Оценка эффективности лечения внебольничной пневмонии

Антибиотики при пневмонии – распространенном инфекционном заболевании органов дыхания – составляют основу лечения. От своевременности и адекватности проведения терапии зависит исход болезни.

Антибиотики являются основой лечения воспаления легких

Пневмония остается одной из самых распространенных болезней, на долю которой приходится до 10% всех госпитализаций. Смертность взрослых и детей в среднем составляет 5%, но у пациентов, нуждающихся в лечении в стационаре, она достигает 21,9%, у больных пожилого возраста – до 46%.

Диагностика

Помимо физического обследования и сбора анамнеза диагностический минимум должен включать:

рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
общий анализ крови.

Эти исследования позволяют установить диагноз и определиться с вопросом относительно тяжести течения патологии и необходимости госпитализации пациента.

В амбулаторной практике рутинная микробиологическая диагностика пневмонии недостаточно информативна и существенного влияния на выбор антибактериального средства не оказывает.

Выбор этиотропной терапии

Этиотропная терапия включает применение антибактериальных препаратов с учетом тяжести болезни и идентификации возбудителя.

Выбор препарата осуществляет врачом с учетом многих факторов

Выбор антибиотика обусловлен следующими факторами:

возраст;
особенности клинической картины;
сопутствующие болезни;
эпидемиологическая ситуация;
рентгенологические данные;
сердечная, печеночная или почечная недостаточность, влияющие на концентрацию антимикробного средства в крови;
противопоказания к применению препарата или наличие указаний в анамнезе на побочные эффекты (аллергические реакции) при предшествующей антибиотикотерапии;
применение других лекарств, которые могут оказывать влияние на фармакокинетические процессы антибиотика.

Как лечить пневмонию антибиотиками

В начале лечения эмпирически назначаются препараты широкого спектра действия. Чаще всего применяются антибактериальные препараты следующих групп:

антибиотики: β-лактамы, макролиды (азалиды и кетолиды), стрептограмины, линкозамиды, аминогликозиды, тетрациклины, гликопептиды, оксазолидиноны;
синтетические противомикробные средства: фторхинолоны, нитроимидазолы.

Полусинтетические пенициллины

Важную роль в лечении пневмонии играют полусинтетические пенициллины (распределены по поколениям):

Изоксазолилпенициллины (пенициллиназоустойчивые) – оксациллин, клоксациллин; аминопенициллины (пенициллиназонеустойчивые) – ампициллин (Пентрексил), амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Оспамокс), бакампициллин, пенамециллин (Марипен); комбинированные – амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин), ампициллин/сульбактам (Уназин).
Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин, карфециллин; комбинированные – тикарциллин/клавулановая кислота (Тиментин).
Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин (Пипрацил); комбинированные – пиперациллин/тазобактам (Тазоцин);
Амидинопенициллины: амдиноциллин, пивамдиноциллин, бакамдиноциллин, ацидоциллин.

Цефалоспорины

Цефалоспорины относятся к числу β-лактам и представляют собой один из наиболее обширных классов антимикробных средств. Они занимают лидирующее место по частоте клинического применения среди всех антибиотиков благодаря низкой токсичности и высокой эффективности.

Выделяют четыре поколения цефалоспоринов:

Цефазолин, Цефалексин, Цефалексин (имеют узкий спектр действия).
Цефуроксим, Цефуроксим аксетил, Цефаклор (воздействуют на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии).
Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон, Цефоперазон/сульбактам, Цефиксим (имеют широкий спектр действия).
Цефепим, Цефпиром (имеют широкий спектр действия).

Первые три поколения представлены препаратами, которые можно принимать внутрь (в виде таблеток или капсул), использовать для уколов (внутримышечно) и вводить внутривенно.

Макролиды

Макролиды относятся к классу антибиотиков, в основе химической структуры которых лежит макроциклическое лактонное кольцо. Считаются наименее токсичными антибактериальными средствами.

Основное клиническое значение имеет активность этих лекарств в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (включая микоплазму, кампилобактеры, хламидии, легионеллы).

Список препаратов, которые, как правило, назначаются: Эритромицин, Спирамицин, Мидекамицин, Джозамицин, Рокситромицин, Кларитромицин, Азитромицин.

Какие антибиотики пьют при пневмонии

Поскольку на практике в первые дни болезни врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию при отсутствии верификации возбудителя, он ориентируется на особенности клинической картины, рентгенологические данные, эпидемиологическую ситуацию.

Применение антибиотиков в зависимости от этиологии болезни:

Возбудитель	Особенности течения пневмонии	Рекомендованные антибиотики
Пневмококк	Относится к числу наиболее частых вариантов среди пневмоний, возникших в тесно взаимодействующих коллективах (от 30 до 70%). Нередко встречается во время эпидемий гриппа на фоне хронических заболеваний легких. Для болезни характерно острое начало, ржавая мокрота, присутствуют признаки долевого поражения	Пенициллины, в т. ч. с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Макролиды
Стрептококк	Развитие заболевания чаще отмечается у детей, возникает преимущественно как осложнение других респираторных болезней. Характеризуется лихорадкой, сильным кашлем, болями в груди, одышкой; нередко осложняется перикардитом, гнойным плевритом, абсцедированием	Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Макролиды
Стафилококк	Составляет примерно 5% домашних пневмоний, чаще всего отмечается во время эпидемий гриппа. Факторы риска: хронический алкоголизм, пожилой возраст. Характерные особенности: острое начало болезни, выраженная интоксикация, полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада на рентгене. В случае прорыва в плевральную полость возникает пиопневмоторакс. Возможное осложнение: сепсис с очагами септикопиемии (поражает суставы, кожу, головной мозг)	Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Аминогликозиды Фторхинолоны Ванкомицин (трициклический гликопептид)
Гемофильная палочка	Пневмония обычно возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности. В группе риска находятся курильщики, лица пожилого возраста, пациенты после неосложненных операций. На рентгене выявляются очагово-пятнистые затемнения	Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Макролиды
Клебсиелла (палочка Фридлендера)	Для этого возбудителя характерно острое начало, дыхательная недостаточность, тяжелая интоксикация. Обычно заболевание возникает у больных хроническим алкоголизмом, циррозом печени, сахарным диабетом. На рентгене выявляется поражение верхней доли легкого, имеющее хорошо подчеркнутую междолевую борозду с выпуклостью книзу	Цефалоспорины I–II поколения Аминогликозиды Фторхинолоны
Синегнойная палочка	Этот микроорганизм чаще всего приводит к развитию госпитальных пневмоний у тяжелых больных (со злокачественными опухолями, после проведения операций), обычно находящихся в реанимационных отделениях и подвергающихся бронхоскопии и искусственной вентиляции легких	Цефалоспорины III поколения Аминогликозиды Фторхинолоны
Кишечная палочка	Пневмония часто возникает у больных сахарным диабетом при наличии хронического пиелонефрита, эпицистомы, а также на фоне сенильной деменции с недержанием кала и мочи. Возбудитель обычно локализуются в нижних долях легких	Цефалоспорины II–III поколения Аминогликозиды Фторхинолоны Карбапенемы
Легионелла	Может приводить к развитию как внебольничных, так и госпитальных пневмоний. Факторы риска: проживание вблизи открытых водоемов, иммунодефицитные состояния. Для болезни характерно острое начало и тяжелое течение, преимущественно с признаками внелегочного поражения (в виде диареи, увеличения печени, желтухи)	Макролиды Фторхинолоны
Микоплазма	Часто приводит к заражению в тесно взаимодействующих коллективах. В группе риска находятся взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций и дети школьного возраста. Характерным признаком является постепенное начало болезни с катаральными явлениями, относительно незначительная выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики	Макролиды Фторхинолоны

После получения результатов исследований, подтверждающих возбудителя, лекарство может быть заменено на более эффективное.

Требования к антибактериальным препаратам

При назначении лечения должны быть учтены следующие требования к антибиотику:

высокая активность по отношению к возбудителю заболевания;
хорошая переносимость и высокая безопасность;
способность хорошо проникать в бронхолегочную ткань.

К дополнительным требованиям, предъявляемым к препаратам, используемым в лечении внебольничных пневмоний, относится высокая биодоступность при приеме внутрь и удобство применения в амбулаторных условиях.

Оценка эффективности лечения пневмонии антибиотиками у взрослых

Проводить оценку эффективности антибиотикотерапии следует через 48–72 часа от начала лечения. О том, что препарат подобран правильно, свидетельствует нормализация температуры тела, уменьшение/исчезновение потливости, озноба и признаков интоксикации.

Оценивать эффективность антибиотиков при пневмонии следует через 2–3 дня после начала их приема

При лечении пневмонии легкого течения без осложнений антибиотикотерапию можно завершить через 2–3 дня после нормализации температуры. При микоплазменной, легионеллезной, стафилококковой пневмонии, протекающей с осложнениями, декомпенсацией сопутствующих болезней, а также у пациентов пожилого возраста продолжительность курса может составлять до трех недель.

Если после 2–3 дней приема антибиотиков в таблетках при воспалении легких у взрослого или ребенка улучшение не наступает либо появляются новые симптомы, необходимо рассмотреть вопрос о коррекции терапии.

Из-за трудности диагностики и высокого риска развития серьезных осложнений, лечение пневмонии на современном этапе развития клинической медицины остается актуальной проблемой. Помимо применения антибактериальных средств, показана дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, проведение реабилитационных мероприятий.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

(Visited 92 times, 1 visits today)

Источник

наверх

1. тупой
2. коробочный
3. тимпанический
4. металлический

1. нормализация температуры через 48-72 часа
2. полное рассасывание инфильтрата в легочной ткани
3. нормализация всех лабораторных показателей
4. нормализация температуры в утренние и дневные часы

1. аминопенициллины
2. оксазолидиноны
3. тетрациклины
4. сульфаниламиды

1. CRB-65
2. HAS-BLED
3. SOFA
4. MRC

1. 48-72
2. 12-24
3. 72-96
4. 96-120

1. 14-21 день
2. 21-30 дней
3. 7-14 дней
4. 30-35 дней

1. пневмококк
2. хламидия
3. стафилококк
4. микоплазма

1. микоплазма
2. кишечная палочка
3. пневмококк
4. протей

1. через 48 часов после госпитализации
2. в период эпидемии гриппа
3. при наличии вторичного иммунодефицита
4. в результате аспирационного поражения

1. ЧСС ≥120 в минуту
2. ЧСС ≤ 22 в минуту
3. диастолическое АД >100 мм рт.ст.
4. систолическое АД

1. гемофильная палочка
2. микоплазма
3. золотистый стафилококк
4. пневмококк

1. стафилококком
2. пневмококком
3. хламидией
4. энтерококком

1. срок через 3-4 дня после нормализации температуры
2. срок через 8-10 дней после нормализации температуры
3. рассасывание пневмонической инфильтрации
4. нормализация показателей периферической крови

1. амоксициллин
2. ципрофлоксацин
3. тетрациклин
4. левомицетин

1. линкомицин
2. цефалексин
3. эритромицин
4. доксициклин

1. стойкая нормализация температуры
2. рассасывание пневмонической инфильтрации
3. нормализация показателей периферической крови
4. прекращение кашля

1. бронхогенный
2. гематогенный
3. лимфогенный
4. травматический

1. в стадиях прилива и разрешения
2. в стадии красного опеченения
3. в стадии серого опеченения
4. во всех стадиях

1. пневмококк (Streptococcus pneumoniae)
2. стафилококк (S. aureus)
3. гемофильная палочка (Haemophilus influenzae)
4. синегнойная палочка (Pseudomonas aeroginosa)

1. гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту
2. картину ателектаза
3. тяжистый легочный рисунок
4. очаговые тени

1. 2-3 дня
2. 12 часов
3. 1 сутки
4. 5 дней

1. фторхинолоны
2. макролиды
3. аминопенициллины
4. цефалоспорины

1. амоксициллина (или защищенного аминопенициллина) или макролидов
2. тетрациклинов
3. цефалоспоринов
4. гентамицина

1. пневмококк
2. клебсиелла
3. стафилококк
4. гемофильная палочка

1. четырех недель
2. двух недель
3. двух месяцев
4. шести месяцев

1. левофлоксацина
2. пенициллина
3. ровамицина
4. цефтриаксона

1. стрептокококк
2. микоплазма
3. гемофильная палочка
4. клебсиелла пневмонии

1. азитромицин
2. цефтриаксон
3. гентамицин
4. амоксициллин

1. амоксициллин
2. цефтриаксон
3. гентамицин
4. ампициллин

1. интенсивная гомогенная долевая инфильтрация
2. инфильтрация в форме треугольника с верхушкой, направленной к корню
3. инфильтрация с ранним формированием полостей распада
4. прикорневая инфильтрация с полициклическим контуром

1. рентгенологически подтвержденного легочного инфильтрата
2. температуры тела пациента выше 38 ºС
3. гнойной мокроты
4. лейкоцитоза

1. макролиды
2. тетрациклины
3. цефалоспорины III поколения
4. респираторные фторхинолоны

1. 2–3
2. 4–5
3. 6–7
4. 8–10

1. исчезновение легочного инфильтрата
2. нормализация или выраженное снижение температуры тела
3. уменьшение степени гнойности мокроты
4. нормализация лейкоцитарной формулы

1. 3–5
2. 1–2
3. 6–7
4. 8–10

1. пневмококк
2. клебсиелла
3. кишечная палочка
4. легионелла

1. макролиды
2. карбапенемы
3. защищенные пенициллины
4. аминогликозиды

1. через 48 и более часов после госпитализации
2. в момент поступления в госпиталь
3. в первые 12 часов пребывания в госпитале
4. в первые 24 часа пребывания в госпитале

1. пневмонию, вызванную легионеллами, хламидиями или микоплазмами
2. пневмококковую пневмонию верхнедолевой локализации
3. вирусную бронхопневмонию
4. эозинофильный инфильтрат

1. позднее 48 часов после госпитализации человека
2. у ранее не леченного человека
3. у больного, лечившегося в домашних условиях от другого заболевания
4. у беременной женщины после 20 недель беременности

1. амоксициллин, кларитромицин
2. ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин
3. эритромицин, азитромицин
4. стрептомицин и гентамицин

1. макролиды
2. цефалоспорины
3. аминогликозиды
4. защищенные аминопенициллины

1. кандидомикоз глотки
2. лакунарная ангина
3. дифтерия глотки
4. паратонзиллярный абсцесс

1. ко-тримаксозол
2. метронидазол
3. эртапенем
4. цефтриаксон

1. после стойкой нормализации температуры тела в течение 72 часов и длительности терапии не
менее 7 дней
2. через одну неделю после начала лечения
3. после исчезновения хрипов в легких
4. после устранения рентгенологических признаков заболевания

1. амоксициллин+клавулановая кислота
2. ципрофлоксацин
3. гентамицин
4. тетрациклин

1. продлить больничный лист с 26.03 до выздоровления с отметкой о нарушении режима
2. продлить больничный лист с 26.03 до выздоровления
3. продлить больничный лист с 23.03 до выздоровления с отметкой о нарушении режима
4. оформить новый больничный лист

1. пневмококк
2. клебсиелла
3. стафилококк
4. легионелла

1. микоплазма
2. риновирусы
3. аденовирусы
4. коронавирусы

1. стафилококком
2. пневмококком
3. палочкой Фридлендера
4. микоплазмой

1. общетерапевтическом стационаре
2. отделении общей реанимации
3. отделении кардиологии
4. амбулаторных условиях

1. амоксициллин
2. цефазолин
3. тетрациклин
4. эритромицин

1. парацетамол
2. аспирин
3. нимесулид
4. преднизолон

1. амоксиклав
2. бисептол
3. моксифлоксацин
4. тетрациклин

1. срок в 3 дня после нормализации температуры с назначением антибиотика в течение 7 дней
2. срок в 7-8 дней после нормализации температуры
3. рассасывание пневмонической инфильтрации
4. исчезновение влажных хрипов

1. левофлоксацин
2. амоксициллин
3. цефтриаксон
4. ципрофлоксацин

1. кларитромицин
2. амоксициллин
3. цефазолин
4. гентамицин

1. левофлоксацин
2. цефтриаксон
3. ципрофлоксацин
4. гентамицин

1. 48-72
2. 24-48
3. 72-96
4. 96-120

1. рентгенографическое исследование органов грудной клетки
2. спирометрию
3. бронхоскопию
4. бронхографию

1. макролиды нового поколения
2. оральные цефалоспорины II поколения
3. фторхинолоны
4. аминогликозиды

1. дыхательные
2. корригирующие
3. рефлекторные
4. симметричные

1. массивное затемнение легочной ткани, состоящее из очагов, фокусов, сливающихся между
собой, неоднородная структура тени за счет участков распада
2. доля легкого уменьшена в объеме, гомогенно затемнена, выраженная реакция плевры, в
окружающей легочной ткани – единичные очаги
3. тень с размытыми контурами, малой интенсивности, однородной структуры, окружающая
легочная ткань не изменена
4. тень высокой интенсивности в пределах одного-двух сегментов с участками просветления и
расширенная тень средостения

1. спутанность сознания
2. выраженную тахикардию
3. незначительную желтуху
4. миалгии и оссалгии

1. пневмококк
2. микоплазма
3. хламидия
4. легионелла

1. постельный режим
2. физическое переутомление
3. перегревание
4. психоэмоциональный стресс

1. общее улучшение самочувствия
2. литическое снижение температуры
3. исчезновение кашля и мокроты
4. нормализация ночного сна

1. пенициллины
2. стрептомицин
3. эритромицин
4. левомицетин

1. макролидов нового поколения
2. оральных цефалоспоринов II поколения
3. гентамицина
4. фторхинолонов

1. 2-3 дня
2. 12 часов
3. 1 сутки
4. 5 дней

1. клебсиеллой
2. пневмококком
3. стафилококком
4. стрептококком

1. микоплазмой
2. кишечной палочкой
3. пневмоцистой
4. клебсиеллой

1. стафилококк
2. гемофильная палочка
3. синегнойная палочка
4. пневмококк

1. макролиды
2. пенициллины
3. цефалоспорины
4. тетрациклины

1. нестабильная гемодинамика
2. выявленный лейкоцитоз более 10*109
/л
3. верхнедолевая локализация поражения
4. фебрильная лихорадка в течение 3 дней

1. возраст старше 65 лет
2. бронхиальное дыхание
3. кашель с гнойной мокротой
4. субфебрильная лихорадка

1. выраженный казеозно-некротический компонент воспаления
2. преобладание параспецифических тканевых реакций
3. преобладание продуктивного компонента воспаления
4. раннее формирование фиброзных изменений в легких

1. обильным выделением микобактерий туберкулеза
2. скудным выделением микобактерий туберкулеза
3. редким выделением микобактерий туберкулеза
4. однократным выделением микобактерий туберкулеза

1. проявлением вторичного иммунодефицита
2. признаком хорошей переносимости препаратов
3. хорошим прогностическим признаком
4. плохим прогностическим признаком

1. пневмоцистная
2. пневмококковая
3. стафилококковая
4. вирусная

1. пневмоцистами
2. стафилококками
3. пневмококками
4. вирусами

1. влажных звучных мелкопузырчатых хрипов
2. притупления перкуторного звука
3. бронхиального дыхания в месте притупления
4. ослабления дыхания

1. увеличивает выживаемость и снижает летальность
2. уменьшает частоту госпитализаций
3. сокращает длительность стационарного лечения
4. сокращает расходы на лечение

1. пероральный
2. внутримышечный
3. внутривенный
4. сочетание внутримышечного и перорального

1. внутривенный
2. внутримышечный
3. пероральный
4. сочетанный (внутримышечный и пероральный)

1. тяжелого течения пневмонии
2. невозможности обеспечить достаточную кратность введения одного из препаратов
3. затяжного течения пневмонии
4. сочетания бактериальной и вирусной инфекции

1. азитромицином
2. пенициллином
3. цефазолином
4. тетрациклином

1. через 2-3 дня и более после госпитализации
2. при поступлении в стационар
3. спустя несколько часов после поступления в стационар
4. после выписки из стационара

1. клебсиелла
2. хламидия
3. микоплазма
4. пневмококк

1. легочный инфильтрат
2. ателектаз
3. повышенная воздушность легких
4. ячеистость легочного рисунка

1. у молодых больных при легком или среднетяжелом течении заболевания
2. по просьбе пациента
3. у пожилых пациентов
4. у лиц с сахарным диабетом

1. отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии, одышка свыше 30 в минуту,
возраст старше 70 лет
2. отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии
3. одышка свыше 30 в минуту
4. возраст старше 70 лет

1. антибиотики, отхаркивающие
2. антибиотики, диуретики
3. бронхолитики, глюкокортикостероиды
4. бронхолитики, диуретики

1. с макролидов нового поколения
2. с фторхинолонов
3. с гентамицина
4. с полусинтетических пенициллинов

1. 48 ч
2. 24 ч
3. 1 ч
4. 6-8 ч

1. преобладанием некротических изменений в легких над воспалительными
2. одномоментным отхождением большого количества гнойной мокроты, чаще с неприятным
запахом
3. выделением гнойной мокроты полным ртом и неприятным запахом
4. более тяжелым клиническим течением

1. кортикостероиды противопоказаны в связи с опасностью дальнейшей генерализации
инфекции
2. допамин для повышения сосудистого тонуса имеет преимущества перед норадреналином
3. маннитол и фуросемид могут использоваться для профилактики повреждений почечных
канальцев
4. требуется введение больших количеств жидкости под контролем центрального венозного
давления

1. индекс массы тела
2. частота сердечных сокращений
3. возраст
4. нарушение сознания

1. отделение реанимации и интенсивной терапии
2. терапевтическое отделение
3. в амбулаторных условиях
4. в отделении торакальной хирургии

1. очагово-инфильтративные изменения по результатам рентгенологического исследования
2. фебрильная температура тела
3. аускультативное определения влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации
4. лейкоцитоз или лейкопения в общем клиническом анализе крови

1. рентгенография органов грудной клетки
2. фибробронхоскопия
3. компьютерная томография
4. исследование функции внешнего дыхания

1. дистресс-синдром
2. инфекционно-токсический шок
3. инфекционно-аллергический миокардит
4. менингит, менингоэнцефалит

1. азитромицин
2. гентамицин
3. цефотаксим
4. ванкомицин

1. оселтамивира
2. фенспирида гидрохлорида
3. ацикловира
4. ремантадина