Оценка эффективности антибиотикотерапии при пневмонии

Антибиотики при пневмонии – распространенном инфекционном заболевании органов дыхания – составляют основу лечения. От своевременности и адекватности проведения терапии зависит исход болезни.

Антибиотики являются основой лечения воспаления легких

Пневмония остается одной из самых распространенных болезней, на долю которой приходится до 10% всех госпитализаций. Смертность взрослых и детей в среднем составляет 5%, но у пациентов, нуждающихся в лечении в стационаре, она достигает 21,9%, у больных пожилого возраста – до 46%.

Диагностика

Помимо физического обследования и сбора анамнеза диагностический минимум должен включать:

рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
общий анализ крови.

Эти исследования позволяют установить диагноз и определиться с вопросом относительно тяжести течения патологии и необходимости госпитализации пациента.

В амбулаторной практике рутинная микробиологическая диагностика пневмонии недостаточно информативна и существенного влияния на выбор антибактериального средства не оказывает.

Выбор этиотропной терапии

Этиотропная терапия включает применение антибактериальных препаратов с учетом тяжести болезни и идентификации возбудителя.

Выбор препарата осуществляет врачом с учетом многих факторов

Выбор антибиотика обусловлен следующими факторами:

возраст;
особенности клинической картины;
сопутствующие болезни;
эпидемиологическая ситуация;
рентгенологические данные;
сердечная, печеночная или почечная недостаточность, влияющие на концентрацию антимикробного средства в крови;
противопоказания к применению препарата или наличие указаний в анамнезе на побочные эффекты (аллергические реакции) при предшествующей антибиотикотерапии;
применение других лекарств, которые могут оказывать влияние на фармакокинетические процессы антибиотика.

Как лечить пневмонию антибиотиками

В начале лечения эмпирически назначаются препараты широкого спектра действия. Чаще всего применяются антибактериальные препараты следующих групп:

антибиотики: β-лактамы, макролиды (азалиды и кетолиды), стрептограмины, линкозамиды, аминогликозиды, тетрациклины, гликопептиды, оксазолидиноны;
синтетические противомикробные средства: фторхинолоны, нитроимидазолы.

Полусинтетические пенициллины

Важную роль в лечении пневмонии играют полусинтетические пенициллины (распределены по поколениям):

Изоксазолилпенициллины (пенициллиназоустойчивые) – оксациллин, клоксациллин; аминопенициллины (пенициллиназонеустойчивые) – ампициллин (Пентрексил), амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Оспамокс), бакампициллин, пенамециллин (Марипен); комбинированные – амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин), ампициллин/сульбактам (Уназин).
Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин, карфециллин; комбинированные – тикарциллин/клавулановая кислота (Тиментин).
Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин (Пипрацил); комбинированные – пиперациллин/тазобактам (Тазоцин);
Амидинопенициллины: амдиноциллин, пивамдиноциллин, бакамдиноциллин, ацидоциллин.

Цефалоспорины

Цефалоспорины относятся к числу β-лактам и представляют собой один из наиболее обширных классов антимикробных средств. Они занимают лидирующее место по частоте клинического применения среди всех антибиотиков благодаря низкой токсичности и высокой эффективности.

Выделяют четыре поколения цефалоспоринов:

Цефазолин, Цефалексин, Цефалексин (имеют узкий спектр действия).
Цефуроксим, Цефуроксим аксетил, Цефаклор (воздействуют на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии).
Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон, Цефоперазон/сульбактам, Цефиксим (имеют широкий спектр действия).
Цефепим, Цефпиром (имеют широкий спектр действия).

Первые три поколения представлены препаратами, которые можно принимать внутрь (в виде таблеток или капсул), использовать для уколов (внутримышечно) и вводить внутривенно.

Макролиды

Макролиды относятся к классу антибиотиков, в основе химической структуры которых лежит макроциклическое лактонное кольцо. Считаются наименее токсичными антибактериальными средствами.

Основное клиническое значение имеет активность этих лекарств в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (включая микоплазму, кампилобактеры, хламидии, легионеллы).

Список препаратов, которые, как правило, назначаются: Эритромицин, Спирамицин, Мидекамицин, Джозамицин, Рокситромицин, Кларитромицин, Азитромицин.

Какие антибиотики пьют при пневмонии

Поскольку на практике в первые дни болезни врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию при отсутствии верификации возбудителя, он ориентируется на особенности клинической картины, рентгенологические данные, эпидемиологическую ситуацию.

Применение антибиотиков в зависимости от этиологии болезни:

Возбудитель	Особенности течения пневмонии	Рекомендованные антибиотики
Пневмококк	Относится к числу наиболее частых вариантов среди пневмоний, возникших в тесно взаимодействующих коллективах (от 30 до 70%). Нередко встречается во время эпидемий гриппа на фоне хронических заболеваний легких. Для болезни характерно острое начало, ржавая мокрота, присутствуют признаки долевого поражения	Пенициллины, в т. ч. с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Макролиды
Стрептококк	Развитие заболевания чаще отмечается у детей, возникает преимущественно как осложнение других респираторных болезней. Характеризуется лихорадкой, сильным кашлем, болями в груди, одышкой; нередко осложняется перикардитом, гнойным плевритом, абсцедированием	Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Макролиды
Стафилококк	Составляет примерно 5% домашних пневмоний, чаще всего отмечается во время эпидемий гриппа. Факторы риска: хронический алкоголизм, пожилой возраст. Характерные особенности: острое начало болезни, выраженная интоксикация, полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада на рентгене. В случае прорыва в плевральную полость возникает пиопневмоторакс. Возможное осложнение: сепсис с очагами септикопиемии (поражает суставы, кожу, головной мозг)	Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Аминогликозиды Фторхинолоны Ванкомицин (трициклический гликопептид)
Гемофильная палочка	Пневмония обычно возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности. В группе риска находятся курильщики, лица пожилого возраста, пациенты после неосложненных операций. На рентгене выявляются очагово-пятнистые затемнения	Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Макролиды
Клебсиелла (палочка Фридлендера)	Для этого возбудителя характерно острое начало, дыхательная недостаточность, тяжелая интоксикация. Обычно заболевание возникает у больных хроническим алкоголизмом, циррозом печени, сахарным диабетом. На рентгене выявляется поражение верхней доли легкого, имеющее хорошо подчеркнутую междолевую борозду с выпуклостью книзу	Цефалоспорины I–II поколения Аминогликозиды Фторхинолоны
Синегнойная палочка	Этот микроорганизм чаще всего приводит к развитию госпитальных пневмоний у тяжелых больных (со злокачественными опухолями, после проведения операций), обычно находящихся в реанимационных отделениях и подвергающихся бронхоскопии и искусственной вентиляции легких	Цефалоспорины III поколения Аминогликозиды Фторхинолоны
Кишечная палочка	Пневмония часто возникает у больных сахарным диабетом при наличии хронического пиелонефрита, эпицистомы, а также на фоне сенильной деменции с недержанием кала и мочи. Возбудитель обычно локализуются в нижних долях легких	Цефалоспорины II–III поколения Аминогликозиды Фторхинолоны Карбапенемы
Легионелла	Может приводить к развитию как внебольничных, так и госпитальных пневмоний. Факторы риска: проживание вблизи открытых водоемов, иммунодефицитные состояния. Для болезни характерно острое начало и тяжелое течение, преимущественно с признаками внелегочного поражения (в виде диареи, увеличения печени, желтухи)	Макролиды Фторхинолоны
Микоплазма	Часто приводит к заражению в тесно взаимодействующих коллективах. В группе риска находятся взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций и дети школьного возраста. Характерным признаком является постепенное начало болезни с катаральными явлениями, относительно незначительная выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики	Макролиды Фторхинолоны

После получения результатов исследований, подтверждающих возбудителя, лекарство может быть заменено на более эффективное.

Требования к антибактериальным препаратам

При назначении лечения должны быть учтены следующие требования к антибиотику:

высокая активность по отношению к возбудителю заболевания;
хорошая переносимость и высокая безопасность;
способность хорошо проникать в бронхолегочную ткань.

К дополнительным требованиям, предъявляемым к препаратам, используемым в лечении внебольничных пневмоний, относится высокая биодоступность при приеме внутрь и удобство применения в амбулаторных условиях.

Оценка эффективности лечения пневмонии антибиотиками у взрослых

Проводить оценку эффективности антибиотикотерапии следует через 48–72 часа от начала лечения. О том, что препарат подобран правильно, свидетельствует нормализация температуры тела, уменьшение/исчезновение потливости, озноба и признаков интоксикации.

Оценивать эффективность антибиотиков при пневмонии следует через 2–3 дня после начала их приема

При лечении пневмонии легкого течения без осложнений антибиотикотерапию можно завершить через 2–3 дня после нормализации температуры. При микоплазменной, легионеллезной, стафилококковой пневмонии, протекающей с осложнениями, декомпенсацией сопутствующих болезней, а также у пациентов пожилого возраста продолжительность курса может составлять до трех недель.

Если после 2–3 дней приема антибиотиков в таблетках при воспалении легких у взрослого или ребенка улучшение не наступает либо появляются новые симптомы, необходимо рассмотреть вопрос о коррекции терапии.

Из-за трудности диагностики и высокого риска развития серьезных осложнений, лечение пневмонии на современном этапе развития клинической медицины остается актуальной проблемой. Помимо применения антибактериальных средств, показана дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, проведение реабилитационных мероприятий.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

(Visited 107 times, 1 visits today)

Источник

АМП — антимикробные препараты

АМТ — антимикробная терапия

ВБП — внебольничная пневмония

ЛП — лекарственные препараты

DDD-анализ — анализ фактического потребления ЛП на основе установленной суточной дозы

DU90%-анализ — анализ потребления ЛП на основе их доли в общем числе установленных суточных доз

NDDD — число установленных суточных доз

NDDD/1000жителей в день = Nпациентов·365 NDDD·1000 NDDD/1 пациент в год = NDDD Nпациентов NDDD/100 койко-дней = Количество койко-дней NDDD·100 NDDD = Q DDD

NDDD/1000жителей в день = Nпациентов·365 NDDD·1000

NDDD/1000жителей в день =

Nпациентов·365

NDDD·1000

NDDD/1 пациент в год = NDDD Nпациентов

NDDD/1 пациент в год =

Nпациентов

NDDD/100 койко-дней = Количество койко-дней NDDD·100

NDDD/100 койко-дней =

Количество койко-дней

NDDD·100

В структуре причин смерти во всем мире пневмонии занимают 4—8-е место после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких, а среди инфекционных болезней — 1-е место (обусловливает каждую вторую смерть в гериатрической популяции и 90% летальных исходов от респираторных инфекций у лиц старше 64 лет) [1].

Диагностика и лечение этого заболевания во всем мире остаются одной из сложных проблем современного здравоохранения [2]. В настоящее время пневмонии представляют собой не только медицинскую, но и экономическую проблему. Внебольничные пневмонии (ВБП) служат наиболее частыми причинами обращения за медицинской помощью [3]. Ведущая роль в лечении ВБП принадлежит антимикробным препаратам (АМП). Проблема антимикробной терапии стоит очень остро: выбор и тактика назначения АМП напрямую влияют на исход заболевания. Огромное количество АМП расширяет возможности фармакотерапии, но и требует от врача умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин.

В связи с этим особую важность приобретают результаты микробиологических и фармакоэпидемиологических исследований, а также анализ типичной стационарной практики.

Цель фармакоэпидемиологии — рациональное использование лекарственных препаратов (ЛП). Способом, позволяющим оценить потребление ЛП, является анализ фактического их потребления на основе установленной суточной дозы (DDD-анализ; от англ. defined daily dose — установленная суточная доза).

Данные DDD-анализа реально отображают потребление того или иного ЛП вне зависимости от стоимости, размера упаковки, а также позволяют оценить тенденцию потребления ЛП в медицинской организации. DDD-анализ рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в 1996 г. как международный стандарт для оценки потребления ЛП [4].

DDD-анализ позволяет выявить проблемы, связанные с чрезмерным либо недостаточным использованием Л.П. На основании полученных результатов можно повысить качество использования ЛП, а также оценить эффективность предпринятых мер.

Существуют различные пути оптимизации использования АМП в стационаре, среди которых постоянный микробиологический мониторинг, работающий благодаря интеграции работы отделения клинической фармакологии, бактериологической лаборатории, эпидемиологической службы [5].

Цель данной работы — DDD-анализ и анализ потребления ЛП на основе их доли в общем числе установленных суточных доз (DU90%-анализ) для АМТ ВБП в условиях клинической практики стационара в России

Материалами для исследования послужили данные 117 историй болезни пациентов (51,3% мужчины, 48,7% женщины) с ВБП, госпитализированных в ГКБ № 5 Нижнего Новгорода в 2015 г. В исследование включены все пациенты, госпитализированные в стационар за анализируемый период.

Характеристика пациентов приведена в табл. 1. Возраст пациентов составил от 21 до 91 года, наибольшую долю составили лица старше 60 лет. Диагноз подтвержден результатами рентгенологических и бактериологических исследований при поступлении.

Оценка эффективности антибиотикотерапии при пневмонии Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Средняя степень тяжести ВБП диагностирована у 85 (72,65%) пациентов, тяжелая форма ВБП — у 32 (27,35%). У 84,6% пациентов имелась сопутствующая патология, что обусловлено распределением больных по возрасту: сопутствующая патология отсутствовала у лиц в возрасте от 21 года до 40 лет.

Результатом DDD-анализа являются количественные данные о потреблении ЛП, т. е. об интенсивности воздействия ЛП на популяцию. DDD-анализ позволяет определить тенденции использования той или иной группы препаратов в стационаре. Основным в DDD-анализе является расчет числа установленных суточных доз (NDDD) за анализируемый период (квартал, год и т. д.).

Данные о потреблении АМП могут представляться в виде ряда показателей, которые позволяют проводить сравнения потребления ЛП между регионами и медицинскими организациями:

— число установленных суточных доз ЛП на 1000 больных ВБП в день (NDDD/1000 пациентов/день) дает представление о доле населения, получающего определенный вид лечения (формула 2).

— число установленных суточных доз ЛП на одного пациента в год (NDDD/1 пациент/год) дает представление о числе дней лечения данным ЛП каждого пациента ежегодно и используется для оценки потребления ЛП, применяющихся короткими курсами.

— число установленных суточных доз ЛП на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней) дает представление о доле пациентов в стационаре, получающих определенный вид лечения

Основное место в лечении больных ВБП занимают АМП. У пациентов с данной патологией АМТ проводилась в 100% случаев.

Выбор АМП осуществлялся эмпирическим путем с учетом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к данным препаратам. В основном при лечении ВБП как средней, так и тяжелой степени, применялись следующие группы АМП: цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды. Использовалась как моно-, так и комбинированная терапия — всего 152 назначения АМП (табл. 2).

Оценка эффективности антибиотикотерапии при пневмонии Таблица 2. Частота назначения препаратов для АМТ

Основным в DDD-анализе является расчет числа установленных суточных доз (NDDD) АМП, используемых в лечении ВБП (табл. 3).

Оценка эффективности антибиотикотерапии при пневмонии Таблица 3. NDDD/год АМП, используемых в терапии ВБП

, (1)

где Q — количество потребленного ЛП

Q=доза ЛП∙ число пациентов ∙ дни

При проведении фармакоэпидемиологического исследования определено, что 27 пациентов из 117 принимали антибиотик цефтриаксон при лечении ВБП в стационаре. Препарат назначался в средней суточной дозе 2,26 г и общая длительность курса для всех больных, рассчитанная как сумма дней приема антибиотика каждым пациентов в течение года, составила 333 дня/год. Таким образом, общее количество цефтриаксона, использованного обследуемой группой (популяцией) больных, рассчитывается как произведение средней суточной дозы и общей длительности курса, что составляет 2,26 г ∙ 333=752,58 г. В течение одного года 117 больных ВБП использовали 752,58 г цефтриаксона. Используя формулу (1), получили NDDD цефриаксона 376 г. Аналогичные расчеты проведены и для других АМП, использованных в терапии ВБП.

На следующем этапе исследования определено число установленных суточных доз ЛП на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней) по формуле 4, что дает представление о доле пациентов в стационаре, получающих определенный вид лечения (табл. 4).

Оценка эффективности антибиотикотерапии при пневмонии Таблица 4. NDDD/100 койко-дней АМТ ВБП, проводимой в стационаре

Для этого необходимо определить число койко-дней (число койко-дней равно среднее число койко-дней ∙ общее число пролеченных больных).

Число койко-дней в проводимом анализе составило 865,8 (117 ∙ 7,4).

Вывод: потребление цефтриаксона в отделении составляет 43,43 NDDD/100 койко-дней, что значительно превышает уровни потребления других АМП.

Аналогичным образом возможно рассчитать потребление ЛП на уровне популяций и регионов. Для этого по формулам (2) и (3) определяли лекарственную нагрузку на 1000 больных ВБП в день и лекарственную нагрузку на 1 больного ВБП в год (табл. 5).

Оценка эффективности антибиотикотерапии при пневмонии Таблица 5. Лекарственная нагрузка АМП при лечении ВБП

На следующем этапе исследования проведен анализ потребления АМП при ВБП на основе их доли в общем числе установленных суточных доз (DU90%-анализ).

Рассчитанные NDDD/год для каждого АМП, использовавшегося в терапии ВБП, ранжировали от большего к меньшему, а затем рассчитывали долю каждого ЛП в общем NDDD, который принимали за 100% всех использованных Л.П. Итогом стало формирование двух групп ЛП. В первую группу (DU90%) включены ЛП, составляющие 90% потребляемых NDDD при ВБП в анализируемом стационаре. Вторую группу составили ЛП с небольшим показателем NDDD, которые составили оставшиеся 10% всех NDDD (табл. 6).

Оценка эффективности антибиотикотерапии при пневмонии Таблица 6. DU90%-анализ АМП, используемых в лечении больных ВБП

В группу, составляющую 90% всех потребляемых NDDD АМП при ВБП, вошли цефтриаксон — 46,09%, левофлоксацин — 20%, азитромицин — 9,19%, ципрофлоксацин — 9,19%.

Эти ЛП составляют 43% в реальной структуре назначения. Сегмент DU10% составили ЛП, доля назначения которых в реальной структуре составила 57%.

При этом стоимость одной DDD в сегменте DU10% (982,12 руб.) более чем в 4 раза превышает таковую в сегменте DU90% (200 руб.), что позволяет констатировать преимущественное использование недорогих ЛП.

Проведен DDD-анализ и DU90%-анализ АМТ ВБП в условиях стационара в клинической практике за год. Определены NDDD/год для АМП, число установленных суточных доз ЛП на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней), установлена лекарственная нагрузка (в граммах) на 1000 больных ВБП в день и на 1 больного ВБП в год. Наибольшее количество потребления в стационаре при лечении ВБП приходится на цефтриаксон: NDDD/год составила 376 г, составляя 43,43 NDDD/100 койко-дней, что значительно превышает уровни потребления других АМП. Лекарственная нагрузка цефтриаксона на 1000 больных ВБП в день составила 8,8 г, что превышает лекарственную нагрузку моксифлоксацином в 18,7 раза, азитромицином и левофлоксацином— в 5 раз, ампициллином/сульбактамом — в 2,3 раза. Лекарственная нагрузка цефтриаксоном на 1 больного ВБП в день составила 3,2 г, что превышает нагрузку ампициллином/сульбактамом в 2,3 раза, левофлоксацином и азитромицином — в 5 раз, моксифлоксацином — в 19 раз. При этом по результатам ранее проведенных исследований, клиническая эффективность цефтриаксона при терапии ВБП средней степени тяжести составила лишь 36%, а при тяжелой — 63,6% [6].

В качестве практических выводов можно рекомендовать дальнейшее ограничение доли цефалоспоринов как препаратов, способствующих росту резистентности микробов и выработке у них бета-лактамаз расширенного спектра, с расширением доли пенициллинов, добавлением к использующемуся ампициллину/сульбактаму, например амоксициллина/клавуланата. Пенициллины в меньшей мере способствуют росту резистентности, а использование двух различных молекул пенициллинов, указанных в рекомендациях по лечению ВБП, позволит еще более замедлить этот процесс. Кроме того, можно рекомендовать использование цефуроксима (второе поколение цефалоспоринов) наряду с цефтриаксоном у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, без нарушения витальных функций по тем же соображениям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.