышения сопротивляемости организма.
- При высокой температуре необходимы жаропонижающие.
Важно! Внутрибольничная пневмония, в том числе возникшая после ИВЛ, способна адаптироваться к определенным видам антибактериальных средств.
По этой причине спустя 1-2 недели врач может заменить антибиотик, чтобы добиться повышения эффективности лечения. Если же в ходе анализов возбудитель не был выявлен, больному могут назначить одновременно несколько видов антибиотиков.
Профилактика
Чтобы снизить вероятность развития пневмонии при подключении пациента к аппарату ИВЛ, необходимо соблюдение определенных правил со стороны медперсонала:
- Аппарат ИВЛ обязательно должен подвергаться тщательной дезинфекции после его использования другим пациентом.
- Смена и санация интубационных трубок должна проводится минимум раз в 48 часов;
- Обязательной мерой предотвращения воспаления легких является санация бронхов при каждой смене трубок для интубации.
- В ходе лечения должны применяться медикаменты, снижающие секреторные функции, в частности, речь идет о снижении выработки желудочного сока.
- На время применения искусственной вентиляции легких больному устанавливается назогастральный зонд.
- Также важно чередование или сочетание энтерального и парентерального типов питания.
Описанные меры предосторожности значительно снижают вероятность инфицирования в период применения искусственной вентиляции легких. Разумеется, при этом нельзя забывать о сроках применения аппарата ИВЛ и связанных с этим рисков развития пневмонии.
Справочные материалы (скачать)
Кликните по нужному документу для скачивания:
Заключение
ИВЛ-ассоциированная пневмония – опасное и тяжелое заболевание, способное нанести серьезный вред организму. Но в тех случаях, когда приходится прибегать к использованию аппарата ИВЛ, не стоит забывать, что его применение может спасти жизнь. Воспаление легких при этом должно расцениваться лишь как неблагоприятный исход, ведь в конечном итоге болезнь поддается лечению и прогноз на выздоровления высок.
Источник
729 просмотров
26 декабря 2020
Добрый день!Подскажите пожалуйста свекровь в реанимации 6ой день на ИВЛ,состояние стабильно тяжелое,в сознании,но улучшений нет,сегодня сказали возьмут анализы и будут вводить в сон,зачем это делать и насколько это опасно? Каковы вообще шансы? Сколько можно лежать на ИВЛ? Тесты на ковид отрицательные,ей 52 года,хронических заболеваний нет. Врачи говорят пока не может сама дышать но все команды выполняет
Анестезиолог-реаниматолог
Добрый день Алена! Вводят в состояние медикаментозный сон, для того, чтобы пациенту меньше стресса и синхронизировать с аппаратом ИВЛ, для лучшей вентиляции. Пока больная не начнёт самостоятельно дышать, ей будут проводить ИВЛ. Как долго, это все зависит от индивидуальных особенностей организма вашей свекрови. В связи с чем на ИВЛ? Пневмония?
Алена, вчера, 13:26
Клиент
Елена, только что звонили в больницу говорят дышит через трубку и насыщение крови кислородом 84-86 выше не поднимается
Алена, вчера, 13:27
Клиент
Елена, ставят да пневмонию
Анестезиолог-реаниматолог
Это тренировочный тест, когда насыщение кислорода, будет выше, тогда трубку интубационную уберут, а пока будут периодически тренировать, путём отсоединения от ИВЛ и давать возможность самостоятельно дышать. Врачи будут наблюдать как долго пациент может сам дышать. В случае быстрого иссякание, будут снова подключать к ИВЛ.
Анестезиолог-реаниматолог
Должное насыщение крови кислородом ( сатурация) при самостоятельном дыхании должно быть хотя бы 97%98%
Алена, вчера, 15:12
Клиент
Анестезиолог-реаниматолог
На ИВЛ кроме принудительных режимов вентиляции, есть вспомогательные, которые помогают пациенту дышать при сохранении самостоятельного дыхания, их использует попытке снятия с аппарата ИВЛ или при стабилизации вентиляции в лёгких. Обычно седация при этом не требуется.
Алена, вчера, 15:13
Клиент
Хирург
Здравствуйте , Алёна !
Если я Вас правильно понял, то проводилась КТ и были обнаружены характерные признаки для поражения 60% лёгких именно КОВИД !В такой ситуации доктора поступили правильно с интубацией и переводом на ИВЛ, т. к. приоритетным в данной ситуации является результат КТ , а не результаты тестов ! Результаты тестов могут быть с погрешностями, они субъективны, а КТ это факт объективный ! Как введение в сон , так и ИВЛ это просто необходимость при 60% поражении и при сатурации в 85% ! Каков будет прогноз будет зависеть от дальнейшего протекания инфекции! Если удастся остановить дальнейшую деструкцию лёгочной ткани , то организм с помощью ИВЛ будет постепенно адаптироваться к условиям сокращения дышащей лёгочной площади и постепенно больная пойдёт на поправку !
Удачи Вам !
Алена, вчера, 15:12
Клиент
Алена, 10 часов назад
Клиент
Яков, добрый день! Умоляю подскажите пожалуйста еще,сегодня позвонили в реанимацию,сказали стало хуже упала сатурация и хотят перевести на какое то другое ИВЛ (сейчас какое то инвазионное что ли не помню точного названия) она в сознании,но говорят шансы падают????что это за другое ИВЛ ? И какие шансы после него?
Хирург
Здравствуйте, Алена !
Теперь стало понятно, что в прошлый раз фигурировавшая в Вашем описании информация о том,что Ваша больная на ИВЛ (на искусственной вентиляции лёгких), на самом деле было не совсем верной ! ИВЛ возможно проводить только интубируя трахею (заводя трубку в трахею)либо естественным путём либо через трахеостомическое отверстие на передней поверхности шеи !Введение трубки в трахею и проведение ИВЛ это и есть инвазивная ИВЛ ! А неинвазивная ИВЛ , это просто подача обогащенная кислородом воздуха в верхние дыхательные пути через маски , трубки , но это в отличие от инвазивной прооисходит без интубации трахеи и при этом больной дышит сам , а не аппарат за него !
Вы скорее всего в прошлый раз неправильно поняли врачей и полагали ,что она на самом деле на ИВЛ, а по факту её перевели на ИВЛ только сейчас !
Конечно ситуация серьёзная , но шансы на спасение имеются, будем надеяться , что пока аппарат будет дышать за больную у неё остановится процесс деструкции лёгких и всё восстановится !
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 8 человек,
средняя оценка 4
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
ИВЛ-ассоциированная пневмония. Осложнения интенсивной терапииОсложнения в ходе интенсивной терапии ложатся тяжким бременем на бюджет любой больницы, вдобавок, являясь важной причиной заболеваемости и смертности. Продолжающиеся исследования в сфере управления критическими состояниями обеспечат сильные экономические предпосылки в ведении дорогостоящих и находящихся в зоне высокого риска отраслей медицины, приводя к созданию руководств по рациональному лечению. Основной акцент этих руководств будет смещен в сторону профилактики, особенно в отношении осложнений, возникающих при критических состояниях. Кроме того, важно, что в руководствах для проведения интенсивной терапии, в большей степени, чем в руководствах по оперативному лечению или реанимации, будет уделено внимание индивидуальному подходу и даже уникальным условиям и оснащению каждого конкретного, оказывающего помощь, отделения. Например, в руководстве по ведению инфекции, обусловленной центральным венозным катетером, должен быть отражен индивидуальный микробиологический фон отделения, типы используемых линий (для мониторинга, инфузии, с несколькими портами) и особенности сестринского ухода. Детальное обсуждение возможных осложнений выходят за рамки данной главы. В обсуждение включены были только некоторые из них, особенно характерные для отделений интенсивной терапии или несущие существенный вклад в смертность. В то время как множество нозокомиальных инфекций сопутствуют критическим состояниям вслед за обширной травмой, две из них являются наиболее опасными и влекущими большие затраты: инфекции центральных венозных катетеров и ИВЛ-ассоциированная пневмония (ИАП). Влияние ИАП на исход тяжелой травмы является одним из наиболее принципиальных вопросов этого осложнения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пневмония утяжеляет течение полиорганной недостаточности и ОРДС, повышая уровень смертности. Сепсис, источником которого может являться пневмония, может являться вторичным повреждающим фактором, и ожидаемо ухудшать исходы. К сожалению, несмотря на интуитивное установление таких причинно-следственных связей, большинство исследований (см. далее), показавших эффективность профилактических мер, не смогли доказать сопутствующее снижение смертности, даже несмотря на их проведение в смешанных группах хирургических и терапевтических больных. В более новых исследованиях был достигнут положительный эффект, но этот результат частично мог быть следствием низкой резистентности микроорганизмов. Кома/повреждение головного мозга, длительная искусственная вентиляция легких, количество баллов более 16 по шкале АРАСНЕ-2, нарушение рефлексов от верхних дыхательных путей, шоковое состояние при поступлении и хирургическое вмешательство в области головы и шеи являются факторами риска возникновения ИАП. Патофизиология микробной колонизации и инфекционного процесса в этой группе пациентов включает множество сопутствующих травме факторов и ятрогенных последствий. Сама по себе интубация трахеи является фактором риска, поскольку у большинства пациентов происходит колонизация бактериями респираторного тракта в течение 10 дней. В то время как манжета эндотрахеальной трубки призвана защищать от аспирации, возможны эпизоды микроаспирации скопившейся высококонтаминированной жидкости из надманжеточного пространства во время процедур, связанных с дефляцией манжетки. Первичным колонизационным резервуаром может являться желудок, что связано с широким распространением применения Н2-блокаторов с целью профилактики стресс-язв.
Нейтрализация соляной кислоты желудка приводит к обширной колонизации желудочного содержимого (более 106 микроорганизмов) в течение 4-5 дней. Широкое применение назогастральных зондов с целью декомпрессии желудка служит причиной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и создает предпосылки к колонизации ротоглотки. Значительное обсеменение ротоглотки приводит к прямому попаданию бактерий в дыхательные пути, как по эндотрахеальной трубке, так и помимо нее. Сопутствующие факторы, такие как мышечная релаксация, трудность в санации трахеобронхиального дерева (например, при тяжелой травме головы) и нарушение мукооцилиарного клиренса способствуют дальнейшему попаданию секретов ротоглотки в дыхательные пути. Для постановки диагноза ИАП в большинстве случаев достаточно клинических признаков: лихорадки, лейкоцитоза, появления инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки и повышения нейтрофилов в мокроте. Более сложным является подсчет баллов по специальным шкалам, таким как «Clinical Pulmonary Infection Score» (CPIS) и «National Nosocomial Infection Surveillance System» (NNISS), имеющим относительно высокую специфичность и чувствительность по сравнению с классическими критериями, их применение может увеличить диагностическую точность и качество проводимого лечения. При ОРДС и колонизации верхних дыхательных путей, необходимости продленной искусственной вентиляции легких, лечение, основанное на результатах исследования трахеального аспирата, может приводить к ошибкам. Два метода позволяют успешно устанавливать тип микроорганизмов, вызывающих легочную инфекцию — защищенные режимы вдоха и бронхоальвеолярный лаваж. Метаанализ 23 исследований свидетельствует о чувствительности 73% и специфичности 82% метода бронхоскопического лаважа. Менее инвазивная и легкая методика не бронхоскопического лаважа позволяет сделать забор анализа и начать раннее лечение пневмонии. Опыт применения такой методики слепого забора аспирата говорит о допустимости такой альтернативы более инвазивному эндоскопическому методу. Профилактические мероприятия ИАП сконцентрированы на снижении бактериальной контаминации желудка, ротоглотки и трахеи путем селективной деконтаминации. Дополнительными факторами развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии служит частота смены дыхательного контура и типа используемых систем для аспирации, согревание и увлажнение дыхательной смеси и так далее. В одном исследовании под руководством Cook анализировалось влияние ухода за дыхательными путями на ИАП. Результатом стало отсутствие влияния на возникновение ИАП частоты смены дыхательного контура и методов аспирации из трахеобронхиального дерева. В мета-анализе Dezfulian, включавшем пять рандомизированных исследований, сравнивались классические эндотрахеальные трубки с возможностью аспирации из надманжеточного пространства. Последние, позволяют очищать подсвязочное пространство от скопившейся жидкости, тем самым теоретически снижается риск возникновения ИАП. Результаты мета-анализа подтверждают это предположение эффективности профилактики возникновения ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонии у пациентов длительно находящихся на искусственной вентиляции легких. Однако данные выводы не были общепризнанными, что обусловлено опасениями отрицательного влияния активной аспирации и увеличения диаметра трубок, необходимых для данной методики. Множество других исследований свидетельствуют о наличии массы важных факторов в возникновении ИАП, таких как применение согревания и увлажнения дыхательной смеси, применение оротрахеальной, а не назотрахеальной интубации, методик аспирации и многофункциональных кроватей вместо обычных. Становится ясным, что в каждом ОИТ при разработке руководств по снижению случаев ИАП в индивидуальном порядке должно учитываться множество факторов ухода за дыхательными путями. – Также рекомендуем “Непреднамеренная экстубация. Инфекции кататеров центральных вен” Оглавление темы “Проблемы лечения травматологических больных”:
|
Источник