Оперативное лечение ожогов на это

Хирургическое лечение глубоких ожогов подразумевает выполнение нескольких видов оперативных вмешательств:

• некротомия – рассечение ожогового струпа в местах циркулярного сдавления сегментов конечности или грудной клетки (рис. 31, 32); цель манипуляции – обеспечить адекватный кровоток в дистальных отделах либо устранить препятствие для экскурсии грудной клетки;

• некрэктомия – иссечение нежизнеспособных тканей ожоговых ран; выделяют ранние (до 5 сут), отсроченные и этапные некрэктомии;

• экзартикуляция и ампутация нежизнеспособных сегментов конечностей (см. рис. 3, 14, 15);

• перевязка сосудов – в случае развития кровотечений после удаления омертвевших тканей (см. рис. 14, 15);

• кожная пластика – пересадка собственной либо чужеродной кожи (рис. 33-41); выделяют ауто-, гомо- и ксенодермопластику.

Рис. 31. Некротомии при циркулярных ожогах IIIБ-IV степени нижних конечностей

Рис. 32. Некротомии при циркулярных ожогах ШБ-IV степени верхних конечностей

Рис. 33. Электротравма. Ожог IV степени волосистой части головы. Аутодермопластика

Рис. 34. Электротравма. Ожог IV степени волосистой части головы. Аутодермопластика. Вид сбоку

Рис. 35. Ожог верхней конечности IIIБ степени. После иссечения. Аутодермопластика перфорированными лоскутами (1-е сутки после ожога)

Рис. 36. Ожог IIIБ степени туловища, верхней конечности. Аутодермопластика

Рис. 37. Ожог IIIБ степени нижней конечности. Аутодермопластика. На правой конечности видна эпителизация мест забора кожи

Рис. 38. Ожог IIIБ степени туловища. Аутодермопластика сетчатыми аутотрансплантатами

Рис. 39. Ожог IIIБ степени. Аутодермопластика сетчатыми трансплантатами

Рис. 40. Ожог IIIБ степени туловища. Аутодермопластика сетчатыми трансплантатами. Выполнен забор кожи с нижних конечностей (5-е сутки после аутодермопластики)

Рис. 41. Ожог IIIБ степени туловища. Стадия реконвалесценции. Аутодермопластика сетчатыми трансплантатами

Без хирургического лечения заживление ран и выздоровление пациентов при глубоких ожогах невозможно (за исключением небольших по площади, при которых кожный покров может восстановиться за счет краевой эпителизации).

Таким образом, своевременное и адекватное хирургическое лечение – доминирующий фактор успешного лечения больных с глубокими обширными ожогами.

ПОСЛЕДСТВИЯ ОЖОГОВ

Восстановление кожного покрова после глубоких ожогов сопровождается образованием рубцов (рис. 42-46), а при отсутствии необходимого наблюдения, реабилитации и реконструктивно-восстановительного лечения – формированием контрактур (см. рис. 42, 46). В дальнейшем возникают показания для выполнения реконструктивно-восстановительных операций, при этом рубцы иссекают, а кожные дефекты устраняют с помощью окружающих тканей, полнослойных или свободно-расщепленных кожных лоскутов (рис. 47, 48).

Рис. 42. Послеожоговая рубцовая деформация. Контрактуры суставов после длительного консервативного лечения глубоких ожогов

Рис. 43. Послеожоговая рубцовая деформация. Ожог в детском возрасте

Рис. 44. Послеожоговая рубцовая деформация на голени

Рис. 45. Последствия перенесенного обширного ожога

Рис. 46. Послеожоговая рубцовая деформация. Контрактуры суставов

Рис. 47. Заготовка кожно-жирового стебля для реконструктивной операции на грудной клетке и шее

Рис. 48. Формирование полнослойного кожного стебля на сосудистой ножке при ожоге кисти IV степени

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Среднегодовая температура на территории Российской Федерации составляет -7 °С. В связи с этим холодовая травма представляет медико-социальную проблему в большинстве регионов страны. Так, в г. Чите ежегодно поступают на стационарное лечение более 150 пациентов с общей и местной холодовой травмой. Краевой показатель госпитализации больных с отморожениями составляет 1,9 случая на 10 тыс. населения в год.

На степень криоповреждения оказывает влияние ряд факторов, таких как температура и длительность ее воздействия, скорость движения воздуха, его влажность, защитные свойства одежды, состояние и толщина кожного покрова, подкожной клетчатки.

В зависимости от длительности действия и температуры охлаждающей среды местную холодовую травму подразделяют на следующие категории:

• сверхострая (оледенение, рис. 52-58);

• острая (отморожение, рис. 59-75, 79-82);

• подострая (траншейная и иммерсионная стопа, рис. 76-78);

• хроническая (холодовая аллергия, нейроваскулит, схема 1).

Рис. 49. Схемы графической регистрации отморожений (Вихрев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., 1991)

Схема 1. Классификация холодовой травмы (Сизоненко В.А., 2010)

Помимо этого, выделяют следующие формы поражения тканей:

• отморожения от действия сухого мороза (см. рис. 52-72, 74,75, 80-82);

• контактные отморожения (см. рис. 73);

• траншейная стопа, иммерсионная стопа (см. рис. 76-78);

• высотная холодовая травма (сухой тип).

Рис. 50. Острая общая и местная холодовая травма. Гипотермический период

Рис. 51. Острая общая и местная холодовая травма. Гипотермический период. На конечностях теплоизолирующие повязки

Рис. 52. Сверхострая местная холодовая травма нижних конечностей. Дореактивный период (температура тканей 0,3 °С)

Рис. 53. Сверхострая холодовая травма нижних конечностей. Ранний реактивный период

Рис. 54. Оледенение стопы. Дореактивный период. Невозможно снять обувь

Рис. 55. Оледенение стоп. Начало раннего реактивного периода

Рис. 56. Оледенение стоп. Ранний реактивный период

Рис. 57. Оледенение стоп. Ранний реактивный период (подошвенная поверхность стопы)

Рис. 58. Сверхострая местная холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период

Рис. 59. Острая местная холодовая травма пальцев стопы степени. Ранний реактивный период

Рис. 60. Острая местная холодовая травма степени. Ранний реактивный период

Рис. 61. Острая местная холодовая травма II степени. Ранний реактивный период

Рис. 62. Острая местная холодовая травма III-IV степени. Ранний реактивный период

Рис. 63. Острая местная холодовая травма III-IV степени. Ранний реактивный период

Рис. 64. Острая холодовая травма голеней I-II, степени, стоп III-IV степени. Начало позднего реактивного периода

Рис. 65. Острая холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период (а, б)

Рис. 66. Острая холодовая травма кистей III-IV степени. Поздний реактивный период

Рис. 67. Острая холодовая травма IV степени. Поздний реактивный период

Рис. 68. Острая холодовая травма стоп III-IV степени. Поздний реактивный период

Рис. 69. Острая холодовая травма II-IV степени. Поздний реактивный период

Рис. 70. Острая холодовая травма II-IV степени. Поздний реактивный период (ладонная поверхность кисти)

Рис. 71. Острая холодовая травма IV степени. Поздний реактивный период

Рис. 72. Острая холодовая травма III-IV степени. Период гранулирования и эпителиза-ции. Самоампутация пальцев. Позднее обращение (а, б)

Рис. 73. Острая холодовая травма IV степени стоп, голени, бедер. Период гранулирования и эпителизации

Рис. 74. Острая холодовая травма стоп, надколенников IV степени. Период гранулирования и эпителизации

Рис. 75. Острая холодовая травма III-IV степени. Период гранулирования и эпителизации

Рис. 76. Подострая холодовая травма. Поздний реактивный период (траншейная стопа)

Рис. 77. Подострая холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период

Рис. 78. Подострая холодовая травма IV степени. Период гранулирования и эпителизации. Самоампутация пальцев

Рис. 79. Острая холодовая травма III-IV степени. Восстановительный период. Аутодермопластика после некрэктомии

Рис. 80. Острая холодовая травма голеней III-IV степени. Восстановительный период. Аутодермопластика после некрэктомии

Рис. 81. Острая холодовая травма III-IV степени. Восстановительный период. Кожная пластика полнослойным паховым сосудистым лоскутом (а, б)

Рис. 82. Фалангизация I пястных костей после острой холодовой травмы кистей III-IV степени (а, б)

Периоды клинического течения холодовой травмы представлены в табл. 4.

По глубине поражения выделяют четыре степени холодовой травмы (табл. 5). Первые две степени относятся к поверхностному отморожению (см. рис. 59-61, 64, 69, 70), III и IV степени – к глубокому отморожению (см. рис. 58, 62-75, 77-82), приводящему к некрэктомии дистальных сегментов конечностей и инвалидизации пострадавших.

• I степень – расстройство кровообращения без некротических изменений тканей. Полное выздоровление наступает к 5-7-му дню.

• II степень характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, ростковый слой не страдает. Разрушенные элементы кожи через 1-2 нед восстанавливаются.

• III степень – некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после отторжения струпа развиваются грануляции с последующим образованием рубцовой ткани, если не выполнена пересадка кожи для закрытия дефекта.

• IV степень – некрозу подвергаются не только кожа, но и лежащие глубже ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного органа, чаще всего дистальных отделов конечностей – стоп и кистей.

Классификация местной холодовой травмы по временным периодам имеет решающее значение для эффективности интенсивной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции в пораженном холодом сегменте конечности и уменьшение уровня повреждения.

В итоге тяжесть пострадавшего определяется суммой условных единиц общей и местной холодовой травмы:

• легкая травма – до 10 ед.;

• средней тяжести – 10-30 ед.;

• тяжелая – 30-50 ед.;

• крайне тяжелая – 50 ед. и более.

Б.С. Вихрев, С.Х. Кичемасов и Ю.Р. Скворцов (1991) предложили графическую регистрацию отморожений. Заполняют схемы, которые представляют собой силуэт верхних и нижних конечностей с нанесенными пунктиром контурами костей. Схемы позволяют наглядно регистрировать распространенность поражения, динамику изменений и в последующем уровень некрэктомий, ампутаций (рис. 84, см. рис. 49, 74, 75, 79-83).

Рис. 83. Культя кисти после острой холодовой травмы

Рис. 84. Повторная острая местная холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период

В регионах с резко континентальным климатом встречаются повторные отморожения. Для них характерны неблагоприятное течение раневого процесса, быстрая демаркация в результате ремоделирования микроциркуляторного русла и локальных нарушений иннервации после перенесенной ранее местной холодовой травмы (рис. 84-87).

Рис. 85. Повторная острая местная холодовая травма III-IV степени. Поздний реактивный период

Рис. 86. Повторная острая местная холодовая травма кистей III-IV степени. Поздний реактивный период

Рис. 87. Повторная острая местная холодовая травма IV степени. Поздний реактивный период

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-04
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Огромный накопленный в мире опыт местного лечения больных с ожогами, изучение обширной литературы, посвященной ожоговой патологии (Т.Я. Арьев, 1971; Н.И. Атясов, 1972; В. Рудовский и соавт., 1980; М.И. Кузин и соавт., 1982; Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986), позволяет в настоящее время сформулировать некоторые неоспоримые постулаты.

• Местное лечение поверхностных ожогов I-II степени, даже обширных, не представляет серьезных трудностей. Они при лечении любыми средствами заживают в течение 7-12 дней.

• Cубдермальные ожоги IIIА степени нуждаются в более длительной консервативной терапии, которое не исключает возможности применения хирургического лечения у ограниченного числа больных. Подобные ожоги заживают в сроки от 3 до 6 нед.

• Глубокие ожоги IIIБ – IV cтепени нуждаются в хирургическом лечении.

• Местное консервативное лечение глубоких ожогов является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к свободной пересадке кожи – заключительному этапу по восстановлению утраченного кожного покрова.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным поделиться нашим многолетним опытом местного лечения глубоких ожогов. В настоящей работе приведена лишь небольшая часть средств для местного лечения ожогов, которые применялись наиболее часто. Весь перечень подобных препаратов весьма велик и вряд ли целесообразно их перечислять.

На догоспитальном этапе необходимо проводить криообработку (охлаждение) ожоговых поверхностей.

На догоспитальном этапе при наличии ограниченных ожогов лучшей первичной повязкой является сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения. Самым действенным мероприятием на догоспитальном этапе является криообработка ожоговых поверхностей. Это достигается обливанием пораженного участка в течение 10-15 мин холодной водой или использованием для этих целей льда, снега в чистом целлофановом пакете или готового криопакета. Криообработка прекращает действие термического агента на ткани пострадавшего и способствует благоприятному течению ожогов в последующем.

При поступлении в ожоговый центр пострадавшим выполняют первичную обработку ожоговых ран, характер и объем которой зависит от площади и глубины ожогового поражения. При наличии ограниченных поверхностных ожогов (не более 20% поверхности тела) без признаков ожогового шока обычно выполняют тщательный туалет ожоговых ран, заключающийся в удалении десквамированного эпидермиса, инородных тел, пузырей, в обильном промывании антисептическими растворами и наложении мазевой повязки. Если имеются обширные ожоги кожи, сопровождающиеся шоком, первичную обработку при поступлении не выполняют. Больного заворачивают в стерильную простыню, а отсроченный первичный туалет производят после стабилизации общего состояния. Глубокие ожоги обрабатывают так же, как и поверхностные, с той лишь разницей, что накладывается повязка с антисептическими растворами.

Нередко уже при поступлении может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве. Подобная ситуация возникает при наличии циркулярных ожогов шеи, конечностей или грудной клетки. В этих случаях скальпелем без дополнительного обезболивания делают продольное рассечение струпа (некротомия) до жизнеспособных кровоточащих тканей. Такая простая манипуляция приводит к улучшению кровоснабжения пораженных участков, предупреждает углубление ожогового поражения, а при ожогах грудной клетки в значительной степени улучшает дыхательные экскурсии.

Местное лечение глубоких ожогов имеет свои конкретные задачи в разных фазах течения раневого процесса. Вскоре после получения ожога в период острого воспаления и нагноения лечение направлено на борьбу с раневой инфекцией и должно способствовать ускоренному отторжению некротических тканей. Для этого проводят частые (вплоть до ежедневных) перевязки с растворами йодсодержащих препаратов (йодопирон, йодовидон, повидон-йод и др.), хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, повиаргола, лавасепта, плевасепта и т.п. Для борьбы с инфекцией в настоящее время хорошо себя зарекомендовал современный отечественный антисептик мирамистин, который применяется в 0,01% концентрации (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). В первой фазе раневого процесса при наличии влажных струпов или в период активного механического удаления их, используются углеродные перевязочные материалы. Эти материалы обладают хорошей сорбционной способностью, что приводит к уменьшению гнойного отделяемого, подсушиванию струпов и, как следствие, значительному уменьшению интоксикации организма. В конце данной фазы раневого процесса для борьбы с инфекцией также используют мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др.).

С целью отторжения омертвевших тканей используются протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Следует учитывать тот факт, что ферменты не действуют на плотный ожоговый струп. Поэтому применение ферментов наиболее показано в процессе механического удаления некрозов либо при наличии влажных струпов.

Кератолитические средства (молочная, салициловая, карболовая кислоты, мочевина) в нашей практике находят ограниченное применение, поскольку они усиливают местный воспалительный процесс в ране, вызывающий усиление интоксикации. Эти средства используются нами лишь при ограниченных ожогах у пострадавших, не подлежащих оперативному лечению по тем или иным причинам (отказ от операции, тяжелая сопутствующая патология).

При консервативном лечении глубоких ожогов самопроизвольное отторжение нежизнеспособных тканей можно ожидать лишь через 4-6 нед после травмы. Такие длительные сроки подготовки ожоговых ран к свободной пересадке кожи – конечному этапу хирургического лечения обожженных – непозволительны, так как за это время состояние больных может ухудшиться за счет присоединения осложнений, и выполнение операции у многих из них становится проблематичным. Поэтому мы, как и комбустиологи всего мира, стремимся выполнить закрытие ран аутотрансплантатами в максимально короткие сроки. Это достигается хирургическими методами лечения: некротомией, некрэктомией и свободной пересадкой кожи. Идеальным методом хирургического лечения глубоких ожогов является радикальное иссечение нежизнеспособных тканей с одномоментной кожной пластикой образовавшегося дефекта в первые 2-3 дня после получения ожогов. Однако трудность диагностики глубины поражения, травматичность самой операции, отсутствие уверенности в полном удалении мертвых тканей приводят к тому, что ее возможно выполнять лишь у ограниченного числа обожженных с площадью глубокого ожога не более 10% поверхности тела.

При более обширных поражениях хирургическое удаление ожоговых струпов, как правило, выполняют в несколько этапов. Обычно на 3-5 сутки после купирования ожогового шока и стабилизации основных показателей гомеостаза под общим обезболиванием выполняют первый этап некрэктомии, при которой с помощью роторного дерматома либо ножа Гамби удаляют часть струпов. Площадь удаляемых одномоментно струпов определяется возрастом, состоянием больного и общей площадью глубокого ожога. Обычно при обширных ожогах в первый этап удаляют 1/2-1/4 часть струпов, во второй и третий этапы удаляются оставшиеся струпы. Операция выполняется с обязательным возмещением интраоперационной кровопотери. За последние 8-10 лет отмечается резкое увеличение пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой. В связи с этим калечащие операции (ампутации конечностей) стали в ожоговых стационарах обычным явлением.

Для удаления остатков нежизнеспособных тканей используются частые (вплоть до ежедневных) перевязки с антисептическими растворами, ферментами, антибиотиками. В дальнейшем при начинающемся росте грануляционной ткани переходют на мазевые повязки (2% фурацилиновая мазь, левомеколь, диоксиколь и др.). Хорошо себя зарекомендовала мазь Лавендула, содержащая антисептик мирамистин и фермент бактериального происхождения ультрализин. Мирамистин хорошо подавляет грамотрицательную и грамположительную микрофлору, а ультрализин способствует протеолизу и удалению оставшихся мертвых тканей.

В этот же период применяются различные мази на трикотажной сетчатой основе. Среди них заслуживают внимания однослойные мазевые повязки с 5% диоксидиновой мазью. Обычно после 2-3 перевязок мы могли отметить уменьшение гнойного отделяемого, активизацию роста грануляционной ткани, снижение микробной обсемененности ожоговых ран. Важным преимуществом данной повязки является также то, что она легко и безболезненно удаляется с поверхности раны на очередной перевязке.

Местное консервативное лечение глубоких ожогов проводится для подготовки к свободной пересадке кожи.

В этой же фазе раневого процесса (регенерация) с используются препараты, стимулирующие рост грануляций: салфетки с гиалуроновой кислотой, бальзамические повязки и т.п. Не потеряла своего значения ксенотрансплантация свиной кожи для временного покрытия обширных ожоговых поверхностей с целью защиты их от внутрибольничной инфекции и уменьшения потерь белков, электролито и, жидкостей.

Показателем готовности раны к закрытию ее аутотрансплантатами считается наличие ярко-красного грануляционного покрова с необильным гнойным отделяемым с выраженной каймой краевой эпителизации, отсутствие остатков нежизнеспособных тканей.

Обязательным условием для выполнения операции свободной пересадки кожи является отсутствие гипопротеинемии (общий белок не менее 60 г/л), гипоальбуминемии (белковый коэффициент не менее 1), анемии (гемоглобин не ниже 90 г/л). Временным противопоказанием к операции считается наличие в ране b-гемолитического стрептококка. К удалению грануляций перед аутодермопластикой мы прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться хорошего состояния последних и есть надежда на хорошее приживление трансплантатов.

Ожоговые раны на площади до 15-20% поверхности тела обычно закрываем в один этап, более обширные ожоговые раны нуждаются в 2-3-, а иногда и в 4-5-этапных операциях. Срезание кожных лоскутов выполняем дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием. Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается с помощью сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание кожных лоскутов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. Быстрой эпителизации донорских ран способствует наложение после операции однослойных мазевых повязок с 5% диоксидиновой мазью: при толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 дней. Закрытие всех ожоговых ран аутотрансплантатами производим за 2-2,5 месяца с момента ожогового поражения.

В послеоперационном периоде местное лечение также не утратило своей значимости. Речь идет о больных, у которых имеет место частичное расплавление кожных лоскутов и образование между ними множества гранулирующих ран. В данной ситуации полезными оказываются различные губчатые покрытия (коласпон, дигиспон, биотравм, гешиспон и др.), которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. К сожалению, в настоящее время многие из них в связи с тяжелой экономической ситуацией в стране не выпускаются отечественной промышленностью. Для борьбы с избыточными грануляциями применяем мази с гидрокортизоном.

Описанное выше хирургическое лечение обширных глубоких ожогов укладывается в понятие “активная хирургическая тактика”, сформулированное 40 лет назад Н.И. Атясовым. В процессе оперативного лечения обожженных не потеряли своего значения и физические методы воздействия на раневой процесс (УВЧ, УФО, лазеротерапия, кровати “Клинитрон”, потолки с инфракрасным излучением и т.п.). Местное лечение обширных глубоких ожогов проводится на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений.

Первый опыт применения для закрытия ран после глубоких ожогов эпидермальных кератиноцитов, выращенных вне организма больного, показал его перспективность в решении проблемы дефицита донорских ресурсов (А.В.Васильев и соавт., 1994). Теоретически этот метод предполагает создание безграничных донорских ресурсов, т.к. из маленького кусочка кожи выращиваются эпителиальные пласты, превышающие площадь этой кожи в 100 и более раз. Однако трудоемкость, сложность и большая стоимость выращивания кератиноцитов не позволяют в настоящее время внедрить этот метод в практическую медицину.

Активная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения тяжело обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 – 60% и более поверхности тела.

Литература:

1. Т.Я. Арьев. Ожоги и отморожения. “Медицина”, 1971.

2. Н.И. Атясов. Система активного хирургического лечения тяжело обожженных. Г., 1972.

3. В. Рудовский и соавт. Теория и практика лечения ожогов М., “Медицина”, 1980.

4. М.И. Кузин и соавт. Ожоговая болезнь. М., “Медицина”, 1982.

5. Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. Ожоги. Л., “Медицина”, 1986.

6. С.В. Смирнов, Л.П. Логинов. Результаты лечения ожоговых ран с использованием отечественного антисептика мирамистина. В мат. симпоз. “Мирамистин – новый отечественный антисептик широкого спектра действия”. М., 2000, с.17