Осложнения пневмонии в острый период
Пневмония – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением паренхимы лёгких. Осложнения после воспаления лёгких у взрослых встречаются в случае несвоевременно начатой бактериальной терапии, тяжёлом клиническом течении и высокой степени патогенности микробного агента. Для их диагностики в Юсуповской больнице используют современные аппараты ведущих европейских, американских и японских производителей, инновационные методики лабораторной диагностики и оценки функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Осложнения после пневмонии у взрослых можно предотвратить. Пульмонологи клиники терапии применяют европейские стандарты лечения воспаления лёгких, используют зарегистрированные в РФ препараты, обладающие высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов. Физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебная физкультура улучшают дренажную функцию бронхов, разжижают мокроту, повышают общую и местную сопротивляемость.
Осложнения у взрослых
Наиболее часто при пневмонии развиваются внутрилегочные деструктивные процессы и плевральные осложнения. Гнойные осложнения пневмонии у взрослых возникают в том случае, если воспаление лёгких вызывают стафилококки, синегнойная палочка, отдельные виды стрептококков, гемофильная палочка, клебсиелла. На месте клеточных инфильтратов могут образоваться буллы (образования в виде воздушных пузырьков) и абсцессы. Нагноение легочной ткани сопровождается высокой температурой, признаками интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом. Опорожнения гнойника происходит или в бронх, вызывая сильный кашель с отхождением гнойной мокроты, или в плевральную полость.
Довольно часто развиваются следующие плевральные осложнения после воспаления лёгких:
- синпневмонический плеврит;
- метапневмонический плеврит;
- пиопневмоторакс.
Синпневмонический плеврит возникает при пневмониях, вызванных пневмококком, гемофильной палочкой типа β, стафилококком, псевдомонадами. В большинстве случаев выпот определяется только в косно-диафрагмальном синусе, но иногда занимает всю плевральную полость. При пневмококковом плеврите экссудат жидкий, с хлопьями фибрина. Если воспаление плевры вызывает гемофильная палочка, образуется геморрагический выпот. При стафилококковом плеврите гной сливкообразный.
Метапневмонический плеврит развивается при пневмококковой инфекции. Выпот в плевральной полости появляется через 1-2 дня нормальной температуры. Пациенты жалуются на общую слабость, отсутствие аппетита, у них до 40-41оС повышается температура тела.
Пиопневмоторакс развивается при прорыве абсцесса или буллы в плевральную полость. У пациентов появляется резкая боль в грудной клетке, нарушается дыхание, развивается дыхательная недостаточность. При накоплении воздуха в плевральной полости происходит смещение средостения в здоровую сторону.
Дыхательная недостаточность является грозным осложнением пневмонии. Различают следующие классические признаки дыхательной недостаточности:
- проявления гипоксемии (недостаточного содержания кислорода в крови);
- симптомы гиперкапнии (низкого содержания углекислоты в артериальной крови);
- одышка;
- синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры.
Наиболее распространённым осложнением пневмонии является хронический бронхит. Он сопровождается постоянным раздражение бронхов, сухим, травмирующим кашлем. С течением времени хронический бронхит может перетекать в бронхиальную астму. Это заболевание, характеризующееся приступами удушья. При тяжёлых формах пневмонии может развиться инфаркт лёгкого. После его разрешения образуется фиброз легочной ткани. Он представляет собой разросшуюся соединительную ткань. Она гораздо плотнее паренхимы лёгкого и не может выполнять дыхательной функции.
Дисбактериоз развивается вследствие подавления антибиотиками нормальной микрофлоры кишечника и усиленного роста патогенных микроорганизмов. При приёме больших доз антибактериальных препаратов может развиться нарушение секреторной функции печени и поджелудочной железы. Врачи Юсуповской больницы при назначении антибиотиков не превышают допустимых доз и рекомендованных сроков лечения, назначают больным пневмонией нетоксичные антибиотики.
После воспаления лёгких всегда отмечается ослабление иммунитета. Для восстановления защитных сил организма врачи назначают иммуномодулирующие препараты, витамины, микроэлементы. После полного выздоровления пациентам рекомендуют больше времени проводить на свежем воздухе, избегать контактов с больными гриппом и острыми респираторно-вирусными заболеваниями, не переохлаждаться.
Лечение осложнений
Пациентов с осложнениями воспаления лёгких госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. При необходимости хирургического лечения их переводят в отделения торакальной хирургии клиник-партнёров. Консервативная терапия абсцесса лёгкого включает в себя соблюдение постельного режима, придание пациенту дренирующего положения несколько раз в день на 10-30 минут для улучшения оттока мокроты.
Сразу же после установки диагноза пациенту назначают антибактериальные и иммуномодулирующие препараты, проводят дезинтоксикационную терапию. Для детоксикации в Юсуповской больнице применяют плазмаферез. Если естественного дренирования недостаточно, проводят бронхоскопию с активной аспирацией полостей и с промыванием их растворами антисептиков. В полость абсцесса вводят антибиотики. Если гнойная полость расположена на периферии лёгкого, прибегают к трансторакальной пункции. При низкой эффективности консервативной терапии выполняют резекцию лёгкого (удаляют его часть).
Лечение пиопневмоторакса проводят в условиях отделений торакальной хирургии клиник-партнёров. Пациентам с острой и осложнённой формой заболевания экстренно проводят плевральную пункцию для эвакуации воздуха и снятия напряжённого пневмоторакса, после чего дренируют плевральную полость и проводят активную аспирацию гноя. При небольших закрытых гнойных полостях повторные промывания полости плевры растворами антибактериальных препаратов сочетают с активным аспирационным дренированием.
Пациентам назначают инфузионную терапию, проводят экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез), оксигенотерапию, вводят сердечные гликозиды и кортикостероиды. Одновременно применяют пассивную и активную иммунизацию, проводят иммунокоррекцию. При наличии открытого бронхоплеврального сообщения интраплеврально вводят йодолипол и йодинол, проводят временное закрытие бронха поролоновой губкой в процессе бронхоскопии. В случае неэффективности дренирования в течение нескольких суток прибегают к оперативному вмешательству.
Для лечения дыхательной недостаточности при пневмонии врачи Юсуповской больницы назначают комплексную терапию, направленную на восстановление бронхиальной проходимости. Пациентам назначают бронхолитические, муколитические и отхаркивающие средства, проводят кислородную терапию. При наличии показаний в отделении реанимации и интенсивной терапии проводят искусственную вентиляцию лёгких с помощью стационарных и переносных аппаратов ИВЛ экспертного класса.
Важными составляющими комплексной терапии дисбактериоза после пневмонии являются:
- соблюдение диеты (в рацион включают кисломолочные продукты, обогащённые живыми бифидобактериями);
- подавление патогенной микрофлоры антибиотиками или бактериофагами;
- применение препаратов, нормализующих состав микрофлоры кишечника (бифиформ, бифидумбактерин, бификол, хилак, линекс).
Записаться на приём к пульмонологу можно по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют индивидуальные схемы лечения воспаления лёгких, дифференцировано подходят к тактике ведения пациентов с осложнениями пневмонии. Все сложные случаи обсуждаются на заседании экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории.
Источник
Пневмония – патология, при которой поражается паренхиматозная ткань легких. В результате этого дыхательные пути заполняются мокротой. Это плохо отражается на метаболическом обмене. Исходя из современной классификации, недуг бывает аспирационным, нозокомиальным и негоспитальным. Игнорирование клинических проявлений чревато развитием негативных последствий. Осложнения пневмонии могут привести к смертельному исходу.
Пневмония
К возбудителям заболевания причисляют болезнетворные бактерии, вирусы и грибки. Самочувствие больного улучшается спустя несколько суток после начала эффективной терапии. Вернуться к привычному образу жизни можно через 7–9 дней. Осложнения после пневмонии чаще всего появляются у пожилых людей и несовершеннолетних пациентов, возраст которых меньше четырех лет. К факторам, провоцирующим осложнения, относят сахарный диабет, вредные привычки, хронические болезни легких. Люди, входящие в группу риска, при появлении симптомов осложненной пневмонии подлежат незамедлительной госпитализации.
У детей воспаление легких протекает более скрытно, чем у взрослых. Клиническая картина, которая возникает при патогенезе большинства заболеваний дыхательной системы, довольно схожа с симптоматикой пневмонии. Поэтому дифференцировать недуг на ранней стадии довольно сложно. Страшный диагноз ставят, ориентируясь на результаты полного медицинского обследования. В него обязательно включают серологические тесты, рентген, флюорографию. Полученный снимок даст представление о количестве очагов воспаления и зоны поражения.
Пневмония в любом случае протекает тяжело. К факторам, усугубляющим ситуацию, относят ослабленный иммунитет, малоподвижный образ жизни, прием лекарственных средств, вредные условия труда. При лечении пневмонии и осложнений, которые ею вызваны, используют медикаментозное и физиотерапевтическое лечения. Разрешено применение народных средств. Терапевтическую схему подбирает доктор.
Разновидности осложнений
Все негативные последствия, развивающиеся при пневмонии, делят на две категории. Среди них легочные и внелегочные. К первым причисляют реактивный плеврит, обструкцию бронхиального дерева, деструкцию паренхиматозной ткани.
В перечне внелегочных осложнений, спровоцированных пневмонией, присутствуют такие болезни, как менингоэнцефалит, миокардит, менингит, токсический шок, дыхательная недостаточность, абсцесс, сепсис. Необходимо отметить, что при пневмонии сильно ослабляется защита организма. Это ведет к обострению имеющихся хронических заболеваний и развитию осложнений.
Дыхательная недостаточность
В клинической картине могут появиться сыпь на кожных покровах, диарея, изнурительный кашель, сопровождающийся выделением мокроты. Перечень дополняют астеническим синдромом, обструктивным бронхитом, фиброзом и бронхиальной астмой. Осложнения классифицируют, учитывая их выраженность и степень тяжести.
Острая дыхательная недостаточность
Данный недуг провоцирует появление следующих симптомов:
- учащенное поверхностное дыхание;
- тахипноэ;
- цианоз в области носогубного треугольника;
- диспноэ.
Острая дыхательная недостаточность развивается на протяжении нескольких стадий. На первом этапе привычный образ жизни нарушается из-за одышки. Клинические проявления, возникающие при переходе на второй, сопровождаются ухудшением общего состояния. Третья стадия характеризуется диспепсией, которая проявляется сильной рвотой, болью в желудке и нарушением стула.
ОДН является следствием патологических изменений, развивающихся при снижении уровня оксигенации. Последний нормализуют посредством оксигенотерапии. При возникновении неотложного состояния проводят искусственную вентиляцию легких.
Ателектаз легких
Ателектаз легких
Ателектазом называют недуг, при котором легочная ткань становится менее воздушной. Ее спад провоцирует уменьшение дыхательной поверхности. Газообмен нарушается из-за кислородного голодания паренхиматозной ткани. Данное осложнение провоцирует снижение жизненной емкости легких. В результате этого активизируется работа компенсаторного механизма.
Абсцесс легких
Гангрена и абсцесс легких чаще всего появляются у взрослых пациентов. При развитии этого осложнения в зоне поражения накапливается гной. Среди остальных клинических симптомов выделяют:
- процесс расплавления бронхиальной ткани;
- отечность рук и ног;
- боль в суставах;
- неприятный запах.
Для устранения опасного недуга, спровоцированного пневмонией, применяют антибиотики. Их вводят в организм посредством капельницы. Чтобы предупредить возникновение абсцесса, необходимо пройти лечение до конца. При беременности антибактериальные препараты не рекомендуется использовать.
Плеврит
Экссудативное воспаление плевры имеет две разновидности: очаговую и затяжную. Накопившаяся жидкость сдавливает легкие, из-за чего нарушается процесс дыхания. В этом случае типичная или атипичная пневмония дополняется бактериальным инфицированием. Для удаления жидкости используют иглу. В особо сложных ситуациях больному назначают хирургическое вмешательство. Плевральный выпот лечат параллельно с пневмонией.
Плеврит
Какими бывают внелёгочные осложнения
Среди внелегочных осложнений двухсторонней и односторонней пневмонии выделяют сердечно-сосудистые заболевания. Об их появлении свидетельствует отечность, шумное дыхание, влажный кашель, диспноэ и рвота. К факторам, провоцирующим ухудшение самочувствия, причисляют обезвоживание организма и прогрессирующую интоксикацию.
Риск развития данного осложнения повышен у людей, в анамнезе которых присутствует негоспитальная пневмония. Токсический шок, вызванный массированным поражением легких и всего организма, является главной причиной возникновения острой сердечно-сосудистой недостаточности, инсульта.
Перикардит
Под перикардитом подразумевают воспалительный процесс в области околосердечной сумки. Наружная оболочка может пострадать вследствие инфекционного заражения. В клинической картине присутствуют общая слабость, болезненные ощущения за грудной клеткой. Последние усиливаются при кашле и вдохе. При экссудативном перикардите происходит протекание жидкости между листками внешней оболочки. Воспаление выпотного характера чревато ускоренным образованием гноя. Возможно появление тампонады сердца.
Миокардит
В большинстве случаев миокардит протекает в скрытой форме. Нарушения в работе сердца обнаруживают с помощью ЭКГ. Необходимость в проведении данного метода обусловлена следующими признаками:
- острые боли в области сердца и спины;
- ускоренный пульс в состоянии покоя;
- хроническая усталость;
- одышка.
Миокардит
Пневмония провоцирует развитие инфекционного миокардита. Выраженность недуга определяется интенсивностью воспалительного процесса. При прохождении диагностического обследования выявляют увеличение сердца.
Миокардит часто осложняется острой сердечной недостаточностью. У инфекционной формы недуга существует несколько разновидностей, среди них:
- инфекционно-токсическая;
- инфекционно-аллергическая.
Прогноз зависит от тяжести и типа миокардита. Чаще всего все заканчивается полным выздоровлением. В перечне возможных осложнений присутствует кардиосклероз, кардиомиопатия. Игнорирование клинических проявлений, вызванных пневмонией и миокардитом, ведет к смерти.
Эндокардит
Причиной возникновения эндокардита чаще всего становится стафилококковая пневмония. В группе риска новорожденные дети, груднички, беременные женщины и взрослые, страдающие от структурных заболеваний сердца. То же касается людей, принимающих наркотики. Сердечная ткань здорового человека практически невосприимчива к бактериальному заражению. Поврежденный эндотелий – очаг, в области которого размножаются патогены. При тромбообразовании происходит отложение фибрина.
Другие виды осложнений
К остальным последствиям пневмонии причисляют сепсис и недуги, которые им вызваны. О заражении крови свидетельствуют:
Обморок
- повышенная температура тела;
- обморок;
- тахикардия;
- цианоз кожных покровов;
- скачки АД;
- низкий диурез;
- психическая дезориентация.
Инфекция затрагивает все жизненно важные органы.
Как избежать осложнений пневмонии
Профилактика при вирусной и бактериальной пневмонии может быть специфической и неспецифической. К первой группе относят вакцинацию, ко второй — закаливание, витаминотерапию и физиопроцедуры. Пациенту вне зависимости от возраста следует регулярно посещать лечащего врача. Его рекомендации обязательны к исполнению. В особо опасные периоды следует избегать контакта с инфицированными людьми, окружающими ребенка и взрослого. Нельзя подвергать больного температурным перепадам. Помещение, в котором находится пациент, нужно регулярно проводить убирать и проветривать.
Осложнения после пневмонии не появятся при эффективной терапии и успешной реабилитации. Лечение должно проходить в стационаре. Мер, принятых в домашних условиях, недостаточно.
Источник
Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность несомненно является одним из главных показателей тяжести течения пневмонии и может развиваться в течение нескольких часов или суток от начала заболевания. Острая дыхательная недостаточность развивается у 60-85% больных тяжелой пневмонией, причем более чем у половины из них возникает необходимость проведении искусственной вентиляции легких.
Тяжелое течение пневмонии сопровождается развитием преимущественно гипоксемической (паренхиматозной) формы дыхательной недостаточности, обусловленной несколькими патогенетическими механизмами:
- массивной альвеолярной инфильтрацией;
- снижением суммарной функционирующей поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны;
- нарушением диффузии газов;
- тяжелыми нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений.
Последний механизм имеет, по-видимому, решающее значение для возникновения больных пневмонией артериальной гипоксемии, поскольку сохранение кровотока в плохо вентилируемых или невентилируемых альвеолах быстро приводит к сбросу смешанной венозной крови в артериальное русло большого круга кровообращения и возникновению альвеолярного шунтирования. Большое значение в реализации этого механизма имеет недостаточная гипоксемическая вазоконстрикция (рефлекс Эйлеха Лильестрандта) в плохо вентилируемых участках легкого, что ухудшает соотношение вентиляции и перфузии.
Еще один механизм формирования дыхательной недостаточности наблюдается при массивном воспалительном поражении одного легкого. В этих случаях наблюдается существенное различие дыхательных объемов, которые получают здоровое и пораженное легкое. По попятным причинам пораженное (т.е. более ригидное) легкое во время вдоха получает значительно меньшую часть дыхательного объема, поскольку для преодоления сопротивления воздухоносных путей в пораженном легком требуется существенно большее давление наполнения. Это приводит к еще большему нарушению вентиляционно-перфузионных отношений и усугублению артериальной гипоксемии.
Описанный механизм является причиной того, что некоторые больные с односторонним распространенным поражением легкого, осложненным дыхательной недостаточность, нередко занимают вынужденное положение на здоровом боку. Такое положение несколько выравнивает дыхательные объемы здорового и пораженного легкого и, кроме того, способствует некоторому перераспределению кровотока в сторону здорового легкого. В результате нарушения вентиляционно-перфузионных отношений оксигенация крови уменьшается и несколько улучшается.
Следует добавить, что при тяжелой дыхательной недостаточности, когда к нарушениям оксигенации присоединяется тотальное снижение легочной вентиляции, например в результате выраженного утомления дыхательной мускулатуры, помимо гипоксемии в артериальной крови повышается напряжение углекислого газа, развивается гиперкапния. В этих случаях речь идет о смешанной форме острой дыхательной недостаточности.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-токсический шок – это синдром острой сосудистой недостаточности, развивающийся в результате токсического воздействия инфекционного агента на сосудистую систему. Массивное воздействие бактериальных токсинов непосредственно на сосудистую стенку приводит к выраженной дилатации венозных сосудов и депонированию больших объемов крови преимущественно в сосудистом русле органов брюшной полости. В результате уменьшается приток крови к правым отделам сердца, ОЦК, падает ударный объем (УО), сердечный выброс и существенно нарушается перфузия периферических органов и тканей.
Таким образом, в результате воздействия возбудителей пневмонии на сосудистую систему развивается гиповолемический шок, характеризующийся снижением ОЦК, сердечного выброса, ЦВД (давления в правом предсердии) и давления наполнения левого желудочка.
В тяжелых случаях, если токсическое воздействие инфекционного агента продолжается, гипоксия органов и тканей, усугубляемая дыхательной недостаточностью и гипоксемией, приводит к развитию фатальных нарушений микроциркуляции, метаболическому ацидозу, возникновению ДВС-синдрома и резкому нарушению сосудистой проницаемости и функции периферических органов.
Клиническая картина инфекционно-токсического шока зависит от степени нарушения кровообращения. Признаки инфекционно-токсического шока нередко возникают в стадии разрешения тяжелой долевой пневмонии, особенно при критическом падении ранее повышенной температуры тела. У больного внезапно появляется резкая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, позывы на рвоту. Усиливается одышка, сердцебиение, появляется профузный липкий холодный пот.
При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых, акроцианоз, кожа становится влажной и холодной. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются весьма характерные признаки шока:
- тахикардия до 120 уд. в мин и больше;
- нитевидный пульс;
- снижение систолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и ниже;
- значительное уменьшение пульсового артериального давления (до 15-20 мм рт. ст.), что часто ассоциируется с резким падением сердечного выброса;
- выраженная глухость тонов сердца.
В тяжелых случаях возможно развитие сопорозного состояния и даже комы. Холодная, влажная, бледная кожа приобретает своеобразный землисто-серый оттенок, что свидетельствует о выраженных нарушениях периферического кровообращения.
Температура тела снижается ниже 36°С. Нарастает одышка, число дыхательных движений увеличивается до 30-35 в 1 мин. Пульс нитевидный, частый, иногда аритмичный. Тоны сердца очень глухие. Систолическое артериальное давление не выше 60-50 мм рт. ст. или не определяется совсем.
Снижение функции почек проявляется олигурией, а в более тяжелых случаях – анурией, сопровождающейся постепенным нарастанием концентрации мочевины и креатинина в крови, нарушением кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз).
Сепсис
В настоящее время сепсис определяется как генерализованный воспалительный ответ организма на инфекцию, опосредованный эндогенными медиаторами и реализуемый в органах и системах, отдаленных от места первичного повреждения. Основным следствием этой генерализованной воспалительной реакции является полиорганная недостаточность.
В соответствии с решениями согласительной конференции American College of Chest Physicians u Society of Critical Care Medicine (1991) выделяют пять стадий единого инфекционно-воспалительного процесса организма:
- бактериемия;
- сепсис;
- тяжелый сепсис;
- септический шок;
- полиорганная недостаточность.
Каждая из этих стадий отличается своей своеобразной клинической картиной и исходом заболевания. Так, летальность при сепсисе составляет в среднем 40-35%, при тяжелом сепсисе от 18 до 52% и септическом шоке – от 46 до 82%.
Следует помнить, что наиболее частыми причинами сепсиса являются:
- легочные инфекции, в том числе пневмонии (около 45% от всех случаев сепсиса);
- абдоминальные инфекции (около 20%);
- инфекции мочеполовых органов (около 15%).
Ниже приведены клинические и лабораторные маркеры пяти стадий генерализованного инфекционно-вослалительного процесса.
Бактериемия характеризуется наличием в крови бактерий, выявляемых специальными лабораторными методами.
Сепсис – это системный воспалительный ответ организма на инфекцию. Он проявляется следующими неспецифическими признаками:
- температура тела больше 38°С или меньше 36°С;
- ЧСС больше 90 уд. в 1 мин;
- ЧДД больше 24 в 1 мин или РаСО2 меньше 32 мм рт. ст. (гипокапния);
- лейкоцитоз больше 12 х 109/л или лейкоциты меньше 4 х 109/л или палочкоядерный сдвиг влево более 10%
Следует подчеркнуть, что по современным представлениям бактериемия не обязательный признак сепсиса; это всего лишь одна из начальных стадий системной воспалительной реакции организма. В реальной клинической ситуации бактериальная культура в крови выявляется лишь у 30% больных сепсисом (!).
Тяжелый сепсис это сепсис, ассоциированный с дисфункцией органов, снижением их кровоснабжения или артериальной гипотензией (систолическое артериальное давление 120 мм рт. ст. или снижение систолического артериального давления превышает 40 мм. рт. ст. от исходного уровня.
Септический шок характеризуется артериальной гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватное лечение, а также наличием выраженных нарушений перфузии и гипоксией периферических органов и тканей и возникновением метаболического ацидоза и олигурии/анурии.
Перечисленные критерии сепсиса не являются специфическими, поэтому диагностика этого осложнения, по крайней мере, до тех пор, Пока отсутствуют признаки гипоперфузии тканей и/или стойкой артериальной гипотензии, крайне затруднена. В большинстве случаев не помогает и оценка результатов посевов крови на стерильность, поскольку у 1/2 или 2/3 больных с сепсисом они вообще оказываются отрицательными.
Клинико-лабораторная диагностика поздней стадии сепсиса (тяжелый сепсис и септический шок) оказывается более надежной, поскольку на этих стадиях прогрессирования септического состояния к неспецифическим признакам воспалительного синдрома присоединяются достаточно четко очерченные признаки стойкой артериальной гипотензии, гипоперфузии тканей и дисфункции внутренних органов.
Напомним, что в случае развития тяжелого сепсиса и септического шока резко усугубляется клиническая картина заболевания. У больных нарастают признаки иптокси кации, острой дыхательной недостаточности и артериальной гипотензии. Усиливается слабость, одышка, сердцебиение, появляется холодный пот. Бледность или землистый цвет кожных покровов, акроцианоз указывают па выраженные нарушения периферического кровообращении. Появляется тахикардия более 120 уд. в мин, нитевидный пульс. Значительно снижается систолическое артериальное давление (ниже 90-60 мм рт. ст.). Появляется олигурия и анурия. Сознание затемнено (сопор, кома).
В последнее время для диагностики сепсиса используют некоторые новые лабораторные показатели. К их числу относится определение концентрации цитатное, играющих ведущую роль в патогенезе генерализованного воспалительного ответа организма на инфекционное (или неинфекционное) повреждение. Показано значительное повышение концентрации цитокинов – IL-l, IL-6, IL-8, IL-10, а также фактора некроза опухолей – ФНОа (TNF). Тем не менее следует учитывать универсальную роль цитокинов в патогенезе других патологических процессов и возможность повышения их концентрации при сердечной недостаточности, панкреатите, после массивных операций и т.д.
Другим диагностическим тестом, используемым для подтверждения диагноза сепсиса, является определение содержания одного из белков острой фазы – прокальцитонина. Показано, что содержание этого белка выше 5 мг/мл является более чувствительным и специфическим маркером сепсиса, чем уровень цитокинов, С-реактивного белка и некоторых клинических показателей.
Для динамической оценки состояния тканевой перфузии и эффективности лечения больных с сепсисом рекомендуется определение следующих показателен:
- концентрации лактата в крови (в норме меньше 2 мэкв/л);
- определение PCO2 слизистой желудка при желудочной тонометрии (в норме меньше 45 мм рт. ст.);
- определение сатурации смешанной венозной крови (в норме 70-80%);
- определение доставки кислорода (в норме больше 600 мл/мин/м2).
Наконец, для индивидуальной адекватной терапии септического шока во многих случаях показано определение в динамике ряда гемодипамических показателей, в том числе с использованием катетеризации правых отделов сердца катетером Swan-Ganz.
Полиорганная недостаточность
Синдром полиорганной недостаточности представляет собой заключительную фазу погрессирования генерализованной воспалительной реакции организма (сепсиса). Синдром характеризуется выраженной дисфункцией двух и более систем органов у больного с острым инфекционным заболеванием (в том числе – пневмонией), когда гомеостаз уже не может поддерживаться без внешних вмешательств. Полиорганная недостаточность является наиболее частой непосредственной причиной смерти больных, госпитализированных в ОРИТ.
Прогрессирующая дисфункция различных систем органов обусловлена, прежде всего, генерализованным повышением сосудистой проницаемости и повреждением эндотелия в результате воздействия па органы чрезмерно высокого содержания цитокинов, лейкотриенов, активных метаболитов О2, продуктов арахидоновой кислоты. Чаще всего развивается дисфункция ЦНС, печени, почек, ДВС-синдром и острый респираторный дистресс-синдром. При этом поражение одной органной системы на фоне сепсиса повышает риск развития летального исхода в среднем на 15-20%.
Оценка тяжести течения пневмоний
Объективная оценка тяжести течения пневмонии необходима для выработки оптимальной тактики ведения больных, прежде всего, для решения вопроса о целесообразности госпитализации пациентов с пневмонией в стационар или в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Тяжесть течения пневмонии определяется многими факторами: биологическими свойствами возбудителя заболевания, возможными механизмами его проникновения в респираторные отделы легких, распространенностью воспалительного процесса в легких, наличием осложнений, тяжелых сопутствующих заболеваний, возрастом больных, их социальным статусом и т.д.
В настоящее время наибольшее распространение среди клиницистов получила ткала Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team – PORT), разработанная M. Fine с сотрудниками в 1997 г. Шкала М. Fine позволяет быстро стратифицировать пациента с пневмонией по тяжести заболевания и прогнозу. Шкала учитывает возраст и пол больных, наличие сопутствующих заболеваний и клинико-лабораторные данные, отражающие тяжесть воспалительного процесса в легких и наличие наиболее значимых осложнений.
Балльная оценка тяжести больных с внебольничной пневмонией (PORT) (по М. Fine с соавт., 1997)
Характеристика | Баллы |
Демографические данные | |
Возраст мужчины | Возраст в годах |
Возраст женщины | (Возраст в годах – 10) |
Пребывание в доме престарелых | + 10 |
Сопутствующие заболевания | |
Злокачественные опухоли | + 30 |
Заболевания печени | + 20 |
Застойная сердечная недостаточность | + 10 |
Цереброваскулярные заболевания | + 10 |
| Заболевания почек | + 10 |
Нарушение сознания | + 20 |
Пульс >125 в мин | + 10 |
Частота дыхания > 30 в мин | + 20 |
Систолическое АД | + 20 |
Температура тела 40°С | + 15 |
| Лабораторные и рентгенологические данные | |
Гематокриг | + 30 |
рН | + 30 |
Мочевина в сыворотке > 10,7 ммоль/л | + 20 |
Натрий в сыворотке | + 20 |
Глюкоза в сыворотке > 13,9 ммоль/л | + 10 |
Ра022 | + 10 |
Плевральный выпот | + 10 |
Согласно шкале М. Fine, все больные пневмонией могут быть отнесены к одному и. 5 классов тяжести пневмонии, отличающихся количеством присваиваемых баллон.
- I класс – меньше 70 баллов (возраст больных меньше 50 лет, сопутствующие заболевания и неблагоприятные клинико-лабораторные признаки отсутствуют);
- II класс – больше 70 баллов;
- III класс – 71-90 баллов;
- IV класс – 91-130 баллов;
- V класс – более 130 баллов.
Была показана тесная корреляция между классом шкалы М. Fine и летальность больных с внебольничной пневмонией. Так, летальность больных I – III классов колеблется от 0,1% до 2,8%, повышается до 8,2% у пациентов IV класса и резко возрастает у больных V класса, достигая 29,2%. Таким образом, больные с легким течением пневмонии, относящиеся к I и II классам, имеют очень низкий риск летального исхода и могут получать лечение в амбулаторных условиях. Больным со средней тяжестью течения пневмонии (III и IV классы) показано лечение в специализированном стационаре Больные, отнесенные к V классу, отличаются наиболее тяжелым течением пневмонии высоким риском летального исхода и, безусловно, требуют госпитализации в ОРИГ
Летальность больных с внебольничной пневмонией в зависимости от балльной оценки тяжести заболевания (по М. Fine с соавт., 1997)
Класс | Количество баллов | Летальность, % | Рекомендации по месту лечении |
I | 0,1 | Амбулаторно | |
II | 0,6 | Амбулаторно | |
III | 71-90 | 2,8 | В стационаре |
IV | 91-130 | 8,2 | В стационаре |
V | >130 | 29,2 | В стационаре (ОРИТ) |
В целом шкала PORT вполне удовлетворительно отражает тяжесть течения внебольничной пневмонии, однако на практике далеко не всегда может быть использована для целей быстрой стратификации больных, особенно в амбулаторных условиях, поскольку для ее реализации требуется проведение целого ряда лабораторных тестов. Поэтому в практической работе используются и другие, более доступные рекомендации но оценке тяжести течения пневмонии.
Так, Американское торакальное общество разработало критерии выделения группы больных с тяжелым течением пневмонии, требующим безусловной госпитализации больных в ОРИТ. При этом выделяются большие и малые признаки тяжелого течения пневмонии;
К малым критериям относятся:
- число дыхательных движений > 30 в мин;
- тяжелая степень дыхательной недостаточности (РаО2/FiJ2
- двусторонняя или мультилобарная пневмония;
- систолическое АД
- диастолическое АД
К большим критериям относятся: