Опыт ринне при остром среднем отите

Острый средний отит (otitis acuta media)

Острый средний отит (otitis acuta media) — воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха — барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу. В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей. Острый средний отит (катаральный, гнойный) составляет 13—25 % всех заболеваний ЛОР-органов. Возбудителями чаще бывают гемолитический стрептококк, у детей пневмококк.

Обычно инфекция проникает в стерильные в норме полости среднего уха через слуховую трубу (тубарный путь) из полости носа (ринит, ОРВИ, грипп). Возможен гематогенный путь заноса инфекции по кровеносным сосудам при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь).

Острый средний отит возможен также вследствие травмы барабанной перепонки.

У детей грудного возраста острый отит может возникнуть вследствие проникновения пищевых масс при срыгивании через короткую и широкую слуховую трубу, так как ребенок постоянно находится в горизонтальном положении в кровати или на руках у кормящей матери. Предрасполагающим условием возникновения острого среднего отита у детей более старшего возраста являются аденоидные вегетации (аденоиды), прикрывающие отверстия слуховых труб в носоглотке. Аллергия к лекарственным препаратам или продуктам питания также может способствовать развитию острого воспаления в среднем ухе.

Вследствие отечности подслизистой основы происходит утолщение слизистой оболочки во всех отделах среднего уха. Слизистая оболочка утолщается в 15—20 раз, и вся барабанная полость может быть ею заполнена. Происходит иммобилизация цепи слуховых косточек. Позже возникают десквамация покровного эпителия, организация фибрина, образование спаек, еще крепче фиксирующих цепь слуховых косточек.

В настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию частоты катаральных процессов в среднем ухе. Это связывают с широким и подчас бесконтрольным использованием антибиотиков, начиная с раннего детского возраста, при первых признаках воспаления в ухе. Столь широкое применение антибиотиков способствует сокращению продолжительности воспалительного процесса в ухе. При этом рецидивы воспаления, а также возможность возникновения осложнений острого отита, в частности мастоидита, бывают чаще. Это обстоятельство подчеркивает необходимость прибегать к антибиотикотерапии в начальных стадиях острого отита строго по показаниям с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

На фоне катаральных процессов в полости носа, охлаждения тела, после полета в самолете, в период насморка в ухе возникают заложенность, боль, шум. Боль бывает очень резкой, отдающей в висок, темя. Боль в ухе при остром среднем отите можно сравнить с зубной болью, она постепенно, но неуклонно нарастает, становится мучительной, нестерпимой. Общее состояние связано с причиной, вызвавшей отит (грипп, катаральный ринит и т.д.). Повышается температура тела, в периферической крови выявляются характерные для воспалительных процессов сдвиги.

Выделяют три стадии острого среднего отита: 1) до перфорации барабанной перепонки; 2) после самопроизвольной перфорации или рассечения барабанной перепонки и гноеотделения из уха; 3) после прекращения гноетечения.

Каждая из стадий имеет характерные проявления: до перфорации барабанной перепонки больных беспокоят боль в ухе, снижение слуха, шум в ухе; после перфорации происходит выделение гноя, боль исчезает, однако снижение слуха и шум в ухе сохраняются; после прекращения отделения гноя боль исчезает, но остаются тугоухость и шум в ухе.

При отоскопии в первую стадию выявляется гиперемия барабанной перепонки (вначале только по ходу рукоятки молоточка, радиарная, затем тотальная). Отсутствуют все опознавательные знаки. Во второй стадии определяются гиперемия, отечность барабанной перепонки, в слуховом проходе скопление сначала сукровичного, слизистого, затем гнойного секрета; пульсирующий рефлекс. В третью стадию отделяемого нет, определяется щелевидный дефект в барабанной перепонке.

Острый гнойный средний отит

Гриппозный средний отит — геморрагический экссудат, экстравазаты, кровянистые пузыри на поверхности перепонки. Скарлатинозный средний отит — в настоящее время более легкое течение из-за широкого использования антибиотиков, однако типичным бывает образование тромбов в кровеносных сосудах, быстрая некротизация костных стенок среднего уха и распад тканей. Коревой средний отит встречается часто, но течение его легче, чем скарлатинозного. Первые признаки отита возможны в период высыпания, поздние — в период шелушения. Дифтеритический средний отит может быть диагностирован только при микробиологическом исследовании отделяемого.

Острый гнойный средний отит:

а — начальная стадия: гиперемия по ходу рукоятки; б — интенсивная гиперемия барабанной перепонки; в — выбухание барабанной перепонки

Исследование слуха при остром среднем отите свидетельствует о нарушении звукопроведения: нарушаются восприятие шепотной и разговорной речи, латерализация звука при пробе Вебера (в сторону больного уха), опыт Ринне отрицательный, на аудиограмме кривая костной проводимости не отличается от нормы, а кривая воздушной проводимости опускается до уровня 30—40 дБ. Возможны изменения и костной проводимости, свидетельствующие о реакции улитки на интоксикацию из среднего уха.

Рентгенологическое исследование височных костей подтверждает наличие воспалительного процесса в клетках сосцевидного отростка. Выявляется завуалированность всех клеток за счет скопившегося воспалительного секрета. Деструкции костных структур при остром гнойном среднем отите не бывает.

Последовательный переход из первой во вторую стадию, а затем в третью не обязателен. Рациональное лечение может ликвидировать процесс на первой стадии. Контролем выздоровления бывает не прекращение боли в ухе или гноеотделения, а только восстановление слуха. Поэтому все мероприятия при лечении должны быть направлены не только на ликвидацию воспалительного процесса, но его последствий.

Лечение

Постельный режим. В первой стадии назначают обезболивающие средства (как в таблетках, так и в инъекциях), жаропонижающие, гипосенсибилизирующие препараты, антибиотики широкого спектра действия (олететрин 4 раза в сутки по 500 000 ЕД, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки и др.); сосудосуживающие растворы в полость носа; этиловый спирт (40 %) в виде теплых капель в ухо на 20—30 мин оказывает дезинфицирующее и болеутоляющее действие. Для уменьшения боли в ухе в наружный слуховой проход закапывают капли 20 % раствора камфорного масла или 5 % раствор карболовой кислоты в глицерине (которые следует отменить при появлении гноетечения из уха). Применяют физиотерапевтические процедуры: согревающий компресс на область сосцевидного отростка, УВЧ, внутриушную лазерную терапию. При сильной боли в ухе и выпячивании барабанной перепонки, а также при появлении признаков раздражения мозговых оболочек (усиление головной боли, тошнота, рвота, повышение температуры тела) производят парацентез.

Во второй стадии осуществляют эвакуацию содержимого из наружного слухового прохода путем введения в слуховой проход марлевых турунд, отсасывания электроотсосом. Продувают ухо по методу Политцера или через катетер. Применяют согревающий компресс (полуспиртовой) на область сосцевидного отростка. Продолжают антибиотикотерапию с учетом флоры, используют антигистаминные препараты, УВЧ, сосудосуживающие капли для закапывания в полость носа. Для закапывания в ухо назначают софрадекс, диоксидин, растворы антибиотиков. В этой стадии эффективно лечение газообразным озоном и озонированным изотоническим раствором хлорида натрия, даже при полирезистентности патогенной микрофлоры или аллергических реакциях к антибактериальным препаратам.

В третьей стадии осуществляют меры по предотвращению негативных последствий воспаления — восстановление подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, предупреждение возникновения спаек в барабанной полости, рубцов. Применяют продувание ушей, пневмомассаж с помощью баллона Политцера, воронки Зигле, электромассажера. Закапывают сосудосуживающие капли в полость носа, проводят физиотерапевтическое лечение. Делают контрольные аудио-граммы, свидетельствующие о восстановлении слуховой функции.

Особенности течения острого среднего отита у детей

У детей младшего возраста острый средний гнойный отит редко протекает изолированно, так как почти всегда выявляется патология других органов и систем организма (пневмония, заболевание желудочно-кишечного тракта).

Диагностика острого среднего отита у детей, особенно раннего возраста, бывает трудной. Большое значение имеют сведения об аппетите ребенка (вскрикивает при сосании груди, но при кормлении с ложечки ведет себя спокойно), наличии диспепсии, повторной рвоты. Отоскопия не дает четких сведений: гиперемия барабанной перепонки может развиться вследствие крика ребенка, но отсутствовать при активном процессе в ухе. Выпячивание барабанной перепонки может быть обманчивым из-за почти горизонтального положения перепонки. В то же время может не быть выпячивания перепонки при активном гнойном процессе в среднем ухе за счет эвакуации секрета через широкую слуховую трубу.

Надавливание на козелок вызывает усиление боли в ухе. Если ребенок вскрикивает во сне, тянется рукой к больному уху, трется затылком о подушку и крутит головой, то все это может косвенно указывать на наличие воспалительного процесса в среднем ухе. Острый отит у ребенка может обусловить картину раздражения мозговых оболочек (менингизм), проявляющегося запрокидыванием головы, судорогами, рвотой. Нередко возникают диспепсические явления (понос, рвота), приводящие к похуданию и обезвоживанию.

Острый отит длится 2—3 нед и, как правило, заканчивается полным выздоровлением. В некоторых случаях возможны стойкая перфорация барабанной перепонки, тугоподвижность цепи слуховых косточек, снижение слуха.

Осложнения острого гнойного среднего отита. Антрит (отоантрит). Мастоидит

При остром гнойном среднем отите возможны осложнения:

1) переход в подострую и хроническую форму с постоянным или рецидивирующим гноеотделением, снижением слуха;

2) возникновение признаков разрушения костных структур в сосцевидном отростке — развитие мастоидита;

3) у детей может быть разрушение костных стенок пещеры — возникновение антрита;

4) на фоне острого среднего отита, мастоидита — поражение лабиринта внутреннего уха, мозговых оболочек в средней, задней черепных ямках, развитие тромбоза сигмовидного синуса, сепсиса, абсцесса мозга (мозжечка), лептоменингита.

Вследствие общей ослабленности организма, вирулентности флоры острый средний отит может осложняться у грудных детей антритом, а у более старших детей и у взрослых мастоидитом. При антрите процесс, как правило, двусторонний, ребенок беспокоен, часто плачет, сон тревожный, аппетит резко снижен, рвота, частый жидкий стул, нередко определяются симптомы менингизма; ребенок быстро худеет, кожа бледно-серая, тоны сердца приглушены, пульс учащен, температура тела чаще субфебрильная, в крови лейкоцитоз (нейтрофилез) со сдвигом белой формулы влево, повышенная СОЭ. Диагноз устанавливают при тимпанопункции, парацентезе, рентгенологическом исследовании.

Лечение

Лечение комплексное — основного заболевания (острого отита) и токсикоза — внутримышечные инъекции антибиотиков широкого спектра действия, гамма-глобулин, переливание крови или сухой плазмы, внутривенное введение глюкозы. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, производят операцию — антротомию.

При мастоидите наряду с гнойным воспалительным процессом в полостях среднего уха иногда развивается остеомиелитический процесс с разрушением костных стенок отдельных клеток сосцевидного отростка, стенок пещеры, вплоть до обнажения средней и задней черепных ямок, разрушения костной капсулы лабиринта.

Больные жалуются на обильное выделение гноя из уха, боль, тяжесть в области сосцевидного отростка, ухудшение общего самочувствия, подъем температуры тела. Эти явления возникают спустя 3—4 нед после начала острого отита, симптомы которого стали стихать.

Позади ушной раковины определяются отек, гиперемия кожи, возможна флюктуация. Пальпация позадиушной области, верхушки сосцевидного отростка болезненная. Гной, вытекающий из слухового прохода, густой консистенции, желтоватой окраски. При отоскопии, помимо скопления большого количества гноя, определяются пульсирующий рефлекс, гиперемия кожи и резкое сужение просвета слухового прохода в костном отделе за счет отека задневерхней стенки.

На рентгенограммах среднего уха, помимо затемнения клеток сосцевидного отростка, пещеры, выявляются участки разрушения перегородок между отдельными ячейками. КТ позволяет уточнить степень разрушения костной ткани сосцевидного отростка и распространения деструктивного процесса.

Лечение

Лечение хирургическое. Проводят мастоидотомию (у детей антротомию). Целью операции является ликвидация некротизированной кости сосцевидного отростка путем удаления костных перегородок между всеми клетками, создания единой полости с гладкими стенками. Как правило, к операции имеются срочные показания.

В послеоперационном периоде необходимо обеспечить очищение раны от секрета, гранулирование костных стенок, используя тампонаду полости марлевыми турундами, тампонами, пропитанными антибиотиками, мазями, способствующими регенерации эпителиального покрова.

Особые виды мастоидита

Деструктивный процесс наиболее выражен в области верхушки отростка и обусловливает возникновение “верхушечных форм мастоидита”.

Полость в сосцевидном отростке после мастоидотомии: сохранена задняя стенка наружного слухового прохода, содержимое барабанной полости

В этих случаях прорыв гноя после разрушения костных стенок полостей сосцевидного отростка происходит в области верхушки, через кортикальный слой наружу, под кивательную мышцу (мастоидит Бецольда), вызывая резкую припухлость тканей шеи со стороны поражения.

Гнойный процесс распространяется из области сосцевидного отростка на скуловой отросток, вызывая резкую отечность и припухлость этой области. Этот вид осложнения острого отита называется “зигоматицид”. При распространении гнойного процесса на верхушку пирамиды височной кости развивается так называемый апицид, который сопровождается симптомокомплексом Градениго (парез или паралич прямой мышцы глаза, боли по ходу тройничного нерва), а также тугоухостью, обусловленной поражением звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

Если вовремя не будет произведена санирующая операция, возможно развитие осложнений (менингит, отогенный сепсис, лабиринтит, парез лицевого нерва).

Лечение

Срочная хирургическая помощь. Для предупреждения возможного развития острого среднего отита в виде мастоидита и его осложнений, при затянувшемся первом периоде острого отита показан парацентез — разрез барабанной перепонки для обеспечения оттока гноя из среднего уха. Парацентез производят специальным ножом — парацентезной иглой. Под контролем зрения, лучше в положении больного лежа, надрезают выбухающую барабанную перепонку (в задних квадрантах).

После разреза перепонки в слуховой проход начинает поступать сначала сукровичного характера отделяемое, затем гной. Сразу после парацентеза наступает улучшение самочувствия больного, снимается боль в ухе, остается заложенность уха. Считают, что парацентез — спасительная операция и лучше сделать 2 раза парацентез в случае, когда он не нужен, чем не сделать, когда он необходим.

Аэроотит

Аэроотит — воспалительный процесс в среднем ухе, возникающий при резких перепадах барометрического давления окружающего воздуха и обусловленного нарушением вентиляционной функции слуховой (евстахиевой) трубы. Характеризуется ощущением заложенности уха, выраженной болью и шумом в ухе, снижением слуха, иногда головокружением. При отоскопии барабанная перепонка втянута, инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка, реже — диффузная гиперемия барабанной перепонки, иногда с кровоизлияниями в ее толщу. В тяжелых случаях может определяться уровень серозно-кровянистого транссудата в барабанной полости.

Лечение

Лечение должно быть направлено на восстановление вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы и ликвидацию воспалительного процесса в среднем ухе. В целях профилактики адгезивного среднего отита производят продувание уха по Политцеру.

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов

Опубликовал Константин Моканов