Операция при адгезивном отите у
Адгезивный средний отит — это хронический воспалительный процесс в среднем ухе, приводящий к образованию спаек и соединительнотканных тяжей, вызывающих нарушение проходимости слуховой трубы и подвижности слуховых косточек. Адгезивный средний отит проявляется появлением шума в ухе и усугубляющимся с течением времени понижением слуха. Обязательными диагностическими исследованиями при подозрении на адгезивный средний отит являются осмотр лор-врача, отоскопия, аудиометрия, исследование проходимости слуховой трубы, импедансометрия. Лечебные мероприятия при адгезивном среднем отите заключаются в введении протеолитических ферментов, лидазы, гидрокортизона, проведении физиотерапии. При их неэффективности показано хирургическое лечение (тимпанотомия, тимпанопластика), слухопротезирование.
Общие сведения
Среднее ухо включает в себя слуховую трубу и барабанную полость, в которой находятся слуховые косточки (стремечко, молоточек и наковальня). Барабанная полость отделена от слуховой трубы барабанной перепонкой, передающей звуковые вибрации на слуховые косточки. Далее через косточки вибрация поступает к структурам внутреннего уха, отвечающим за звуковосприятие и передачу звуковых сигналов по слуховому нерву в соответствующий отдел головного мозга.
Снижение слуха при адгезивном среднем отите связано с уменьшением подвижности слуховых косточек и барабанной перепонки, приводящем к нарушению механизма звукопроведения от барабанной перепонки к улитке внутреннего уха. Однако со временем длительно протекающий адгезивный средний отит может приводить к нарушению звуковосприятия в результате снижения чувствительности волосковых клеток к колебаниям эндолимфы и уменьшения импульсации, исходящей от них к головному мозгу.
Адгезивный средний отит
Причины
Наиболее частой причиной адгезивного среднего отита является предшествующий ему экссудативный или катаральный неперфоративный отит, хронический тубоотит. Развитие адгезивного среднего отита после этих заболеваний может быть спровоцировано нерационально проведенной антибиотикотерапией.
В результате разрешения воспалительного процесса и рассасывания скопившегося в барабанной полости экссудата, в ней остаются нити фибрина и образуются соединительнотканные спайки и рубцовые тяжи. Последние оплетают слуховые косточки и крепятся к барабанной перепонке, блокируя подвижность этих структур, необходимую для нормального звукопроведения. При этом спайки и тяжи адгезивного среднего отита могут формироваться и в слуховой трубе, что приводит к нарушению ее проходимости.
В клинической отоларингологии не редки случаи, когда адгезивный средний отит возникает без предшествующего острого или хронического отита. В таких случаях причиной его развития являются различные патологические процессы, затрудняющие проходимость слуховой трубы и препятствующие нормальной вентиляции барабанной полости. К ним относятся: острые заболевания верхних дыхательных путей (ОРВИ, фарингит, трахеит, ларингит), хронический тонзиллит, аденоиды, хронические воспалительные процессы околоносовых пазух и полости носа (синусит, гайморит, ринит), гипертрофические изменения нижних носовых раковин, опухоли глотки и полости носа, искривление носовой перегородки.
Симптомы адгезивного отита
Основные жалобы, которые предъявляет пациент с адгезивным средним отитом, заключаются в постепенном ухудшении слуха и наличии шума в ухе. При расспросе в анамнезе таких больных можно выявить отмечавшиеся ранее острые или хронические отиты. Исследование слуха при адгезивном среднем отите определяет кондуктивный характер тугоухости — понижение слуха по причине нарушения звукопроведения.
Клинические симптомы адгезивного среднего отита немногочислены и схожи с картиной других заболеваний уха. Поэтому для диагностики причины выявленных изменений слуха необходимо проведение целого ряда диагностических мероприятий и исключение других патологических процессов, приводящих к кондуктивной тугоухости (серные пробки, травматическое повреждение структур среднего уха, тубоотит, отосклероз и пр.).
Диагностика
Диагностическое обследование при адгезидном среднем отите включает визуальный осмотр отоларинголога и ряд специальных исследований: определение проходимости евстахиевой трубы, отоскопию, микроотоскопию, аудиометрию, импедансометрию, эндоскопическую катетеризацию слуховой трубы.
- Аудиометрия. Проведение аудиометрии выявляет у пациентов с адгезивным средним отитом снижение слуха различной степени выраженности вплоть до полной глухоты.
- Продувание по Полицеру. Для определения проходимости слуховой трубы проводится ее пробное продувание. При адгезивном среднем отите оно, как правило, дает слабое улучшение слуха или вообще не оказывает никакого эффекта. Однако это не всегда однозначно указывает на нарушенную проходимость.
- Отоскопия. Наиболее важным моментом в диагностике адгезивного среднего отита является выявление характерной отоскопической картины заболевания. Отоскопия (простая и с увеличением) определяет втяжение барабанной перепонки, ее помутнение и наличие рубцовых изменений, в некоторых случаях вызывающих деформацию перепонки. В полости слуховой трубы визуализируются тяжи и спайки, иногда полностью облитерирующие ее просвет.
- Акустическая импедансометрия. Позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Заключается в сгущении и разряжении находящегося в слуховой трубе воздуха, в результате чего барабанная перепонка втягивается и распрямляется. При адгезивном среднем отите движения перепонки ограничены либо совсем отсутствуют, акустические мышечные рефлексы не вызываются.
Лечение адгезивного отита
Консервативная терапия
Первым этапом в лечении адгезивного среднего отита является ликвидация факторов, приводящих к нарушению проходимости слуховой трубы. Сюда относится санация носоглотки и носовых пазух, проведение аденотомии у детей, восстановление нормального дыхания через нос (устранение искривления носовой перегородки и гипертрофии носовых раковин).
Положительный эффект при адгезивном среднем отите оказывает курс продуваний по Политцеру в сочетании с пневмомассажем барабанной перепонки. Применяется транстубарное введение через катетер гидрокортизона, ацетилцистеина, химотрипсина, гиалуронидазы. Для стимуляции защитных реакций организма пациентам с адгезивным средним отитом рекомендовано парентеральное применение алоэ, стекловидного тела, витаминов группы В, АТФ и пр. Показаны антигистаминные лекарственные средства.
Медикаментозная терапия адгезивного среднего отита обычно дополняется физиотерапевтическим лечением. Применяют УВЧ, микроволновую терапию, ультразвуковой массаж валиков слуховой трубы, грязелечение. Путем эндоурального ультрафонофореза и электрофореза осуществляют введение йодистого калия и гиалуронидазы.
Хирургическое лечение
Зачастую консервативное лечение адгезивного среднего отита оказывается малоэффективным. В таких случаях и при прогрессирующей тугоухости показано хирургическое лечение. Проведение тимпанотомии с рассечением рубцово-спаечных тяжей и восстановлением подвижности слуховых косточек при адгезивном среднем отите часто дает лишь временный результат, поскольку после операции в большинстве случаев происходит повторное образование спаек. Более эффективна тимпанопластика с заменой слуховых косточек на искусственные. Пожилым пациентам и при двустороннем адгезивном среднем отите с выраженным снижением слуха показано слухопротезирование.
Прогноз
Прогностическое значение при адгезивном среднем отите имеет распространенность и глубина происходящих в структурах среднего уха фибринозно-рубцовых изменений. К сожалению, эти изменения носят необратимый характер и могут быть лишь остановлены. Чем раньше удалось остановить процесс, тем менее выраженной будет тугоухость пациента, развившаяся в результате заболевания. В запущенных случаях, при длительном течении заболевания, неадекватном или несвоевременно начатом лечении исходом адгезивного среднего отита может стать полный анкилоз (неподвижность) суставов слуховых косточек, приводящий к глухоте.
Источник
Противопоказания к хирургическому лечению тугоухости при адгезивном отите складываются главным образом из общепризнанных факторов, определяющих противопоказания к слухулучшающим операциям при других заболеваниях среднего уха. К ним следует отнести:
1) глубокое поражение звуковоспринимающего аппарата внутреннего уха;
2) отсутствие достаточного костно-воздушного интервала в аудиограмме (менее 20 дб);
3) острые воспалительные заболевания наружного и среднего уха;
4) отсутствие проходимости евстахиевых труб;
5) нарушение режима носового дыхания (гипертрофический ринит, искривление носовой перегородки, по-липоз, аденоиды), гнойные заболевания придаточных пазух носа.
Многообразие изменений элементов барабанной полости при различных формах иегнойного воспалительного поражения среднего уха не позволяет заранее в деталях предусмотреть способ хирургического вмешательства. В подавляющем большинстве случаев он уточнялся нами лишь в процессе самой операции. При этом в каждом отдельном случае мы исходили из характера нарушений трансформационного аппарата.
Всего 462 больным (387 — адгезивным средним отитом и 75 — сухим средним перфоративным отитом) произведено 508 операций (464 первичных и 44 повторных).
У больных с двусторонней тугоухостью операция нами всегда производилась на хуже слышащем ухе.
Исключение из этого правила составили двое больных, у которых операция производилась на обоих ушах. У этих больных возможности улучшения слуха были ограничены вследствие недостаточного резерва внутреннего уха, и поэтому операция, произведенная на одном ухе, не принесла им улучшения, достаточного для того, чтобы отказаться от помощи слухового аппарата.
При двустороннем ушном процессе, сопровождающемся глухотой на одно ухо и снижением слуха на другое, от операции на единственном слышащем ухе мы воздерживались.
Исключение из этого правила составили двое больных, у которых операция производилась на обоих ушах. У этих больных возможности улучшения слуха были ограничены вследствие недостаточного резерва внутреннего уха, и поэтому операция, произведенная на одном ухе, не принесла им улучшения, достаточного для того, чтобы отказаться от помощи слухового аппарата.
При двустороннем ушном процессе, сопровождающемся глухотой на одно ухо и снижением слуха на другое, от операции на единственном слышащем ухе мы воздерживались.
Методы хирургического лечения адгезивного отита
Накануне операции больному производили тщательный туалет наружного слухового прохода и ушной раковины, при этом удаляли из слухового прохода серу и слущенный эпидермис. Стенки слухового прохода протирали спиртом.
За 30 минут до операции больным подкожно вводили 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1%’ раствора атропина. Ушную раковину и наружный слуховой проход обрабатывали йодной настойкой и 96° спиртом.
При операциях пользовались хирургическим микроскопом.
У всех больных адгезивным отитом в начале операции производили эндауральную тимпанотомию.
В качестве анестезирующего средства применяли 2% раствор новокаина, который в количестве 4—6 мл вводили в заднюю, верхнюю, переднюю и нижнюю стенки наружного слухового прохода. Затем после введения в наружный слуховой проход воронки производили разрез мягких тканей до кости по задней стенке (от 12 до 6 по циферблату часов). Разрез обычно делали на 0,5 см отступя от anulus. При резких Рубцовых изменениях барабанной перепонки («парусящие» рубцы), когда возможен ее разрыв в истонченном участке, разрез производили отступя от anulus на 1 см.
Это позволяло по окончании операции сместить меатотимпапальный лоскут кнутри, благодаря чему края образовавшегося дефекта сближались.
С помощью распатора отслаивали мсатотимпанальный лоскут и отводили кпереди так, чтобы с внутренней поверхности барабанной перепонки была видна рукоятка молоточка. При отсутствии длинного отростка наковальни рукоятка может быть использована для протезирования. Затем острой ложкой или микродолотом собственной конструкции удаляли кость задне-верхней стенки слухового прохода настолько, насколько это необходимо для осмотра области стремени и капала лицевого нерва.
Барабанную струну отводили кпереди. Затем определяли место расположения лицевого нерва. Как правило, его канал или сам нерв (без костного канала) четко отличался от покрывающей его рубцовой ткани своим белым цветом.
– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”
Оглавление темы “Хирургия адгезивного среднего отита”:
- Варианты операций на слуховых косточках при нарушении их непрерывности. Восстановление звукопроведения в среднем ухе
- Операции при неподвижности наковальни, стремени среднего уха
- Стапедопластика при адгезивном отите. Протеолитические ферменты при адгезивных процессах в ухе
- Профилактика спаечного процесса после операции на ухе. Эффективность операций при адгезивном отите
- Показания к хирургическому лечению адгезивного отита
- Противопоказания к операции при адгезивном отите. Методы хирургического лечения адгезивного отита
- Трудности и сложности операций при адгезивном отите
- Техника и этапы стапедопластики при адгезивном среднем отите
- Вывихивание стремени и поршневая методика стапедопластики при адгезивном отите
- Трудности стапедопластики при адгезивном отите. Сращения лицевого нерва при адгезивных процессах уха
- Гайморит у детей
Источник
Адгезивный средний отит – это серьезное воспалительное заболевание ушей. Он является причиной тугоухости у 30% людей. В некоторых случаях для его лечения необходимо производить хирургическую операцию. Какие причины и симптомы данного недуга? Как правильно проводить лечение?
Особенности болезни
Болезнь уха
Среднее ухо является промежуточной между внешним ухом, отделенным барабанной перепонкой, и внутренним, которое связано с мозгом. Оно представляет собой полость, в которой находятся слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя), передающие звуковые колебания. При помощи слуховой трубы среднее ухо соединено с носоглоткой для поступления в него воздуха и создания определенного давления в барабанной полости. Слизистая оболочка органа продуцирует специальную жидкость, которая выполняет роль смазки. Любые нарушения этой системы приводят к нарушению слуха.
Когда в среднее ухо попадает инфекция – начинается воспалительный процесс, который сопровождается отеком, возникновением язв и выделением экссудата. У больных адгезивным (или слипчивым) отитом в барабанной полости происходит выделение фибрина. Это вещество липкое и тягучее, поэтому болезнь и носит такое название.
Слой фибрина со временем накапливается и превращается в рубцовую ткань. На слуховых косточках, барабанной перепонке и в слуховой трубе образуются спайки, утолщения и тяжи. Эти образования нарушают подвижность слуховых косточек и перекрывают подачу воздуха, в результате чего у человека снижается слух. Изменения могут быть небольшими, средними и даже тяжелыми.
к содержанию ↑
Причины адгезивного среднего отита
Возникновение адгезивной болезни часто является осложнением затяжного острого гнойного среднего отита, когда выздоровление не наступает в течение длительного времени (2-3 недели). Причина этого – остаток экссудата, который выделяется из-за происходящих воспалительных процессов. В норме он должен выходить через разрыв в барабанной перепонке и по слуховой трубе, а часть – впитывается самой слизистой. Но бывает, что организм не справляется с этой задачей, например из-за неправильно оказанного лечения, поэтому гной остается.
Также причиной адгезивного среднего отита не редко становятся ОРВИ или воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, во время которых нарушается проходимость слуховой трубы, например:
- грипп;
- трахеит;
- синусит;
- гайморит;
- фарингит;
- ринит;
- хронический тонзиллит;
- аденоиды и опухоли носоглотки.
Инфекция обычно попадает в среднее ухо по слуховой трубе. Происходит это, если она повреждена по каким-то причинам, или если человек сильно сморкается, кашляет или чихает, из-за чего создается давление и слизь поступает вверх по трубе.
Также возможно инфицирование через поврежденную барабанную перепонку. Ее можно повредить в результате различных травм (например, при операции, попадании инородных тел, ожоге носоглотки, а также при неосторожном прочищении ушного прохода).
Вероятность заболеть отитом после других заболеваний возрастает, если у человека снижен иммунитет.
к содержанию ↑
Симптомы адгезивного отита
Если при гнойном отите первые признаки заметные (резкая боль, повышенная температура тела), то адгезивная болезнь среднего уха протекает не так заметно. Поэтому люди долгое время могут откладывать поход к врачу, что приводит к распространению болезни.
Основные симптомы адгезивного отита – это ухудшение слуха, щелчки и шум в больном ухе, чувство заложенности. Редко пациенты жалуются на боль, выделения из уха и общее плохое состояние. В анамнезе у больного обычно присутствуют длительный насморк, ранее перенесенные хронические и острые отиты.
При двухстороннем адгезивном отите воспаляются оба уха, поэтому симптомы наблюдаются с обеих сторон. Такая форма болезни имеет более неблагоприятные прогнозы.
При появлении проблем со слухом необходимо обратиться к ЛОРу.
к содержанию ↑
Диагностика адгезивного отита
Диагностика
Диагностика адгезивного отита не составляет особой трудности. Врачу достаточно провести осмотр с отоскопом, чтобы увидеть признаки недуга, а это:
- наличие образований и известковых отложений;
- исчезновение светового конуса или размытость его границ;
- мутная или деформированная барабанная перепонка.
Чтобы проверить подвижность барабанной перепонки и проходимость слуховой трубы проводят такие исследования:
- тимпанометрия. Проводят ее при помощи воронки Зигле, которая вставляется в ухо и подает воздух под давлением. Когда перепонка здоровая, то наблюдаются ее движения. Когда есть нарушения – она остается неподвижной (или частично двигается);
- продувание евстахиевой трубы по Политцеру. Через нос в евстахиеву трубу пациенту вставляется баллон, через который поступает воздух. Одновременно за ухом наблюдают через отоскоп. Если проходимость не нарушена, то воздух будет проходить нормально, и врач услышит свист. Также могут провести катетеризацию евстахиевой трубы, когда в не вставляют специальный катетер, что позволяет оценить ее проходимость;
Также больного направят к аудиологу, который проверяет слух. Проведя ряд аудилогических исследований, врач сможет проверить воздушную и костную проходимость и получить сведения о повреждении слуховых косточек.
Для установления точного расположения и распространенности спаек и рубцов проводят рентгенографию и компьютерную томографию. Полученные снимки и компьютерные изображения используют для последующего назначения лечения.
к содержанию ↑
Адгезивный отит: лечение
Задача, которую ставят в первую очередь при лечении адгезивного отита – это восстановление проходимости слуховой трубы. Для этого проводят санацию полости носа и восстановление нормального дыхания. Также необходимо снять отек и воспаление слизистой оболочки.
Для этих целей проводят курс продуваний или катетеризацию. Перед их проведением нос необходимо очистить и закапать сосудосужающими каплями. Обе процедуры болезненные, поэтому оболочку носа обрабатывают анальгезирующими средствами. Курс продуваний составляет 3-10 сеансов, их проводят через 1-2 дня, что позволит полностью избавиться от скопившегося экссудата и восстановить нормальное давление в барабанной полости. Катетеризация ушным катетером с последующим вводом лекарственных препаратов прямо в среднее ухо способствует рассасыванию спаек и снятию отека.
Среди препаратов, которыми промывают уши при адгезивном отите:
- Гидрокортизон. Это глюкокортикоид, то есть гормональный препарат. Он тормозит аллергические реакции, снимает воспаление, подавляет развитие соединительной ткани;
- Лидаза. Действующее вещество – гиалуронидаза, расщепляет гиалуруновую кислоту и приводит к размягчению рубцов, рассасыванию гематом. Обладает вяжущими свойствами;
- Химотрипсин. Активно расщепляет фибриновые спайки, которые образуются при слипчивом отите, разжижает вязкий экссудат;
- Дексаметазон. Это более сильный, чем гидрокортизон, препарат. Он обладает антиаллергическим и противовоспалительными свойствами.
Сосудосужающие капли прописывают и как часть лечения.
Популярные средства, которые сужают сосуды, останавливают выделение жидкости, снимают отек и восстанавливают нормальное дыхание:
- Нафтизин;
- Назол или Назолин;
- Санорин.
Закапываются они в каждый носовой проход по 1-3 капли 2-3 раза в день. Действующее вещество этих препаратов – нафазолина нитрат. Их применяют при таких болезнях, как ринит, евстахиит, синусит, ларингит.
Как избавиться от шума при адгезивном отите? Среди используемых лекарств, которые помогают снизить шум в ушах – 2% раствор Новокаина, 75% спирт, Гексоний, Тропацин, Амизил, Сферофизин. Их вводят через прокол в барабанной перепонке.
При помощи баллона Политцера, который используют для продувания, проводят пневмомассаж путем воздействия перепадов давления. Таким образом происходит стимуляция барабанной перепонки и восстановление ее подвижности. Пневмомассаж чередуют с продуваниями, что позволяет улучшить результат.
Положительный эффект оказывают такие физиотерапевтические процедуры, такие как:
- УВЧ (нагревание тканей происходит под действием электрических или ультразвуковых колебаний). УВЧ улучшает кровообращение и другие обменные процессы в необходимом участке, способствует скорейшей регенерации и восстановлению, снятию отека и воспаления;
- микроволновая терапия (применяют электромагнитные колебания, которые также способствуют ускорению движения частиц и нагреванию). Эффект такой же, как при УВЧ;
- внутриушной электрофорез. Во время электрофореза используется электрод, который излучает постоянный ток, и тампон, смоченный в лекарственном растворе и приложенный к уху. Также электрод могут помещать в нос. Ток усиливает и продлевает действие препарата, в качестве которого применяют бактерицидные, трофостимулирующие и противовоспалительные препараты (йод, спирт, дистиллированная вода, лидаза и др.). Электрофорез – это отличная профилактика рубцов в среднем ухе.
Врач подбирает методы лечения и составляет курс физпроцедур индивидуально.
Комплексное лечение адгезивного отита, включающее физиотерапевтические процедуры, промывание, продувание и массаж в некоторых случаях помогает добиться положительного результата. Конечно же для выздоровления необходимо вылечить все сопутствующие заболевания, избавиться от насморка и кашля, провести санацию полости рта и носа. Для восстановления дыхания нужно выпрямить искривленную перегородку носа (если с этим есть проблемы) и удалить аденоиды. Также нельзя забывать про укрепление защитных сил организма с помощью комплекса витаминов А и Е, инъекций алоэ.
Консервативные методы лечения применяют на начальных стадиях адгезивного отита, когда повреждения слуха не такое серьезные. Если же спаек много и подвижность косточек сильно ограничена, требуется хирургическое лечение.
Есть два варианта операций при адгезивном отите:
- тимпанотомия (вскрытие барабанной перепонки), после которой производят санацию барабанной полости. Таким образом удаляют спайки и возвращают подвижность косточек. Затем целостность барабанной перепонки восстанавливают. Минус операции в том, что она не всегда помогает восстановить слух, а также существует большая вероятность рецидивов;
- протезирование. Замена слуховых косточек (или отдельных их частей) необходима, если спайки и рубцы присутствуют в большом количестве и их удаление не помогает. Перед протезированием также проводят тимпанотомию, и удаляют из среднего уха все патологии. Такая операция при адгезивном отите позволяет частично или полностью избавиться от тугоухости, но существует вероятность, что она не даст результатов и слух будет продолжать ухудшатся.
к содержанию ↑
Адгезивный отит: лечение народными средствами
Народные методы рекомендуют использовать, как дополнение к стандартной терапии, после консультации с врачом.
Среди популярных методов лечение народными средствами адгезивного отита:
- отвар из лаврового листа: 5 листочков залить стаканом кипяченой воды и поставить на огонь до закипания. Снять с огня и оставить на пару часов, чтобы отвар настоялся. Закапывать отвар в больное ухо по 3 капли 3 раза в день. Можно также принимать его внутрь по 1 ст.л. трижды в день;
- капли из лукового сока и хлорида натрия: компоненты смешать в равных пропорциях. Закапать в ухо 2 капли и закрыть его ваткой, подождать четверть часа, после чего вату убрать. Повторять процедуру дважды в день;
- отвары из трав: тысячелистник, одуванчик, трава чистотела, мята, корень алтея, крапива, корень бессмертника, зверобой, дягиль, подорожник, багульник – все они полезны при лечении адгезивного отита. Их можно использовать по одной или компоновать несколько трав вместе. На 2 ложки смеси понадобится пол литра кипятка. Отвар перелить в термос и оставить на ночь. Его полезно употреблять внутрь (в течение дня необходимо выпить 1 стакан). Турундочки, смоченные в отварах трав, вставлять в слуховой проход на полчаса 1 раз в день;
- Тампон с луком: натертый лук завернуть в бинт, сделать тампон. Вставить его в больное ухо и оставить на ночь.
к содержанию ↑
Последствия и методы профилактики адгезивного отита
Запущенны адгезивный отит может привести к необратимой тугоухости и глухоте. Также есть вероятность возвращения после проведения лечения и переход в хроническую форму. Осложнения адгезивного отита требуют более тяжелого и длительного лечения.
Для профилактики адгезивного отита среднего уха необходимо:
- своевременно и адекватно лечить гнойный отит, а также вирусные и инфекционные заболевания. Проводить их профилактику;
- аккуратно сморкаться, чтобы жидкость не попала из носа в ухо;
- укреплять иммунитет;
- быть осторожными при чистке ушей, чтобы не повредить барабанную перепонку;
- избегать сквозняков и переохлаждения, тщательно вытирать уши после купания.
к содержанию ↑
Информативное видео
Будьте здоровы!
Источник