Операция на коже при пролежнях

В нашей стране статистика по возникновению пролежней у больных с ограниченной подвижностью неутешительна, у спинальных больных вероятность появления поражений составляет 80%. Пролежни – это не только проблема пациента и его родственников. Такое осложнение основного заболевания приводит к более длительному нахождению больного в условиях стационара, дополнительным потребностям в лекарственных средствах и перевязочных материалах, специальном оснащении клиники и палаты, а это весьма дорогостоящее мероприятие.

Поэтому лечению пролежней посвящено множество исследований и разработано большое количество схем лечения и методик. Однако, ключевую роль в терапии занимает лечение пролежней хирургическим путем, и оно является единственным методом, и спасением, когда пролежень осложняется гнойными полостями и поражением костной ткани. При какой стадии пролежней показано хирургическое лечение, какие показания и методики существуют в этой обширной области, все наиболее полные данные собраны здесь.

Показания к хирургическому вмешательству

Можно выделить ряд показаний, при которых общая хирургия пролежней помогает улучшить трофику, восстановить потерянные ткани и эпидермис, когда:

пролежневое поражение кожи распространилось на большую площадь от 100 до 250 кв. см.;
есть длительно незаживающие раны из-за большого количества некротической ткани по краям;
возникают рубцы в области пролежневых образований с замедленным ростом фиброзных тканей;
пролежневый процесс находится на 3 или 4 стадии развития.

Важно! Консервативное лечение бесполезно и даже опасно, так как откладывание хирургии пролежней на длительное время, при вышеуказанных показаниях в конечном итоге может послужить причиной смерти больного.

Лечению пролежней хирургическим путем всегда должна предшествовать комплексная подготовка пролежней и самого пациента. Такая подготовка должна включать в себя ряд мероприятий, которые описаны в таблице.

Мероприятие

Описание

Антибактериальная терапия

Пациенту предварительно должна быть назначена адекватная терапия, с применением антибиотиков широкого спектра действия, как в виде мазей (Левомеколь, Левосин, Аргосульфан), так и в виде внутримышечных и внутривенных инфузий (Цефалоспорины, Амоксициллин).

Восстановление баланса

У больных в тяжелом состоянии зачастую нарушается водно-электролитный и белковый баланс в организме, что может привести к осложнениям в течение операции (различные кровотечения) и в пост операционный период (плохо заживаемые швы), поэтому восстановление баланса обязательно и жизненно необходимо.

Детоксикация организма

При обширных поражениях не только кожного покрова, но и тканей, и костей у больного развивается заражение эндогенными токсинами. Операция на пролежни в таком состоянии может привести к токсическому шоку, поэтому вначале детокс меры, потом оперативное вмешательство.

Санация пролежня

Рана очищается от некротических тканей, с помощью наложения повязок с ферментированными препаратами, применяется магнитная электростимуляция и лазерная терапия.

Основные методы оперативных вмешательств

Хирургическое лечение пролежней производится с использованием нескольких методик, в зависимости от состояния больного и раны:

Свободная кожная пластика.
Иссечение пролежня с дальнейшим ушиванием раны «край в край».
Пластика, с применением кожно-подкожных лоскутов.
Использование в хирургическом лечении пролежней полнослойных лоскутов.

Остановимся на каждой методике более подробно.

Свободная кожная пластика

Когда рана покрыта грануляциями, края ровные, нет «карманов» с гнойным содержимым, используется метод свободной пересадки кожи расщепленным лоскутом.

Нужно отметить, что ранее применялся метод Рейвердина и Яновича-Чайнского, его суть заключается в пересадке мелких лоскутов кожи, но при этом заживление происходило путем рубцевания, что приводит к повторным пролежневым образованиям в опорных местах (крестцовой, седалищной, пяточной и область тазобедренного сустава). Поэтому в дальнейшем распространение получил метод Тирша – забор лоскутов кожи производится бритвой, ширина лоскута 2-3 см., длина – 10 см.

В настоящее время используется хирургия пролежней расщепленным кожным лоскутом, которая была открыта в 1929 году.

Такая методика позволяет закрывать обширные раневые поверхности. Для забора кожи применялись специальные ножи, затем технология усовершенствовалась, теперь существуют механические и электрические дерматомы. Они позволяют производить забор широких лоскутов кожи. Отделенные кожные лоскуты накладываются на раневую поверхность, предварительно на лоскутах делаются надсечки, для оттока скапливающейся лимфы и крови в пролежне после операции. По краям накладывают швы, затем повязки с антисептическими препаратами.

Применение такого метода оправдано для пластики областей, которые испытывают наибольшее давление крупных костей. Проведение такой операции на пролежнях позволяет в большинстве случаев добиться хорошего результата.

Иссечение и ушивание раны «край в край»

Данная методика очень проста, но имеет ограничение – площадь пролежня не должна превышать 100 кв. см. Пролежень очищается от некротических образований единым блоком до здоровых тканей, затем края раны и близлежащие ткани зашиваются наглухо «край в край», для оттока оставляется дренажное отверстие. Затем для заживления накладывают давящую повязку.

Клинические исследования данной методики показали высокую эффективность в одних случаях и полную несостоятельность в других. Поэтому такое хирургическое лечение пролежней можно отнести к методике выбора, решение принимает лечащий хирург.

Кожно-подкожные лоскуты

Пластика с применением кожно-подкожных лоскутов должна учитывать несколько важных моментов:

пролежень обязательно нужно удалять единым блоком совместно с тканями, которые подверглись рубцовым изменениям до здоровых участков;
маркером намечается контур разреза для последующего забора лоскута, при этом необходимо, чтобы лоскут был достаточным по площади относительно дефекта, который необходимо закрыть;
для закрытия раны без натяжения производится забор нескольких видов лоскутов, все зависит от состояния раневой поверхности, различают однодольные, двудольные и встречные;
Рана закрывается лоскутом, края зашиваются, оставляется дренаж;

После исследований такого оперативного вмешательства можно сделать следующие выводы: такая методика может применяться, но ограниченно, так как пролежни после такой операции возникают повторно, в более 50% случаев.

Полнослойные лоскуты

Хирургическое лечение пролежней с помощью применения полнослойных лоскутов – это наиболее перспективное направление в терапии данного специфического заболевания. Успешное использование полнослойных лоскутов основано на четком представлении характера кровоснабжения в различных частях тела и тканей.

Варианты лоскутной пластики для сккрытия дефектов, возможных после операции удаления пролежней крестца,

а) S-образная пластика по Oibson и Freeman
б) ротационная пластика лоскутом на ножке по Oriffifh,
в) большой смещаемый лоскут по Blaskovics и Oerrie,
г) смещаемые лоскуты по Blochsma, Kostrubala ii Oreeley.

Пластика лоскутом для закрытия дефекта от пролежня по Zimany и Osborne

Варианты лоскутной пластики после иссечения пролежней (область большого вертела бедра),

а) Z-об-разная пластика по Conway,
б) ротационная пластика лоскутом по Co/way,
в) смещаемый лоскут по Griffith,
г) мостовидная лоскутная пластика.

Знания анатомии периферических и центральных сосудов, а также капилляров, помогают хирургам правильно выделить донорский лоскут, вшить его и затем проводить лечение в период после проведения операции на пролежне.

В данной методике для пластики обширных раневых поверхностей применяют кожно-фасциальные и кожно-фасциально мышечные лоскуты, которые выделяют из ягодичной области. Ткани здесь наиболее массивны и мобильны, что позволяет выкраивать большие лоскуты.

Показания к применению такой методики это:

раны большого размера более 200 кв. см.;
пролежневые поражения в стадии трофических язв или в стадии некроза без воспалений;
наличие грубых рубцов вокруг пролежня;
поражение костных структур;
наличие свищей и карманов.

Результаты применения такой методики – это хорошая репарация тканей в большинстве случаев, около 95%. Хирургическое лечение пролежней полнослойными лоскутами в длительной перспективе дает отсутствие рецидивов (пролежни после операции). Лоскуты, в составе которых есть все слои тканей обеспечивают хорошее васкуляризованное покрытие, что дает надежный и стабильный эффект. Если под лоскутом накапливается жидкость, то купировать такой процесс необходимо при помощи дренирования микро катетером, с постоянным удалением содержимого.

Важно! Применение того или иного метода – это процесс выбора лечащего хирурга, который основан на исследовании глубины и площади пролежня, а также состояния пациента с ограниченной мобильностью.

Можно сделать вывод, что хирургическое вмешательство в процесс лечения тяжелых, лежачих больных на последних стадиях пролежневого процесса, особенно когда производится хирургическое лечение спинальных пролежней, позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни.

Режим больного после оперативного вмешательства

Операция на пролежни – это сложная хирургия, затрагивающая обширные области тканей и кожных покровов, поэтому в реабилитационный период больной и младший медицинский персонал должны следовать нескольким рекомендациям.

Важные моменты, которые следует учитывать, в этот период это: пол (женщины восстанавливаются быстрее), возраст, наличие вредных привычек, физическое состояние до оперативного вмешательства, наличие в анамнезе рецидивов пролежневого процесса (пролежни после операции), особенно если больной иммобилен долгое время.

Существуют специфические и общие рекомендации в период после хирургического вмешательства, они представлены в формате таблицы.

Рекомендация	Описание
Поддержка лекарственными препаратами	Больному назначаются обезболивающие препараты, лекарственные средства, способствующие ускоренному образованию новых клеток (Актовегин, Мумие, витаминно-минеральные комплексы). Применение антибиотиков широкого спектра действия позволяет не допустить инфекционной инвазии. Еще возможно применение ботулинического токсина при спазмирующих состояниях.Нужно следить чтобы все препараты сочетались между собой и не вызывали неприятных последствий в виде аллергии или реакции желудочно-кишечного тракта. В таком состоянии это приведет больного к значительному увеличению периода восстановления и возможным рецидивам пролежневого процесса.
Грамотный уход	Лежачему больному в этот период необходимо повышенное внимание и строжайшее соблюдение гигиенических процедур, применяются специальные средства, обеспечивающих недопущения давление на прооперированные ткани. Противопролежневый матрас, круг, специальные функциональные кровати, все эти средства позволяют ускорить выздоровление и восстановление пациента.Если пациенту поставлен дренаж нужно следить, чтобы содержимое постоянно отделялось и не допускать застойных процессов.
Диетотерапия	Позволяет составить правильный рацион питания с увеличенным содержанием аминокислот и белка для восстановления кожи и мягких тканей. Если производилась резекция костей, то необходим дополнительный прием препаратов содержащих кальций, так как из пищи он усваивается в концентрациях недостаточных для восстановления.
Физиотерапия	Тепло, вода, электрический ток, лазер – эти методики мягко уменьшают воспалительный процесс, снимают болевой синдром частично или полностью, улучшают динамику заживления ран без образования рубцов.
Эрготерапия	Позволяет обрести утраченные навыки, пациентам частично ограниченным в движениях. Эрготерапевт производит оценку окружающей среды и помогает максимально улучшить двигательные функции больного и устроить дом или палату с учетом особенностей состояния больного.

Применение и соблюдение данных рекомендаций только в комплексе даст долгосрочный и ожидаемый результат после проведенной хирургической операции, и повторного оперативного вмешательства не потребуется, что важно для пациента, и для его родных.

Видео

131

Источник

Пролежни кожи удел пациентов, имеющих тяжелые заболевания и травмы, которые приводят к временной или постоянной утрате подвижности. В основном такая ситуация возникает у пациентов с тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмой, множественными переломами костей и ушибами мягких тканей, другими сопутствующими заболеваниями, тем более протекающими на фоне преклонного возраста.

В основе развития пролежней лежит несоответствие сдавления мягких тканей между костью и поверхностью, на которой лежит пострадавший и трофики сдавливаемых тканей. У здорового человека возникновение пролежней не возможно или оно может быть казуистическим. Но у пострадавшего с тяжелой травмой пролежни возникают очень легко.

Пролежни бывают глубокими и поверхностными. Часть из них имеют далеко уходящие под кожу полости – «карманы». Существование пролежней утяжеляет и без того тяжелое состояние пациента. Существует постоянный риск нагноения, через пролежень теряется белок, электролиты и вода из организма.

Главное – профилактика пролежней. Однако если не удается их избежать существуют операции, позволяющие восстановить утраченный кожный покров.

Техника операции при пролежнях кожи:

Простое ушивание пролежня – бесперспективно, так как его полость выстлана слизистой оболочкой, которая постоянно секретирует жидкость, не позволяющую срастись краям раны. В результате наступает рецидив заболевания. В связи с этим, для лечения пролежней выполняется иссечение всего пролежня с его полостями, а затем – перемещение на полученный дефект сложного комплекса тканей из соседних областей, включающего кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию, апоневроз, а, в некоторых случаях, мышцу. Лоскут подшивается к краям раны, образовавшейся после иссечения пролежня, а место, откуда взят кожный лоскут, ушивается различными способами. В конце операции выполняется дренирование.

Техника такой операции при пролежнях кожи достаточно сложна, поэтому ее может выполнить лишь высококвалифицированный хирург.

Длительность операции и обезболивание:

Длительность операции зависит от площади пролежня, его глубины, наличия полостей и техники выполнения операции. В основном операция длится около 2,5-4 часов. При отсутствии чувствительности в области операции обезболивание в полном объеме не требуется. Когда чувствительность сохранена, то необходим наркоз.

Послеоперационный период и возможные осложнения:

После операции по удалению пролежней у пациента отмечается отек лоскута, который проходит на 3-4 сутки. Дренажи удаляются на 5-10 сутки. Швы снимаются на 10-15 сутки. Послеоперационный период больной проводит в стационаре, где осуществляется наблюдение за раной и ежедневные перевязки.

Обычно заживление наступает на 20-40 сутки. В случае развития осложнений лечение затягивается. Среди возможных послеоперационных осложнений – гематомы, которые эвакуируются через устанавливаемый в конце операции дренаж. При избыточном натяжении краев раны и при значительно сниженной трофике тканей возможно расхождение краев раны, при котором проводится повторное ушивание. Воспаление – возникает при нарушении асептики и антисептики, иногда является причиной расхождения швов. При нарушении техники операции, нарушении ухода после операции, сосудистом тромбозе в лоскуте может развиться некроз лоскута.

Источник

Советы по уходу

А. В. Басков
НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко (дир. – акад. РАМН А. Н. Коновалов) РАМН, Москва

Обобщен опыт хирургического лечения пролежней у 429 больных с травматическим повреждением спинного мозга. Определены основные критерии подготовленности пролежня к операции, показания к разным видам хирургических вмешательств и проанализированы результаты лечения больных. Первичным натяжением рана зажила у 71% больных, а в срок до 3 мес – у 86% больных. Повторная операция потребовалась 4,4% больных. Доказано, что хирургическое вмешательство позволяет в десятки раз быстрее ликвидировать длительно существующие пролежни у больных с повреждением спинного мозга и значительно улучшить качество и продолжительность их жизни.

Одними из наиболее тяжелых и частых осложнений, развивающихся при повреждении спинного мозга, являются пролежни мягких тканей. По данным отечественных авторов [2, 6, 10], они появляются у подавляющего большинства больных (до 90%). G. Yarcony, А. Неinemann [24], В. Lее и В. Неrz [20] считают, что частота этого осложнения не превышает 30%.

Появление пролежней обусловлено сдавлением кожи и подкожной клетчатки между костными образованиями скелета и поверхностью постели, которое происходит на фоне грубых расстройств иннервации мягких тканей и тяжелого нейродистрофического процесса, связанных с повреждением спинного мозга [1,5, 11, 12, 23]. В результате компрессии возникает ишемия мягких тканей, которая при длительной экспозиции переходит в некроз. Присоединение инфекции и других неблагоприятных факторов приводит к нарушению иммунного статуса больного, способствует появлению гнойных ран, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Эти больные часто погибают от раневого сепсиса. Длительно существующий гнойный процесс часто приводит к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность. Пролежни затрудняют проведение ранних реабилитационных мероприятий, часто из-за них откладываются чрезвычайно нужные больному оперативные вмешательства на спинном мозге.

Лечению пролежней посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов [3, 4, 7, 9, 14, 16, 17, 20, 21]. В них достаточно глубоко и подробно отражен патогенез развития пролежней, предлагаются классификации, методы профилактики и лечения, в том числе и хирургического. Однако ни в одной из них нет последовательной программы лечебной тактики в зависимости от стадии, размеров, места расположения пролежня, что является чрезвычайно важным для практического врача, встречающегося с этой проблемой. Нет критериев готовности пролежня к хирургической операции, а также единых подходов к выбору хирургической тактики и послеоперационному ведению больных, что значительно ухудшает результаты лечения этой категории больных.

Как в нашей стране, так и в большинстве развитых стран мира пролежни у больных с повреждением спинного мозга предпочитают лечить консервативно. Связано это в основном с двумя причинами. Первая – экономическая. По данным Американского национального центра по изучению повреждений спинного мозга на ликвидацию пролежней тратится значительное количество средств. Так, на консервативное лечение одного пролежня необходимо примерно 30 000 долл. США. В случаях оперативного лечения эта цифра возрастает в 5 раз |22]. Вторая причина низкой хирургической активности – высокий процент послеоперационных осложнений. В среднем, по данным разных авторов, только 50-75% пролежней после операции заживает первично. В остальных случаях необходима дополнительная, достаточно длительная, консервативная терапия или повторная операция [2, 7, 9]. В ведущих клиниках мира, занимающихся этой проблемой, операция выполняется только у 20-30% больных. В основном это больные, имеющие пролежни IV степени. Операции предшествует длительная подготовка, которая продолжается от 2-3 мес до 1 года. Пролежни II и III степени лечатся консервативно.

В нашей стране эта проблема имеет значительно большее значение. Это связано с тем, что пролежни у аналогичной категории больных возникают значительно чаще. Как уже говорилось, они появляются более чем у 70-90% больных. Это связано с практически полным отсутствием системы профилактики их развития. Около 60% больных имеют пролежни IV степени. Несмотря на это, оперативное лечение применяется редко. Оперируют всего около 25% больных. Остальных больных лечат консервативно.

Большой процент послеоперационных осложнений связан с несколькими факторами: 1) плохой подготовленностью пролежня к операции; 2) остеомиелитом подлежащей кости; 3) наличием высокопатогенной флоры, резистентной к большинству антибиотиков; 4) большим натяжением краев раны; 5) недостаточным уходом за больным после операции.

Отделение спинномозговой травмы работает над этой проблемой более 20 лет. За это время накоплен большой опыт по теоретическим аспектам данного вопроса, а также по практическому использованию новых современных методов профилактики и лечения данных осложнений у больных с повреждением спинного мозга.

За последние 5 лет (с 1993 по 1997 г.) в отделении были обследованы и пролечены 695 больных с пролежнями различных локализаций и степени тяжести. 429 (62%) из них были оперированы.

В настоящей работе представлены результаты хирургического лечения этих больных.

Материалы и методы. За период с 1993 по 1997 г. включительно было оперировано 429 больных, имеющих повреждение спинного мозга, с пролежнями различных локализаций.

Преобладали больные молодого возраста – от 20 до 35 лет. Больных в возрасте до 20 лет было 52 (12%), от 20 до 35 лет – 174 (41%), от 35 до 50 лет- 171 (40%). старше 50 лет – 32(7%).

У всех пациентов отмечалось поражение спинного мозга на разных уровнях: на шейном уровне – у 113 (26%), верхнегрудном – у 143 (33%), нижнегрудном и верхнепоясничном – у 161 (38%), нижнепоясничном – у 12 (3%) пациентов.

Локализация пролежней: в области седалищного бугра – у 160 (37%) больных, большого вертела бедренной кости – у 123 (29%), крестца – у 128 (30%), прочие – у 18 (4%).

У 378 (88%) больных наблюдалась нижняя параплегия с отсутствием всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня поражения. В 51 случае имелся нижний парапарсз с различными видами расстройств чувствительности – от гипестезии до практически нормальной чувствительности (3 больных). У большинства пациентов наблюдался спастический синдром, который затруднял послеоперационное лечение.

Давность существования пролежня до 3 мес была у 81 (19%) больного, от 3 до 6 мес – у 124 (29%), от 6 мес до 1,5 года – у 139 (32%), от 1,5 до 3 лет – у 56(13%) и более 3 лет – у 29 (7%) больных.

Практически у всех больных отмечалось безуспешное консервативное лечение пролежней. В среднем от 3 мес до 1,5 лет оно проводилось у 263 (61%) больных.

Чаще всего пролежень имел вид хронической кожной язвы с грубыми омозоленными краями, покрытой вялыми грануляциями. Размеры пролежня колебались от нескольких сантиметров до гигантских – более 20 см в диаметре. Преобладали пролежни от 5 до 15 см в диаметре (238 – 82%) больных. Большинство пролежней имели подлежащие полости или “карманы”. Их размер всегда был больше размера пролежня, превышая его в среднем на 30-40%.

У 283 (66%) больных пролежни сопровождались остеомиелитическим поражением подлежащей кости. Практически во всех остальных случаях наблюдалось изменение кости в виде остеопороза, параоссальных оссификаций. Преобладающей микрофлорой при посевах из пролежней были Staphylococcus и Рroteus, слабочувствительные к антибиотикам. При оценке состояния пролежня использовалась удобная и простая классификация пролежней Аgenсу for Нealth Саrе Роlicу аnd Research (1992).

I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию.

II степень – частичное снижение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или кожи; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

III степень – полная потеря толщины кожи, развившаяся вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.

IV степень – полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и т. д.). При этой степени, как и при III, можно встретить появление свищей и полостей в тканях.

Оперативному вмешательству всегда предшествовала подготовка пролежня. Она включала рациональную антибиотикотерапию, восстановление электролитного водного и белкового баланса организма, детоксикацию. Параллельно проводилась санация пролежня. Она начиналась сразу после поступления больного. Некротические ткани, по возможности, удаляли до границы с жизнеспособными тканями. Важно очистить рану от некроза полностью и добиться появления хорошо васкуляризированных грануляций по всей поверхности пролежня, включая подлежащие полости. С этой целью использовали перевязки с ферментами, антисептиками, лазерную, магнитную электростимуляцию. В клинике была разработана методика обработки пролежня расфокусированным лучом СО2-лазера. Эта методика позволила в 2-3 раза сократить время подготовки пролежня к операции.

Основные методики оперативных вмешательств, направленных на закрытие раневой поверхности, используемые в отделении хирургии спинного мозга, следующие: 1) свободная кожная пластика; 2) иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями: 3) иссечение пролежня с последующей пластикой перемешенным кожным или кожно-мышсчным лоскутом.

Свободная кожная пластика. Показанием к первой группе операций являлись пролежни разных размеров II или III степени, без подлежащих “карманов”, с ровными краями, имеющими признаки эпителизации, раневая поверхность которых покрыта грануляциями. Чаще всего это были пролежни крестца. Всего оперировано 6 больных.

Использовалась методика Ревердена-Янович-Чайнского. Она заключалась в следующем. На хорошо подготовленную поверхность пролежня помещались небольшие лоскутки кожи, размером 1х1 см и толщиной около 0,1 см, взятые в области с хорошей иннервацией. Ими закрывалось от 1/3 до 2/3 поверхности пролежня. В дальнейшем на пролежне помещалась повязка с антисептическими растворами сроком на 3-4 дня. С применением этой методики оперирован больной Н., 42 лет, через 3 года после травматического поражения спинного мозга на уровне позвонков Тh11-Тh12. Нижняя вялая параплегия. Нарушение чувствительности по проводниковому типу с уровня Тh10-сегмента спинного мозга. Нейрогенныс расстройства функции тазовых органов. Пациент неоднократно оперирован по поводу пролежней седалищных бугров. Последняя операция выполнена 5 мес назад. Производилась пластика пролежня окружающими тканями с резекцией седалищного бугра в связи с остеомиелитом последнего. Заживление раны первичным натяжением. Через 3 нед после операции начал сидеть. Через 2 мес. после увеличения нагрузок – рецидив пролежня. Лечился консервативно около 2 мес. Учитывая наличие поверхностного пролежня с хорошими грануляциями и интимную близость с анальным отверстием выполнили свободную кожную пластику по Ревердену-Янович-Чайнскому. Лоскуты были взяты в области спины, в зоне с нормальной чувствительностью. Ими была закрыта примерно 1/3 поверхности пролежня (рис. 1, см. на вклейке). Спустя 2 нед пересаженные лоскуты привели к закрытию раневой поверхности (рис. 2, см. на вклейке).

Иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями. Всего оперировано 285 (6696) больных. Методика операции была разработана в клинике в 1978 г. Она заключалась в иссечении поврежденных участков кожи и капсулы пролежня, резекции измененных участков кости, с последующей пластикой окружающими тканями с применением активного дренирования раны. Подобная операция была выполнена у больного Г., 35 лет, через 2 года после травматического повреждения спинного мозга на уровне позвонка Тh12. У больного отмечались нижняя вялая параплегия, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня сегмента Тh12 спинного мозга, а также нейрогенные расстройства функции тазовых органов. Пролежень появился около 1,5 мес назад. Проводимое консервативное лечение позволило значительно уменьшить отек и инфильтрацию окружающих тканей, добиться появления грануляций. Однако оставалась обширная подлежащая полость с остеомиелитом седалищного бугра (рис. 3, см. на вклейке). После иссечения пролежня вместе с патологически измененными тканями, покрывающими подлежащую полость и резекции измененных участков кости, в рану были проведены 2 дренажа для активного дренирования раны. После этого она была ушита наглухо с помощью поддерживающих П-образных швов на резиновых держалках (рис. 4. см. на вклейке). Промывание раны осуществлялось постоянно, капельно, растворами антисептиков в течение 6-9 дней. Швы были сняты на 12-й лень (рис. 5, см. на вклейке).

Иссечение пролежня с последующей пластикой перемешанным кожным или кожно-мышечиым лоскутом. Третья группа операций выполнялась при наличии пролежней IV степени разных размеров с наличием подлежащих “карманов” и окружающих грубых Рубцовых тканей, а также в случаях повторных операций. Наиболее частая локализация: пролежни крестца, большого вертела. Всего оперировано 138 (32%) больных.

Методика операции включала иссечение измененных тканей. резекцию остеомиелитически измененных участков кости с последующей пластикой раненой поверхности кожным или кожно-мышечным лоскутом на ножке.

У больного К., 26 лет, с травматическим повреждением шейного отдела спинного мозга на уровне позвонков С5-С6 со спастической тетраплегией, нарушением чувствительности по проводниковому типу с уровня сегмента С5 спинного мозга и нарушением функции тазовых органов пролежень появился около 9 мес назад. В течение всего этого времени проводилась консервативная терапия без значительного эффекта (рис. 6. см. на вклейке). Во время операции произведено иссечение измененных тканей пролежня в пределах здоровых тканей. Из хорошо васкуляризированных тканей задней поверхности бедра выкроен кожно-фасциальный лоскут на ножке, которым был закрыт образовавшийся кожный дефект. Швы сняты на 13-й день (рис. 7, см. на вклейке).

При остеомиелите обычно использовали методику активного дренирования, описанную выше.

Результаты и обсуждение. У 306 (71%) больных через месяц после операции, пролежни зажили первичным натяжением. У остальных наблюдались различного рода осложнения в виде свищей, расхождения краев раны, образования полости под перемещенным кожным лоскутом. Осложнения возникали в связи с плохой подготовкой пролежня к операции, ранним снятием швов, нерадикальностью операции (оставлением остеомиелитически измененных участков кости), выраженным спастическим синдромом в сочетании со значительным натяжением краев раны, что приводило к прорезыванию швов. Эти осложнения у 64 (15%) больных удалось ликвидировать в сроки до 3 мес и у 30 (7%) больных – в сроки более 3 мес. Только 19 (4,4%) больным потребовалось повторное хирургическое вмешательство.

Наилучшие результаты были получены при пластике пролежня окружающими тканями. Первичным натяжением пролежни зажили у 238 (83,5%) из 285 больных, у 27 (9,5%) – в сроки до 3 мес, у 10 (3,5%) – после 3 мес; 10 (3,5%) больных были оперированы повторно.

При операциях с использованием перемещенного кожного лоскута, выполненными у 138 больных, первичным натяжением пролежни зажили только у 78 (55,8%) больных. У 34 (24,7%) больных пролежни зажили в течение 3 мес, у 17 (12,3%) – после 3 мес; 9 (6,5%) больным понадобилась повторная операция. В основном осложнения возникали у больных с обширными пролежнями крестца и большого вертела, имевших выраженный спастический синдром.

До недавнего времени хирургия пролежней у больных с повреждением спинного мозга ограничивалась только некрэктомией и свободной кожной пластикой [2, 3, 5, 7]. Основным методом лечения этой категории больных был консервативный. Лечение продолжалось, по данным разных авторов, от нескольких месяцев до нескольких лет. Связано это было с существованием мнения, что в зоне нарушенной иннервацией резко изменяется регенеративная способность тканей. Поэтому любые методы хирургического вмешательства у больных с повреждением спинного мозга считались бесперспективными, приводящими к большому числу послеоперационных осложнений, наиболее опасным из которых было нагноение послеоперационной раны с развитием септического процесса.

Благодаря изучению механизмов развития нейродистрофического процесса в тканях и органах больных с повреждением центральной нервной системы, а также появлению новых антибиотиков, антисептиков и современных методик хирургического лечения пролежней эта проблема успешно решается во многих клиниках мира. L. Guttman [18], К. Кеrmani и соавт. [19] на основании своего многолетнего опыта считали, что наилучшим из методов лечения пролежней являются операции по иссечению и пластическому закрытию пролежней. Однако, анализируя осложнения, развившиеся после операции, они считали, что для успеха операции необходима тщательная подготовка пролежня больного, и признаком готовности к операции было появление краевой эпителизации. Вторичное заживление пролежня при наличии остеомиелита подлежащей кости считалось чрезвычайно опасным в связи с высоким риском рецидива пролежня.

Появившиеся в последние годы методы активного дренирования получили широкое распространение в хирургии гнойных ран [8, 13, 15]. Эта методика используется в нашей клинике для лечения пролежней у больных с повреждением спинного мозга с 1978 г. [11]. Особенно хорошие результаты наблюдались при наличии остеомиелита подлежащей кости. Методика позволяет в короткий срок резко уменьшить инфицированность тканей и увеличить частоту первичного заживления послеоперационных ран до 83%.

Гигантские пролежни крестца, больших вертелов бедренной кости, особенно при выраженном спастическом синдроме, ранее не оперировались из-за частого развития несостоятельности швов в связи с высокой степенью натяжения краев раны. В настоящее время наш арсенал хирургических вмешательств пополнился методами пластики пролежня перемещенными лоскутами. Используются кожные, кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты на ножке. Это позволило значительно расширить объем хирургической помощи этим больным. В настоящее время могут быть оперированы практически все виды пролежней – начиная от незначительных свищей до гигантских пролежней крестца.

Таким образом, основными показаниями к оперативному вмешательству в нашей клинике являются: 1) пролежни IV степени; 2) длительно не заживающие или часто рецидивирующие пролежни II и III степени; 3) наличие остеомиелита подлежащей кости; 4) наличие хронических свищей с подлежащими полостями в мягких тка?