Оценка тяжести состояния при пневмонии

Главным критерием для назначения лечения заболевания является оценка стадии пневмонии с учетом степени ее тяжести. Самостоятельно составить прогноз течения воспалительного процесса и уничтожить инфекционных возбудителей невозможно.

Классификация пневмоний

При установлении диагноза заболевания на основе обследования врачи учитывают множество показателей согласно рабочей классификации Минздрава:

Общая картина пневмонии определяется согласно совокупности всех перечисленных факторов. Главными критериями подбора антибиотиков для лечения становятся стадия развития и степень тяжести пневмонии. Самолечение может ухудшить состояние больного, вплоть до смертельного исхода.

Критерии степени тяжести пневмоний

Критерии развития заболевания находятся в полной зависимости от множества факторов:

• Пневмония во всех стадиях всегда протекает тяжело у новорожденных детишек и людей старческого возраста.
• Сложно вылечить заболевание у лиц с иммунодефицитом.
• Обширное по объему воспаление легких всегда отличается тяжелым течением как в первой, так и последующих стадиях.

В соответствии с рекомендациями РРО определены следующие симптоматические показатели, указывающие на характеристику развития пневмонии:

На тяжесть воспалительного процесса в легких особенно влияет тип возбудителя.

Признаки заболевания стадии прилива

Начало острой формы пневмонии в легкой степени характеризуется следующими симптомами:

• Резкое повышение температуры (свыше 39, до 40,5 ) на фоне нормального самочувствия либо ОРВИ. Появляется лихорадка, чередующаяся с ознобом.
• Слабость, головная боль.
• Появление дискомфорта в груди, хрипы, а также незначительные боли во время чихания, кашля в области поражения легких.
• Одышка с напряженным вдохом, выдохом.
• Поверхностное учащенное дыхание.
• Кашель изначально непродуктивный, а впоследствии отделяется немного мокроты.
• Может проявляться на щеках нездоровый румянец со стороны поражения легочной ткани. А также неестественная бледность носогубного треугольника.
• За счет расширения легочных капилляров, начинается максимальный прилив крови. Возникает отечность тканей, связанная с застойными явлениями.
• На крыльях носа иногда возникают герпесвирусные высыпания.

Состояние человека при заболевании легких оценивается как средней тяжести либо тяжелое. Длительность стадии: от 2 часов до 2–3 дней.

Проявления, характерные для стадии разгара

Воспаление легких средней степени диагностируют по следующим признакам заболевания:

• Значительная бледность слизистых, кожных покровов тела и цианоз кожи возле ногтей вследствие гипоксии тканей.
• Температура в период развития (стадия «красное опеченение») высокая — до 40,5 градусов.
• Учащается поверхностное дыхание до 40 за минуту. В области груди на стороне поражения легкого заметно отставание дыхательных движений. Одышка усиливается.
• Отсутствует аппетит.
• Отмечается тахикардия, возможны судороги, обмороки. Но давление во время 2 стадии заболевания может быть нестабильным.
• Боли в груди при актах дыхания значительно усиливаются.
• Объем мокроты увеличивается, в слизи появляются вкрапления гноя, крови.
• Легочные ткани во 2 стадии заболевания уплотняются, поскольку альвеолы заполняются экссудатом.

Состояние пациента при второй стадии заболевания признают стабильно тяжелым.

В связи с возрастающей интоксикацией, возникает угроза общей гипоксии клеток тела, а также увеличивается риск поражения печени, почек, тканей мозга.

Симптомокомплекс третьей стадии воспаления легких

Пневмонию в стадии «серого опеченения» различают согласно следующим признакам:

• При правильном лечении отмечается нарастающая продуктивность кашля.
• Снижается интенсивность боли в груди.
• Снижается температура.
• Несколько уменьшается одышка за счет увеличения выделения мокроты при кашле. Длительность стадии – от 3 до 9 дней.

В случаях отсутствия лечения, в этой стадии заболевания резко возрастает негативная симптоматика:

• Больные не в состоянии дышать самостоятельно.
• Из-за высокой температуры и сильной интоксикации проявляются неврологические нарушения: галлюцинации, бред, потери сознания.
• Мокрота гнойная, ржавая.
• Происходят обструктивные изменения легочных тканей.

Стадия разрешения

При корректном лечении 4 стадия является разрешающей: состояние человека значительно улучшается за 10–11 дней. Тяжелую пневмонию лечат исключительно в стационарах.

При отсутствии лекарственной терапии антимикробными препаратами проявляются симптомы крайне тяжелой пневмонии, а также развиваются негативные осложнения заболевания:

• плеврит;
• эмфизема;
• абсцесс;
• отек;
• инфаркт;
• гангрена легких.

Могут быть поражения сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной, эндокринной и других систем организма.

Степени тяжести и стадии пневмонии легко определяются при рентгенографии: на снимках во время разгара пневмонии различаются затемнения разных размеров и протяженности. В процессе выздоровления выявляется уменьшение затемнений, а также исчезновение очагов инфильтрации.

Классификация по видам протекания болезни

В зависимости от всех совокупных факторов, определяющих стадию развития, степени тяжести пневмонии могут протекать агрессивно либо длиться очень долго.

Острая форма воспаления легких

Характеризуется ярко выраженной симптоматикой. Обычно протекает очень тяжело в любой из стадий. Основными причинами являются вирусное, бактериальное заражение, осложненное хроническими вялотекущими заболеваниями органов тела человека, а также иммунодефицитом в связи с истощением.

Затяжная форма пневмонии

Симптомы во всех стадиях не столь негативно выражены, как при остром начале болезни, поэтому лечение начинается несвоевременно. Что и приводит к длительному течению заболевания.

При отсутствии высокой температуры, сильного кашля, болей в груди человек сам у себя определяет простуду, начинает лечиться подручными домашними средствами. Между тем, воспалительный процесс обширно распространяется по легким, возникает сильная интоксикация организма. В результате происходит поражение сердечных тканей, нервных клеток, органов кроветворения. Прогноз благоприятный, если вовремя распознать заболевание.

Хроническая форма пневмонии

Возникает вследствие осложнения легкой степени болезни при неправильно установленном диагнозе, некорректном лечении заболеваний либо его отсутствии. Опасность пневмонии – в постоянном возобновлении острого прогрессирования воспалительных процессов в легких при малейшей простуде. Кроме того, при хронической пневмонии тяжелые осложнения возникают намного чаще.

Атипичная форма воспаления

Часто отсутствуют выраженные симптомы заболевания: кашель, мокрота, боли в груди. Высокую температуру, сильную слабость на начальной стадии заболевания считают признаками гриппа, в результате организм подвергается интоксикации, в легких микроорганизмы вызывают необратимые обструктивные изменения. Тяжелую пневмонию атипичной формы следует лечить при врачебном контроле.

Во избежание опасных осложнений любого вида и стадии пневмонии необходимо сразу же обращаться за медицинской помощью в поликлинику.

Видео по теме: Пневмония — откуда она берется

Пневмония – воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Пневмония

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

• грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
• грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
• микоплазмы (6%);
• вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
• грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Факторы риска

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии – сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

• стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
• стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
• стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) – характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
• стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

• внебольничные (внегоспитальные)
• внутрибольничные (госпитальные)
• вызванные иммунодефицитными состояниями
• атипичного течения.

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

• бактериальными
• вирусными
• микоплазменными
• грибковыми
• смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

• первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
• вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
• аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
• посттравматические
• послеоперационные
• инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

• односторонние (с поражением правого или левого легкого)
• двусторонние
• тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

• острые
• острые затяжные
• хронические

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

• с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
• с отсутствием функциональных нарушений.

7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

• неосложненного течения
• осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

• паренхиматозные (крупозные или долевые)
• очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
• интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

• легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
• средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
• тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита. Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

• обструктивный синдром
• абсцесс, гангрена легкого
• острая дыхательная недостаточность
• парапневмонический экссудативный плеврит.

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

• острая сердечно-легочная недостаточность
• эндокардит, миокардит
• менингит и менингоэнцефалит
• гломерулонефрит
• инфекционно-токсический шок
• анемия
• психозы и т. д.

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

1. Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины – очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
2. Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
3. Рентгенография легких. Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
4. УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:

• Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
• Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
• Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

• полное восстановление структуры легочной ткани – 70 %;
• формирование участка локального пневмосклероза – 20 %;
• формирование участка локальной карнификации – 7%;
• уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
• сморщивание сегмента или доли – 1%.