Орви осложненный пневмонией история болезни
Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû áîëüíîãî. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÃÓèì.Ò.Ã.Øåâ÷åíêî
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà ïðè ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ñòóäåíò: Ãðîññóë Ìàêñèìà Àëåêñååâè÷à
Êóðàòîð: Ìåëüíèê ß.À
×àñòü I. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ 1
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 04 .12.13
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè: 14.12.13
Îòäåëåíèå: Ïóëüìîíîëîãèÿ ïàëàòà ¹ 4
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: –
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé:13
Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå, ìîæåò èäòè (ïîä÷åðêíóòü)
Ãðóïïà êðîâè: 0 (l) Rh +
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü): –
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ____
2. Ïîë: ____
3. Âîçðàñò: ____
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)
5. Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü: _______
(äëÿ ó÷àùèõñÿ – ìåñòî ó÷åáû; äëÿ äåòåé – íàçâàíèå äåòñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû; äëÿ èíâàëèäîâ – ãîä è ãðóïïà èíâàëèäíîñòè; ÈΠ– äà, íåò – ïîä÷åðêíóòü)
6. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ïåðåâåäåí èç èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿÃÓ ÐÊÁ (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)
7.Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ
8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÎÐÂÈ
9.Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ 1Äàòà óñòàíîâëåíèÿ: 4.12.13
10. Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé:
à) îñíîâíîé: âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÎÄÍ 1,ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò
â) ñîïóòñòâóþùèé: –
11. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü) âñåãî – 1 ðàç.
12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.
Íàçâàíèå îïåðàöèè | Äàòà, ÷àñ | Ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ | Îñëîæíåíèÿ |
Îïåðàöèÿ ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè | 2010 ã. | ||
13. Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ: – (óêàçàòü äëÿ áîëüíûõ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè:
1. Ñïåöèàëüíîå ëå÷åíèå; õèðóðãè÷åñêîå, ëó÷åâîå (äèñòàíöèîííàÿ ãàììà òåðàïèÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ, áûñòðûå ýëåêòðîíû, êîíòàêòíàÿ è äèñòàíöèîííàÿ ãàììà-òåðàïèÿ, êîíòàêòíàÿ ãàììà òåðàïèÿ è ãëóáîêàÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ); êîìáèíèðîâàííîå (õèðóðãè÷åñêîå è ãàììà òåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ðåíòãåíîòåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ñî÷åòàííîå ëó÷åâîå); õèìèîïðåïàðàòàìè, ãîðìîíàëüíûìè ïðåïàðàòàìè;
2. Ïàëëèìàòèâíîå.
3. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå.)
14.Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè
15. Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûïèñàí ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèåì; ïåðåâåäåí â äðóãîå ó÷ðåæäåíèå (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)
Óìåð: óìåð â ïðèåìíîì îòäåëåíèè, óìåðëà áåðåìåííàÿ äî 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, óìåðëà ïîñëå 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, ðîæåíèöà, ðîäèëüíèöà.
16. Òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíîâëåíà ïîëíîñòüþ, ñíèæåíà, âðåìåííî óòðà÷åíà, ñòîéêî óòðà÷åíà â ñâÿçè ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì, ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè (ïîä÷åðêíóòü).
17. Äëÿ ïîñòóïèâøèõ íà ýêñïåðòèçó – çàêëþ÷åíèå
18. Îñîáûå îòìåòêè: ðîñò 180,âåñ 80 êã
×àñòü II.Æàëîáû áîëüíîãî
Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
×àñòü III. Èñòîðèÿçàáîëåâàíèÿ (An. morbi)
äèàãíîç áîëåçíü ïíåâìîíèÿ êëèíè÷åñêèé
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.
Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13.Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : ÎÐÂÈ.
 òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè. Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåä â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.
×àñòü IV. Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesisvitae)
1) Ñåìåéíûé àíàìíåç: âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå (âñåãî 5 äåòåé). Óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íå îòëè÷àåòñÿ îò íîðì äëÿ äàííîãî âîçðàñòà
2) Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
3) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: âîåííîñëóæàùèé, ñïåöíàç
4) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà
Îïåðàöèè: îïåðàöèè ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè
5) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
6) Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
7) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò
×àñòü V. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (stabus praesens objectivus)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
1.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.
2.Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
3.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
4.Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêîå,
Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå.
1.Êðàñêà: áëåäíî-ðîçîâàÿ
2.Ñëèçèñòûå: ãèïåðåìèðîâàíû
3.Âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî
4.Ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü
5 Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí
6. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî
7.Îòåêîâ íåò
Ïðèäàòêè êîæè.
1.Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó
2.Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
– Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé
– Ãîëîñ: òèõèé
– Ãîðòàíü: ãèïåðåìèÿ è óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü
– Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
– Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.
– Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.
– Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
– Îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè
– ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 25
– Æåñòêîå äûõàíèå
– Èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà
Ïàëüïàöèÿ:
– Áîëåçíåííîñòü íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ
– Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
– Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
– Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | 7 øåéíûé ïîçâîíîê |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
2 | Ïî ñðåäèííî – êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 |
Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà
Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Àáñîëþòíîé òóïîñòè |
Ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå 0.5 – 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå) |
Âåðõíÿÿ | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå | 4 ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: – ðèòìè÷íûå
-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 92 óä/ìèí
-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Îáû÷íîé ôîðìû
· Ñèììåòðè÷åí.
· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà – Ñòðàæåñêî:
· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà – Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9-11 ñì.
· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 7-9 ñì.
· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò – îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3.R ãðóäíîé êëåòêè
4.ÝÊÃ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè:
· Hb = 152 ã/ë
· Ýðèòðîöèòû = 4,8*1012/ë
· Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü = 0,95
· Ëåéêîöèòû = 12 *109/ë
· Òðîìáîöèòû = 210 * 109 /ë
· ÑÎÝ = 50 ìì/÷
Íåéòðîôèëû
· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ =3%
· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%
· Ýîçèíîôèëû=4%
· Ìîíîöèòû=5%
· Ëèìôîöèòû=30%
2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ìóòíàÿ
Ïëîòíîñòü: 1020 ãë
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
Áåëîê: 0,033
Ãëþêîçà: îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé: 3-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû: 5- 7 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3.ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 92 óä/ìèí
4.R ãðóäíîé êëåòêè
 ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ – çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ1
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ: ðàçâèëàñü âíå ñòàöèîíàðà çà 72 ÷àñà äî ãîñïèòàëèçàöèè.
Ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ:
Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëååò ñ 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (òåìïåðàòóðà òåëà äî 39î Ñ, îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü), òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ïðè îñìîòðå – îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ×ÄÄ 25, ïðè ïàëüïàöèè – áîëåçíåííîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ, ïðè ïåðêóññèè – ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè, ïðè àóñêóëüòàöèè – æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû , óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà.
Èíñòðóìåíòàëüíî-ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ – ëåéêîöèòû = 12 *109/ë, ÑÎÝ = 50 ìì/÷, ÎÀÌ – Ëåéêîöèòû: 5 – 7 â ïîëå çðåíèÿ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â ëåãêèõ.Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè – â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè: òåìïåðàòóðà òåëà 390 Ñ, ×ÄÄ 25 â ìèíóòó, ×ÑÑ 92 óä/ìèí, ÀÄ =110/70 ìì.ðò.ñò.,óìåðåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, îñëîæíåíèå – ïàðàïíåâìîíè÷åñêèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè, ëåéêîöèòîç è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì: â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ íà ðåíòãåíîãðàììå – çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.
ÎÄÍ 1: óâåëè÷åíèå ×ÄÄ (25 â ìèí),èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå,òàõèêàðäèÿ (92 óä.â ìèí.)
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Diclophenac 2,5 % – 3 ml 2ð/ä
– Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % – 1 ml
2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä
– Tab.Claritromicini 260 3ð/ä
3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:
-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä
4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol. Acidi ascorbinici 5% – 4 ml â/â 1ð/ä
Äíåâíèê
1 äåíü
×ÑÑ- 92, ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 39 °Ñ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.
Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè
Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.
2äåíü
×ÑÑ- 92 ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 38,7°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
3äåíü
×ÑÑ- 92, ÀÄ – 110/70 ìì.ðò.ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé ÔÈÎ _____ ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ 04.12.13 ïî 14.12.13 ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ1
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå: íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13. Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÎÐÂÈ.  òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè.
Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.
 îòäåëåíèè áûëè ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÝÊÃ, R ãðóäíîé êëåòêè .
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Diclophenac 2,5 % – 3 ml 2ð/ä
– Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % – 1 ml
2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä
– Tab.Claritromicini 260 3ð/ä
3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:
-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä
4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:
– Sol. Acidi ascorbinici 5% – 4 ml â/â 1ð/ä
Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé
(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).
Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ
Ðåêîìåíäàöèè:
1) Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
2) Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.
 çäîðîâûé ïåðèîä äåëàòü óïðàæíåíèÿ ïî çàêàëèâàíèþ îðãàíèçìà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии № 2
Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.
Преподаватель:
Куратор: студент 513 гр.
Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.
Клинический диагноз:
Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Барнаул 2008 г.
Палата № 10
Паспортные данные:
Ф. И.О.
Возраст. 2.9л.
Год рождения. 03.02.06. г.
Место жительства: г. Барнаул,
Дата поступления. 05.01.08г.
Дата курации: 12.10.08.
Кем направлен: скорой помощью.
Жалобы
При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
На момент курации – на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.
Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.
Anamnesis vitae
Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить – в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни – против вирусного гепатита В. На 7 день – против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.
Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец – Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.
Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.
Общий осмотр:
Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.
Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.
Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.
Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.
Индекс Тура=5
Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула(соответствует возрасту):
з 5 | з 4 | з 3 | з 2 | з 1 | з 1 | з 2 | з 3 | з 4 | з 5 |
5 з | 4 з | 3 з | 2 з | 1 з | 1 з | 2 з | 3 з | 4 З | 5 з |
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия:
Линии | Справа | Слева |
Среднеключичная | 5 межреберье | |
Подмышечные | ||
– передняя | 6 межреберье | 7 межреберье |
– средняя | 7 межреберье | 8 межреберье |
– задняя | 8 межреберье | 9 межреберье |
Лопаточная | 9 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка |
Верхушки лёгких | ||
– спереди | 3см. | 3см. |
-сзади | 2,5 см | 2,5 см. |
Поля Кренига | 4 см. | 3,5 см. |
Подвижность нижнего края лёгких | 5 см. | 4,5 см. |
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии |
Левая | На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии |
Верхняя | В II межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины |
Левая | Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями |
Верхняя | В III межреберье слева по парастернальной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.
Цвет: соломенно – желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Удельный вес 1021
Белок: отрицательно
Глюкоза отрицательно
Кетоны: отрицательно
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: 0-1 в поле зрения
Заключение: показатели мочи в норме.
2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
Заключение: очаговая пневмония правого легкого.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,73*1012;
Лейкоциты: 10*109;
СОЭ 14 ммч.
Гемоглобин: 126гл
Тромбоциты: 183 *109
Эозинофилы | Базо- филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Клинический диагноз
На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.
По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.
Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Дневник
12.10.08.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.
Лечение
Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение
– защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)
– макролиды.
Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.
-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.
-щелочное питье
– вибрационный массаж, постуральный дренаж.
– при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Использованная литература
«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.
Источник