Образец справки о болезни пневмония
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные
жалобы:
– повышение температуры
тела, озноб;
–
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
– одышка;
– боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.
В
анамнезе должно быть отражено:
– с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
– с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
– как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);
– когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
– была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
– принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);
– обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
– наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический
анамнез:
– выезд
пациента за пределы города, когда, куда;
– контакт с
инфекционными больными;
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных:
– оценить
тяжесть состояния;
– указать
положение пациента и состояние кожных покровов;
– измерение
температуры тела;
– указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
– отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;
– отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;
– указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.
Пример:
«Внебольничная
пневмония»:
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
На этой странице представлен полный перечень мед документов и правок, оформить которые можно у нас. Кроме фотографии бланка, здесь можно ознакомиться с примерным содержанием документа, а так же увидеть все необходимые печати и подписи на нем.
Если вы не запомнили точного названия необходимой Вам медсправки – попробуйте найти ее в этом перечне или обратитесь к нашим операторам.
Справка для посещения бассейна
Здесь обязательно должна присутствовать следующая информация:
- Заключение об отсутствии противопоказаний к посещению бассейна.
- Отметки об отрицательном анализе на глисты.
- Подписи и печати специалистов: терапевта, дермато венеролога.
Заказать справку в бассейн
Справка в спортивный зал (спортклуб)
На бланке заполняются поля:
- Информация о прохождении ЭКГ.
- Заключение о том, что к занятиям спорта противопоказаний нет и соматическая патология не выявлена.
- Подпись врача-терапевта.
Внимание! Данный документ действителен только 6 месяцев с момента выдачи.
Заказать справку в спортзал
Справка для освобождениея от занятий физкультурой
Данная справка заполняется в свободной форме, но обязана содержать такую информацию:
- Причина отстранения от нагрузок (диагноз).
- Срок освобождения.
Кроме того, на бланке должно присутствовать две подписи: лечащего врача и заведующего отделением, где наблюдается пациент
Заказать справку от физ-ры
Справка о прохождении флюорографии
Данный документ должен содержать исчерпывающую информацию о дате проведения обследования, а так де номер, по которому можно будет (при необходимости) найти снимок флюрографа.
На справке обязательно должно присутствовать заключение о состоянии легких, а так же дата прохождения исследования. Этот параметр очень важен, так как через год этот документ будет считаться неактуальным.
Заказать флюорографию
Справка о посещении врача
Выдается специалистом в свободной форме как подтверждение того, что пациент действительно в указанный день посещал медучреждение и проходил в нем отпрядённые процедуры.
Заказать справку
Справка о беременности
Форма в ЗАГС
Этот документ часто требует в ЗАГСе для ускорения процедуры подачи документов для регистрации брака. Содержит информацию о пациентке и о том, что она состоит на учете по причине беременности в женской консультации.
В качестве диагноза обычно указывается предполагаемый срок беременности.
Заказать справку
Справка о беременности для других нужд
Данный вид справки может потребоваться будущей маме для предъявления работодателю (по действующему законодательству, беременные женщины должны переводиться на легкие формы труда).
Содержит информацию о пациентке и женской консультации, на учете в которой состоит будущая мать, а также предполагаемом сроке беременности.
Кроме того, здесь может указываться дата последующего ультразвукового исследования, а так же информация о состоянии плода.
Заказать справку
Форма 095/У
Этот документ более известен как справка о временной нетрудоспособности. Он выдается всем, кто не посещал учебные заведения вследствие болезни. Справка 095/у оправдывает отсутствие предъявителя в учебном заведении сроком до двух недель (то есть 14 календарных дней).
Справка формы 095/у может освободить пациента от занятий физ. культурой на срок не более 1 месяца. Для этого на ней делается соответствующая запись.
При заполнении документа данной формы, кроме общей информации о пациенте, необходимо указать:
- Название учебного учреждения (сокращенно).
- Диагноз.
- Дата выдачи, дата первого обращения к доктору.
- Наличие контакта с инфекционными больными.
Заказать справку 095/у
Форма 027/У
Это — выписка из карты амбулаторного, стационарного больного. Другими словами – из истории болезни. Справка 027/У – аналог больничного листа, но у нее есть существенный недостаток. Она не оплачивается работодателем. Зато предоставляет право на освобождение от посещения рабочего места / учебного заведения на срок до 28 дней (действительна только при предъявлении формы 095/У).
Заказать справку 027/у
Форма 086/У
Справка 086/у входит в перечень документов, необходимых для поступления в высшие учебные учреждения. Кроме того, она может потребоваться при поступлении на работу в некоторых организациях.
В данной справке, кроме общей информации о пациентах, указывается врачебное заключение от таких врачей:
- Терапевта.
- Хирурга.
- Невропатолога.
- Окулиста.
- Отоларинтолога.
- Других специалистов (при необходимости).
Кроме того, указывается информация о произведенных лабораторных исследованиях (флюорография, анализы крови/мочи) и дается врачебное заключение о проф. пригодности.
Заказать справку 086
Форма 001-ГС/У
Справка по форме 001-ГС/У необходима для трудоустройства на госслужбу. Она удостоверяет тот факт, что у соискателя нет серьезных проблем со здоровьем.
Для прохождения комиссии и получения документа данной формы необходимо заключение следующих специалистов:
- Психиатр.
- Нарколог.
- Невролог.
- Терапевт.
Заказать справку 001-ГС/у
ОАК
Общий анализ крови (ОАК) – один из наиболее широко распространенных видов лабораторных исследований. Очень часто он необходим для получения различных справок или выписок при трудоустройстве, выезде за границу, подготовке к операциям и т. д.
Заказать справку
Справка об отсутствии инфекции
Данный вид справки требуется при трудоустройстве на работу для всех профессий, чья трудовая деятельность связана с контактом с людьми или пищевыми продуктами.
Наиболее распространенные заболевания, на которые проверяется пациент перед получением данной справки:
- Брюшной тиф.
- Сальмонеллез.
- Туберкулез и т.п.
Заказать справку
Справка от терапевта
Является подтверждением временной нетрудоспособности пациента. Однако дает работодателю право не оплачивать время отсутствия больного на рабочем месте. В отличие от больничного листа.
Заказать справку
Справка от врачебной комиссии
Предоставляет пациенту освобождение от занятий физкультурой на определенный период.
Заказать справку
Источник
Описание
Пневмония
– воспаление легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения.
В зависимости от возбудителя пневмония может быть бактериальной, вирусно-бактериальной и грибковой.
Различают внебольничную и госпитальную пневмонию.
Внебольничная пневмония
– пневмония, которой человек заболел вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная), наиболее частая форма пневмоний.
В России внебольничной пневмонией заболевают более 1,5 млн. человек в год.
Госпитальная пневмония
– пневмония, которой человек заболел в больнице через 48-72 часа после госпитализации по поводу другого заболевания.
Госпитальная пневмония вызывается, как правило, более агрессивной и устойчивой к антибиотикам микрофлорой, что определяет ее тяжелое течение.
Внебольничная пневмония
Является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний человека, с одинаковой частотой встречается у людей всех возрастных групп, особенно опасна для людей пожилого возраста и новорожденных.
Причина внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, которая заселяет верхние отделы дыхательных путей. Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк и гемофильная палочка. В очень редких случаях внебольничную пневмонию могут вызвать синегнойная палочка и пневмоцисты (у ВИЧ-инфицированных и пациентов с другими формами иммунодефицита).
Выделяют 4 основных механизма, приводящих к развитию пневмонии:
- Заглатывание содержимого ротоглотки в дыхательные пути.
- Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы.
- Распространение микроорганизмов с током крови из внелегочного очага инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит) наблюдается редко.
- Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (гнойник в печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
- Клиника
Внебольничная пневмония характеризуется быстрым началом (в течение нескольких часов): повышение температуры до 39-40°С, озноб, быстро развивается интоксикация, одышка. При классическом течении внебольничной пневмонии на следующий день появляется кашель (сначала сухой, затем с кровянистой или слизисто-гнойной мокротой), развиваются боли в грудной клетке при дыхании.
Данные симптомы характерны для пневмонии, вызванной пневмококком. При пневмонии, вызванной другим возбудителями, клиническая картина может быть менее ярко выраженной.
Особо выделяют так называемую “атипичную пневмонию”, вызванную атипичными микроорганизмами (микоплазмы и хламидии).
Начало “атипичной пневмонии” постепенное, иногда в течение нескольких дней, может сопровождаться симптомами инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит, трахеит).
Для “атипичной пневмонии” характерны невысокая температура и сухой кашель.
- Диагностика
Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у больного имеется лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. В такой ситуации необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки для выявления или исключения пневмонии.
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения – антибиотики. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.
Для диагностики пневмонии и оценки тяжести заболевания необходимо проведение лабораторного и инструментального обследования.
Амбулаторные больные:
Общий анализ крови
(гемоглобин, лейкоциты, формула крови).
- Рентгенография грудной клетки в 2-ух проекциях.
- Лечение
Основным методом лечения пневмонии является антибиотикотерапия.
При лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать назначению антимикробных лекарственных средств внутрь. Препаратами выбора являются пероральные пенициллины или цефалоспорины II поколения.
Стандартные схемы лечения
Нетяжелая пневмония у пациентов до 64 лет без сопутствующих заболеваний:
Амоксициллин
(
Флемоксин Солютаб
,
Амоксициллин Сандоз
)
500 мг 3 р/сут. в течение 7-10 сут.Амоксициллин
/
клавуланат
(
Флемоклав Солютаб
,
Амоксиклав
,
Аугментин
,
Панклав
)
625 мг 3 р/сут. в течение 7-10 сут.Цефуроксим
(
Зиннат
,
Зинацеф
)
500 мг 2 р/сут. в течение 7-10 сут.Азитромицин
(
Зетамакс
,
Сумамед
,
Хемомицин
)
внутрь 5 сут. 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут.Кларитромицин
(
Клацид
,
Фромилид
)
500 мг 2 р/сут. в течение 7-10 сут.Мидекамицин
(
Макропен
)
400 мг 3 р/сут. в течение 7-10 сут.Рокситромицин
(
Рулид
)
150 мг 2 р/сут. в течение 7-10 сут.Спирамицин
(
Ровамицин
)
3 млн. МЕ 2 р/сут. в течение 7-10 сут.- Гатифлоксацин (
Зарквин
) 400 мг в течение 7-10 сут.
Левофлоксацин
(
Таваник
,
Флексид
,
Хайлефлокс
,
Леволет
)
500 мг в течение 7-10 сут.Моксифлоксацин
(
Авелокс
)
400 мг в течение 7-10 сут.
Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями:
- Внутрь в течение 5-10 сут:
Амоксициллин
/
клавуланат
(
Флемоклав Солютаб
,
Амоксиклав
,
Аугментин
,
Панклав
)
625 мг 3 р/сут.- Гатифлоксацин (
Зарквин
) 400 мг 1 р/сут.
Левофлоксацин
(
Таваник
,
Флексид
,
Хайлефлокс
,
Леволет
)
500 мг 1 р/сут.Моксифлоксацин
(
Авелокс
)
400 мг 1 р/сут.Цефуроксим
(
Зиннат
,
Зинацеф
)
500 мг 2 р/сут.
Альтернативные лекарственные средства:
- Внутрь 7-10 сут:
Доксициклин
(
Юнидокс Солютаб
)
100 мг 2 р/сут.Цефаклор
500 мг 3 р/сут.
У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать лечение с антибиотиков, применяемых в/м или в/в. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с инъекций на антибиотиков в таблетках до завершения полного курса антимикробной терапии.
При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается начинать терапию с приема антимикробных препаратов внутрь.
Кроме того, по показаниям применяются жаропонижающие препараты (
парацетамол
,
аспирин
), противокашлевые средства (
Синекод
) – при сухом кашле или отхаркивающие (
АЦЦ
,
Флуимуцил
) при кашле с отхождением мокроты.
На высоте температуры бывает полезно применение потогонных средств (цветы липы, мед, малина) в сочетании с жаропонижающими препаратами.
Источник
Осложнения. Фибринозный перикардит. Отек легких.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) острая дыхательная недостаточность.
б) правосторонняя нижнедолевая пневмококковая пневмония [J13]
в) —.
г) —.
II.
Основное заболевание. J15.2. Пневмония: стафилококковая (бактериологическое исследование, дата), очагово-сливная в VI-X сегментах правого легкого.
Осложнения. Некардиогенный отек легких.
Основное заболевание J15.8. Пневмония: вызванная грамположительной бактериальной флорой (бактериоскопическое исследование), двусторонняя очаговая в нижних долях.
Основное заболевание J15.8. Пневмония: вызвана грамотрицательной бактериальной флорой (бактериоскопическое исследование), очагово-сливная в нижней доле (или в … сегментах) левого легкого.
Основное заболевание J18.1. Пневмония: правосторонняя нижнедолевая. Очаговый (распространенный) фибринозный плеврит справа.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острая дыхательная недостаточность.
б) правосторонняя нижнедолевая плевропневмония [J18.1]
в) —.
г) —.
II.
Пневмония – осложнение основного заболевания
Основное заболевание. I61.0. Внутримозговая гематома (размеры) в области теменной и затылочной долей правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (локализация, степень, стадия)
Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь (характеристика изменений сердца и почек). (I10).
Осложнения. Очаговая (очагово-сливная) бронхопневмония, вызванная Kl. рneumonia (бактериологическое исследование, дата), в V-Х сегментах правого легкого. Отек легких. Отек головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) острая дыхательная недостаточность.
б) правосторонняя бронхопневмония
в) внутримозговая гематома [I61.0].
г) —.
II. Гипертоническая болезнь [I10].
Основное заболевание. J85.1. Хронический абсцесс в I-III сегментах правого легкого, дренируемый II сегментарным бронхом, с организующейся перифокальной пневмонией.
Осложнения. Правосторонний фибринозно-гнойный плеврит (или эмпиема плевры, 200 мл).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Эмпиема плевры
б) хронический абсцесс в верхней доле правого легкого с пневмонией [J85.1]
в) —.
г) —.
Основное заболевание. К25.4 Язвенная болезнь желудка: хроническая язва желудка (размеры) в области малой кривизны с кровотечением. Операция: лапаротомия, ушивание язвы, дренирование брюшной полости (дата).
Осложнения. Аспирационная очагово-сливная пневмония в I-III сегментах правого и IV-X сегментах левого легкого.
Основное заболевание. F10.1. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями.
Осложнения. Аспирационная двусторонняя очагово-сливная бронхопневмония в IV-X сегментах легких (или двусторонняя аспирационная нижнедолевая пневмония).
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Код J41 рекомендуется использовать в случаях необструктивного бронхита и/или с обратимой обструкцией. Другими словами, этот код может быть использован при поражении только крупных бронхов. Хронический бронхит может быть основным или сопутствующим заболеванием.
ХОБЛ в патологоанатомическом диагнозе может занимать позиции основного заболевания или при коморбидном состоянии – конкурирующего или сочетанного, а также сопутствующего.
Для кодирования ХОБЛ используют рубрику J44.-. Морфологически ХОБЛ представлена тремя составляющими: хроническим диффузным бронхитом и бронхиолитом, пневмосклерозом междольковой соединительной ткани (перибронхиальный и периваскулярный пневмосклероз может быть выявлен только гистологически), хронической обструктивной эмфиземой легких (чаще всего сочетанием центролобуллярной и буллезной). Патологоанатомической диагноз ХОБЛ может быть поставлен на аутопсии только на основании трех перечисленных выше признаков. При этом клинически (данные спирометрии) определяется прогрессирующая необратимая обструкция дыхательных путей, ведущая к развитию дыхательной или легочно-сердечной недостаточности. Кроме того, ХОБЛ осложняется прогрессирующей вторичной легочной гипертензией и формированием легочного сердца.
При обострении ХОБЛ следует использовать два кода: J44.0 («с респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, включая вирусную») – при ХОБЛ с обострением и пневмонией и J44.1 («с обострением бактериальным или неуточненным») – при ХОБЛ с обострением без пневмонии.
Код J44.8 («другая уточненная» ХОБЛ) – следует использовать при ХОБЛ вне обострения и различных формах облитерирующего бронхиолита вне обострения.
Вторичная легочная гипертензия с формированием легочного сердца является осложнением ХОБЛ, поскольку обнаруживаются не во всех наблюдениях (однако отнесение их к проявлением ХОБЛ не является ошибкой при формулировании диагноза).
Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти.
Основное заболевание. 1. J18.1. Долевая плевропневмония (желательно указать этиологию) в верхней доле правого легкого. Распространенный фибринозный плеврит справа.
Фоновое заболевание. ХОБЛ: хронический гнойный обструктивный диффузный бронхит, диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких (центролобуллярная, панацинарная) верхних долей, буллезная эмфизема легких во всех сегментах обоих легких.
Осложнения. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (целесообразно указать среднее давление в легочной артерии – СДЛА – больше 35 мм рт. ст., если оно определено при ЭХО-кардиографии, наличие атеросклероза легочных артерий, массу сердца, толщину стенки правого желудочка, желудочковый индекс более 0,6).
Медицинское свидетельство о смерти.
I. а) Острая дыхательная недостаточность.
б) правосторонняя верхнедолевая плевропневмония [J18.1]
в) —.
г) —.
II. ХОБЛ [J44.0]
Не только долевая пневмония (плевропневмония), но и, в виде исключения, очагово-сливная бронхопневмония может быть основным заболеванием при наличии фонового – ХОБЛ, если объем поражения легких составляет 3-5 и более сегментов.
Основное заболевание. J44.1 ХОБЛ: хронический обструктивный диффузный бронхит в стадии обострения, фиброз междольковой соединительной ткани, хроническая обструктивная эмфизема легких (центролобулярная, панацинарная или/ буллезная).
Осложнения. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (целесообразно указать среднее давление в легочной артерии – СДЛА – больше 35 мм рт. ст., если оно определено при ЭХО-кардиографии, наличие атеросклероза легочных артерий, массу сердца, толщину стенки правого желудочка, желудочковый индекс более 0,6).
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 |
Источник