Обоснование клинического диагноза с пневмонии

Пневмония – одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3–15 человек на 1000 населения. В России и в Москве распространенность пневмоний составляет соответственно 3,86 и 3,65 на 1000. По данным, которые приводит профессор А.Г. Чучалин, в России за год заболевают 1,5 млн человек. В США ежегодно заболевают до 4 млн человек, из которых 1 млн госпитализируется, причем пациентам старше 65 лет госпитализация требуется в 3,5 раза чаще, чем в среднем в популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, от нозокомиальных пневмоний – 20%, среди пожилых – 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83% . Частота ошибок в диагностике пневмоний достигает 20%, диагноз “пневмония” в первые 3 дня болезни ставится лишь 35% заболевших. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически, только в 50% случаев возможно определение возбудителя. Приведенные статистические данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии.

Определение

Существует множество вариантов определения пневмонии как нозологической формы. Независимо от стиля авторов в большинстве случаев определение содержит ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы, клетки воспаления и экссудат. Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем виде: пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта. К пневмониям не относят поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.). Это другие нозологические формы.

Классификация

Традиционно классификации (Н.В. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина,1968, В.П. Сильвестров,1982) подразделяли пневмонии по этиологии (на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезе заболевания, морфологии и течению. В различных вариантах классификаций подробно описывались локализация и осложнения. Сосредоточив внимание врача на этих аспектах, авторы не учитывали ход его клинического мышления: врач видел перед собой ребенка, пожилого или молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или исходно здорового, оставалось без внимания и место, где развилась пневмония – дома или в стационаре. Поэтому еще до принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию (рис.1). Собственно, это прообраз классификации, в которой в первую очередь выделяются больничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное рассмотрение атипичных пневмоний нецелесообразно, так как по своей сути это внебольничные пневмонии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызывает сомнения, так как аспирация присутствует в генезе как больничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев, приводимых в одной классификации: с одной стороны – анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой – патогенетических (аспирационные и у людей с иммунодефицитом), можно представить классификацию в следующем виде:

• внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные);

• внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии;

• аспирационные пневмонии;

• пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).

По-прежнему указываются в диагнозе локализация и распространенность процесса, наличие осложнений.

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность II степени.

Этиология

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

• Streptococcus pneumoniae;

• Mycoplasma pneumoniae;

• Hemophilus influenzae;

• Influenza virus (вирус гриппа);

• Chlamidia pneumoniae;

• Legionella spp.;

• Staphylococcus aureus (редко);

• грамотрицательная флора (редко);

• в 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.

Рассматривая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя обойти данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность (табл. 1). О значимости пневмококка свидетельствует его распространенность при пневмониях (табл. 2).

Диагноз при пневмониях

Диагноз устанавливается на основании клинических и объективных критериев.

Клинические критерии

Жалобы:

• Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке.

• Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.

Физикальные данные: крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

Объективные критерии

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).

Микробиологическое исследование мокроты:

• окраска мазка мокроты по Граму;

• посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам.

Клинический анализ крови.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Дополнительные объективные критерии

В ряде случаев для дифференциальной диагностики и при подозрении на осложнения показаны дополнительные исследования.

• Рентгенотомографи ,компьютерна томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

• Микробиологическ еисследовани мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

• Серологическ еисследовани (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидиям и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии у больных групп риска – алкоголиков, наркоманов, стариков, при иммунодефиците (включая СПИД).

• Биохимическ еисследовани крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, сахарный диабет в стадии декомпенсации.

• Цит – игистологическо исследование в группе риска по раку легкого (у курильщиков старше 40 лет, у больных с хроническим бронхитом и отягощенным онкологическим семейным анамнезом).

• Бронхологическ еисследование диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания; проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

• Ультразвуков еисследовани сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

• Изотопн есканировани легких и ангиопульмонография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

Дополнительные исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) ввиду тяжести состояния и/или нетипичного течения заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

Критерии для госпитализации

Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно. Госпитализировать больных необходимо по показаниям:

• Возраст старше 70 лет.

• Сопутствующие хронические заболевания:

хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты,

хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты.

• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней.

• Спутанность или снижение сознания.

• Возможная аспирация.

• Число дыханий более 30 в 1 минуту.

• Нестабильная гемодинамика.

• Септический шок.

• Инфекционные метастазы.

• Многодолевое поражение.

• Экссудативный плеврит.

• Абсцедирование.

• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20 000.

• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л.

• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л.

• Социальные показания.

Критерии для проведения интенсивной терапии

Дыхательная недостаточность:

• отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Pa02/Fi02) менее 250 (менее 200 при хронических обструктивных болезнях легких);

• признаки утомления диафрагмы;

• необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Недостаточность кровообращения:

• шок – систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм рт.ст.;

• необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 ч;

• диурез менее 20 мл/ч;

Другие:

• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.

• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

• Менингит.

• Кома.

Организация лечения на дому (алгоритм)

1-й визит врача к пациенту:

• постановка диагноза на основании клинических критериев;

• определение степени тяжести заболевания и показаний к госпитализации;

• если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография грудной клетки, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови).

2-й визит:

• оценка рентгенографических данных и анализа крови;

• клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и отделения мокроты);

• лечен еэффективн – продолжение приема антибиотика;

• лечен енеэффективн и состояние ухудшилось – госпитализация;

• лечен енеэффективн при удовлетворительном состоянии – замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.

3-й визит:

• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

• неэффективность лечения – госпитализация;

• нормализация состояния пациента – продолжение антибиотикотерапии в течение 3–5 дней с момента нормализации температуры;

• оценка микробиологических данных;

• назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии.

4-й визит:

• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

• заключительная оценка результатов анализов крови, мокроты и рентгенограмм;

• выписка.

Выбор антибактериального препарата

При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются макролиды, пенициллины (в том числе с клавулановой кислотой) и цефалоспорины II–III генерации. Способ введения антибиотика, комбинированное применение антибиотиков определяются тяжестью течения заболевания.

Например, при внебольничной пневмонии у пациента моложе 65 лет с легким течением достаточно назначения макролидного антибиотика (кларитромицина, азитромицина, рокситромицина).

Пациенту старше 65 лет и/или с пневмонией тяжелого течения рационально назначить пенициллин с ингибитором b-лактамазы или цефалоспорин II генерации в сочетании с макролидным антибиотиком (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).

Подробно алгоритм назначения антибиотиков в зависимости от эпидемиологии, анамнеза, клинической картины, микробиологических исследований будет рассмотрен в следующей публикации.

Комплексное лечение тяжелых пневмоний

Иммунозаместительная терапия:

• нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 сут;

• внутривенно иммуноглобулин 6–10 г/сут однократно.

Коррекция микроциркуляторных нарушений:

• гепарин 20 000 ЕД/сут;

• декстраны 400 мл/сут.

Коррекция диспротеинемии:

• альбумин 100–200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);

• нандролон 50 мг N 3.

Дезинтоксикационная терапия:

• солевые растворы (физиологический и т.д.) 1000–3000 мл;

• 5% раствор глюкозы 400–800 мл/сут;

• поливинилпирролидон 400 мл/сут.Растворы вводят под контролем центрального венозного давления и диуреза.

Лечение дыхательной недостаточности:

• кислород через маску или носовой катетер, ИВЛ или вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

Кортикостероиды:

• внутривенно преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов по ситуации. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).

Антиоксидантная терапия:

• аскорбиновая кислота 2 г/сут per os;

• рутин 2 г/сут per os;

• ацетилцистеин 600 мг/сут и более.

Антиферментные препараты:

• апротинин и другие по 100 000 ЕД/сут на 1–3 сут при угрозе абсцедирования.

Бронхолитики и противовоспалительные средства:

• 2,4% эуфиллин 5–10 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно;

• ипратропиум 2–4 вдоха 4 раза в сут;

• сальбутамол или фенотерол + ипратропиум 2 вдоха 4 раза в сут;

• кортикостероиды – см. “Кортикостероидная терапия”;

• отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут);

• фенспирид 160 мг/сут.

Отхаркивающие и бронхолитические средства при интенсивной терапии вводят через смеситель дыхательного контура.

Длительность лечения

Она определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии представлены в табл. 3.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация рентгенологической картины, показателей крови и