О этиологической расшифровке внебольничных пневмоний

В основу Международной статистической классификации положен самый правильный принцип дифференциации пневмоний — этиологический. Однако следует признать, что этиологическая расшифровка пневмоний затруднительна, а при первом контакте с пациентом просто невозможна. Поэтому повсеместное распространение [5, 6, 7] получило сугубо практическое деление пневмоний на внебольничные, то есть развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные. Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным из-за различия вызвавших их этиологических агентов.

Внебольничные пневмонии, которые распространены наиболее широко (8-15:1000), обычно вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильными палочками. Однако начиная с 70-х годов объективной реальностью стало возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных агентов, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты. У молодых людей пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [3, 4].

Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (4-20%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

Летальность при пневмониях [6] составляет 2-5%, среди лиц пожилого и старческого возраста она возрастает до 15-20%. Микоплазменные пневмонии дают минимальное число (1,4%) летальных исходов.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [2, 3, 6], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Результаты бактериологического исследования могут быть получены не ранее чем через 3-4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму.

Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости) служит хорошим подспорьем клиницисту, особенно в тех случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены проводимой ранее антибактериальной терапией.

Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных и легионеллезных пневмоний обычно применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик — теста ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определения антигена в моче (легионелла).

Диагностика пневмонии обычно [3, 4, 5, 6] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани — укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотерния, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

Для диагностики и лечения пневмонии на амбулаторном этапе достаточно проведения рентгенографии легких в двух проекциях, клинического анализа крови и микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму; по возможности следует также произвести посев мокроты [5].

В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что под маской плохо поддающейся лечению пневмонии могут скрываться [3, 5, 6] онкологические (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), иммунологические (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболевания, а также сердечно-сосудистая патология — застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.

В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза используются [5]: рентгенотомография и КТ легких; посевы крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефицитах, у пожилых людей, алкоголиков, наркоманов; биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии, при сопутствующих заболеваниях, почечной недостаточности, диабете, печеночной недостаточности. Цитологическое исследование мокроты проводится у курильщиков старших возрастных групп, при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта от лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны для исключения тромбоэмболии легочной артерии.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, для которых характерны [4, 5, 6] следующие клинические ситуации:

• двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;
• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения);
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов;
• лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20х109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%;
• олигурия или лабораторные признаки почечной недостаточности.

Перечень общеизвестных осложнений пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время может быть дополнен. Так, у части больных имеется бактериемия. Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах.

При тяжелом течении пневмоний нередко диагностируются такие жизненно опасные ситуации, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

При тяжелом течении пневмонии госпитализация показана всем больным, причем в отделения (блоки) интенсивной терапии направляются пациенты с полиорганными нарушениями, нуждающиеся в проведении ИВЛ, применении вазопрессоров, инфузионной терапии. В подобных ситуациях антибактериальная терапия должна проводиться исключительно внутривенно. Для пневмоний септического течения, отличающихся высокой летальностью, чрезвычайно важно раннее начало химиотерапии, что подразумевает применение антибактериальных средств в течение часа после установления диагноза.

Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии, при этом официально разрешено [5] использование практически всех антибактериальных средств, зарегистрированных в России. Несмотря на большое количество публикаций и рекомендаций по лечению пневмоний, нередко химиотерапия в этих случаях используется нерационально. При лечении пневмоний амбулаторно используют офлоксацин и ципрофлоксацин, которые малоактивны в отношении грамположительной флоры. Широко применяются также котримоксазол (бисептол) и гентамицин, при этом не учитывается микрофлора, которая обычно вызывает внебольничные пневмонии. Аминопенициллины и цефалоспорины иногда применяются в малых дозах и с большими перерывами между введениями.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками и, следовательно, препаратами выбора могут быть макролиды или доксициклин. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, которые успешно подавляются цефалоспоринами II-III поколения и аминопенициллинами (более надежны аминопенициллины, усиленные ингибиторами b-лактамаз). При предшествующем хроническом бронхите патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители обычно выявляются и при привычке к курению, которая неизменно ведет к развитию хронического бронхита. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться цефалоспорины II-III поколения, усиленные и обычные аминопенициллины, левомицетин.

Внутриклеточные агенты: легионелла, микоплазма, хламидия вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний достаточно характерно развитие внутрисемейных очагов бронхо-легочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Все эти микроорганизмы лучше всего [1] подавляются макролидами. Спектр действия макролидных препаратов распространяется также на грамположительные микроорганизмы, поэтому они считаются альтернативными при аллергии к β-лактамным антибиотикам. Макролиды менее активны в отношении гемофильных палочек и не показаны для подавления других грамотрицательных бактерий.

Аспирационные пневмонии, подчас осложняющиеся такими заболеваниями, как инсульты, алкоголизм, обычно вызываются грамотрицательной флорой и/или анаэробами, для подавления которых назначаются аминогликозиды или фторхинолоны, нередко в сочетании с метронидазолом, клиндамицином. При тяжелом течении таких пневмоний нередко оправданно назначение цефалоспоринов IV поколения, или карбапенемов.

Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний, при лечении которых могут использоваться аминопенициллины, усиленные ингибиторами β-лактамаз, цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин.

Пневмонии, развившиеся у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов, могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.

При алкоголизме возрастает риск развития клебсиельных пневмоний, что оправдывает применение у таких пациентов аминогликозидов, фторхинолонов, цефалоспоринов II-III поколений. У этих же пациентов достаточно широко распространены аспирационные пневмонии. Следует учитывать, что метронидазол способен вызывать антабусные реакции при употреблении алкоголя во время лечения. Эти же свойства присущи и многим цефалоспоринам (за исключением цефтриаксона).

Наркомания, связанная с внутривенным использованием наркотиков, способствует росту стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Пневмоцисты биологически устойчивы к большинству антибиотиков, и эффективным препаратом для их подавления является котримоксазол. Среди ВИЧ-инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место по частоте развития.

С учетом вышеизложенного мы предлагаем простую схему анализа клинических ситуаций (табл. 1), предусматривающую деление больных по возрастному признаку, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии. Очень важно отметить, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере до получения клинического эффекта.

В последние два года появились рекомендации [6, 7] по применению для лечения пневмоний фторхинолонов новых поколений. Фторхинолоны создают высокие концентрации в легочной паренхиме, однако хорошо известные представители этой группы (офлоксацин, ципрофлоксацин) не считались препаратами первого ряда для лечения внебольничных пневмоний из-за их невысокой активности в отношении пневмококков и стрептококков.

Фторхинолоны нового поколения, из которых в нашей стране разрешены к применению левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин (табл. 2), с высокой эффективностью подавляют грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия, легионелла). Столь необычно широкий спектр действия этих антибактериальных средств наряду с их высокой биодоступностью (у левофлоксацина достигает 100% при пероральном приеме) и объясняет интерес к их использованию при начальной терапии внебольничных пневмоний. Левофлоксацин — препарат, с успехом применяемый во всем мире, и его эффективность подтверждена более чем у 150 млн. пациентов. К преимуществу этих препаратов следует отнести и режим дозирования один раз в сутки. Фторхинолоны не назначают беременным, кормящим матерям и детям до 16 лет.

Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин перорально могут применяться для эмпирической терапии пневмоний легкого и средней тяжести течения. В качестве препарата первого ряда при пневмониях тяжелого течения может использоваться левофлоксацин внутривенно как средство монотерапии или в сочетании с антибиотиками других групп. Левофлоксацин — единственный фторхинолон нового поколения, представленный в России и в форме для внутривенного введения, и в таблетированной форме. Рационально также использование фторхинолонов нового поколения в режиме ступенчатой терапии.

Малая эффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерия туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из-за развития серьезных осложнений пневмонии — менингита, эмпиемы плевры или осложнений самой медикаментозной терапии (инфицирование венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Как уже отмечалось ранее, отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок. Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразно провести анализ клинической ситуации, ревизию точности диагноза, оценки возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. Вопрос о необходимости коррекции антибактериальной терапии обычно обсуждается через 48 часов от начала лечения (при тяжелом течении пневмонии — через 24-36 часов).

При назначении лечения необходимо также считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, кроме того, для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т. п.). В последние годы успешно применяется [2, 3, 4, 7] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через двое-трое суток), когда благодаря парентеральной антибактериальной терапии происходит улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков при условии хорошей всасываемости. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик один-два раза в сутки. Подобная терапия не применяется при плохой всасываемости, менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий.

При постановке диагноза пневмонии, как это было принято в нашей стране многие годы, указываются установленная (пневмококковая, микоплазменная и т. д.) или предположительная (вирусная, бактериальная) этиология, клинико-морфологическая характеристика (долевая, очаговая), локализация, особенности течения, осложнения, а иногда и патогенетические (аспирационная, застойная) особенности течения болезни.

По вопросам библиографии обращайтесь в редакцию